□四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任醫(yī)師、教授 余希杰

治骨質(zhì)疏松不可單純補(bǔ)鈣

□四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任醫(yī)師、教授 余希杰

很多人認(rèn)為人到老年，腰背痛，腿腳痛是因?yàn)椤叭扁}”而造成的，甚至認(rèn)為這種疼痛不用治療，挺一挺就能熬過去。鈣是構(gòu)成骨骼的主要成分，但骨質(zhì)疏松并不單純是因?yàn)槿扁}，而是由于多種因素導(dǎo)致骨質(zhì)流失速度超過骨質(zhì)形成速度所致。因此，單靠補(bǔ)鈣來(lái)治療骨質(zhì)疏松癥是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，補(bǔ)鈣必須與抗骨質(zhì)疏松藥物（包括抑制骨吸收的藥和促進(jìn)骨形成的藥）相結(jié)合，才能有效地治療骨質(zhì)疏松癥。

骨質(zhì)疏松癥是指骨骼脆弱、極易發(fā)生骨折的一類疾病，常常因?yàn)榈够蜉p微的碰撞甚至咳嗽而發(fā)生骨折，因而叫做“脆性骨折”，發(fā)生“脆性骨折”的患者出現(xiàn)再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)很高。

老年患者骨折后的疼痛、活動(dòng)受限可加重原來(lái)的心血管疾病、高血壓等，長(zhǎng)期臥床還可誘發(fā)肺炎、血栓、褥瘡、尿路結(jié)石等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量甚至危及生命。因此，積極治療骨質(zhì)疏松很有必要。

如何治療呢？3個(gè)環(huán)節(jié)是必不可少的。

選用抗骨質(zhì)疏松藥物

骨質(zhì)疏松一旦診斷確立，且排除其他導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的病因后，常常會(huì)啟動(dòng)三方面的治療方案：生活方式的干預(yù)（預(yù)防跌倒、適度的運(yùn)動(dòng)、富鈣飲食及改變不良生活方式等）、基礎(chǔ)治療（根據(jù)病情需要使用鈣劑和維生素D）及抗骨質(zhì)疏松藥物（抗骨吸收藥物或者促進(jìn)骨形成藥物,如阿侖膦酸鈉、降鈣素等），其中抗骨質(zhì)疏松藥物治療是核心。

抗骨質(zhì)疏松藥物治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，一般情況下口服抗骨吸收藥物可能需要進(jìn)行5年左右，靜脈用抗骨吸收藥物可能需要進(jìn)行3年左右，但不同病情要求不一樣，有些患者需要更長(zhǎng)時(shí)間的藥物治療，如果不按醫(yī)生的囑咐堅(jiān)持治療就不能達(dá)到治療的目的。

抗骨質(zhì)疏松藥物對(duì)大部分患者是安全和有效的，因?yàn)閭€(gè)體的差異，小部分患者可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要包括：

（1）初期口服抗骨吸收藥物如阿侖膦酸鈉后出現(xiàn)胃腸道不適及肌肉骨骼酸痛等，患者服藥以前需要補(bǔ)足鈣和維生素D3，同時(shí)嚴(yán)格按照說(shuō)明書的指示服藥。這些癥狀通常較輕，1～2月多數(shù)會(huì)改善；如果反應(yīng)嚴(yán)重，及時(shí)停藥看醫(yī)生。

（2）靜脈用抗骨吸收藥物如唑來(lái)膦酸注射液，初次使用可能會(huì)出現(xiàn)流感樣癥狀，一般2～3天會(huì)改善；如果反應(yīng)嚴(yán)重，及時(shí)看醫(yī)生。

（3）肌肉注射降鈣素類藥物可能會(huì)出現(xiàn)臉紅、潮熱、嘔心等，癥狀通常較輕；如果反應(yīng)嚴(yán)重，及時(shí)停藥看醫(yī)生。

但是，使用抗骨質(zhì)疏松藥物出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)停止服用：

（1）出現(xiàn)較重的不良反應(yīng)；

（2）準(zhǔn)備進(jìn)行牙床骨手術(shù)如種植牙、拔牙等，手術(shù)前后抗骨吸收藥物各停用3個(gè)月；

（3）身體情況或者其他疾病發(fā)生顯著變化，及時(shí)咨詢醫(yī)生是否停藥；

（4）其他特殊情況咨詢醫(yī)生后確定。

科學(xué)補(bǔ)鈣

充足鈣質(zhì)是獲得骨量峰值和維持骨骼健康的前提，攝入充足的鈣和維生素D對(duì)于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥十分重要。不過，補(bǔ)鈣也是門學(xué)問，需要科學(xué)補(bǔ)鈣。

補(bǔ)鈣有適應(yīng)癥

很多人認(rèn)為治療骨質(zhì)疏松就等同于補(bǔ)鈣，這種看法是偏面的，長(zhǎng)期采取單一補(bǔ)鈣會(huì)耽誤治療。補(bǔ)鈣必須要結(jié)合抗骨質(zhì)疏松的藥物，如促進(jìn)骨吸收的二膦酸類藥物或者增加骨形成的甲狀旁腺激素類藥物，才能發(fā)揮治療骨質(zhì)疏松的作用。

不是所有的骨質(zhì)疏松都可以隨意補(bǔ)鈣。骨質(zhì)疏松分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松是因?yàn)槠渌膊?dǎo)致骨流失，必須要找出原發(fā)病對(duì)因治療才有效；有些繼發(fā)性骨質(zhì)疏松可能伴有高鈣血癥，如甲狀旁腺腫瘤導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松，如果盲目補(bǔ)鈣不僅無(wú)效，反而會(huì)加重高鈣血癥，危及生命。所以在補(bǔ)鈣前需要找專業(yè)醫(yī)生評(píng)估，補(bǔ)鈣過程中需要定期隨訪和監(jiān)測(cè)。

膳食補(bǔ)鈣——最安全的方式

膳食的鈣要經(jīng)過身體的轉(zhuǎn)換和平衡，是最為安全和應(yīng)該推薦的方式。飲食中的鈣質(zhì)主要來(lái)自牛奶、酸奶等奶制品，其次是豆腐及豆類制品、硬殼果類、魚類?；ú祟愂卟耍缁ú?、芥蘭、白菜、西蘭花等含鈣質(zhì)較一般蔬菜高，也是鈣的較好來(lái)源。提倡通過均衡多樣的膳食避免鈣缺乏。

適當(dāng)食用高維生素D的食物，如深海魚、肝臟和蛋黃；戶外陽(yáng)光下運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)維生素D合成，有助于鈣質(zhì)吸收。骨頭湯里主要含有大量的脂肪和蛋白質(zhì)，鈣質(zhì)含量微乎其微，更缺少可以促進(jìn)鈣質(zhì)吸收的維生素D，實(shí)際上并不能補(bǔ)鈣。

只有當(dāng)飲食攝入不能滿足推薦劑量時(shí)，才使用鈣補(bǔ)充劑，過量補(bǔ)鈣有可能導(dǎo)致高鈣血癥，增加腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)，所以補(bǔ)鈣過程中需要定期隨訪和監(jiān)測(cè)。

鈣補(bǔ)充劑——選用有技巧

鈣補(bǔ)充劑有很多，主要有以下幾種：

（1）無(wú)機(jī)鈣包括碳酸鈣、氧化鈣、磷酸氫鈣、氯化鈣、氫氧化鈣等，以碳酸鈣為代表，因?yàn)楹}量較高，適用于大部分人，但因?yàn)槿芙舛鹊?，有一定的胃腸道刺激，消耗一定胃酸，可以導(dǎo)致胃脹、噯氣，誘發(fā)或加重便秘，故便秘和胃酸少的患者可選擇碳酸鈣以外的鈣劑；

（2）有機(jī)鈣包括葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、檸檬酸鈣、枸櫞酸鈣等，以檸檬酸鈣和枸櫞酸鈣為代表，優(yōu)點(diǎn)是胃腸道刺激少但含鈣量較低；

（3）檸檬酸鈣可增加腸道鋁的吸收和腦組織鋁的蓄積，服鋁劑者禁用；

（4）葡萄糖酸鈣分解會(huì)產(chǎn)生葡萄糖，升高血糖，不適用糖尿病患者；

（5）枸櫞酸鈣對(duì)鈣有較強(qiáng)的絡(luò)合作用，在增加枸櫞酸濃度時(shí)，可結(jié)合置換草酸鈣、游離鈣離子和磷酸鈣鹽等，從而形成易溶于水的絡(luò)合物，抑制草酸鈣超飽和狀態(tài)析出結(jié)晶而形成結(jié)石。

那么怎么服用鈣補(bǔ)充劑吸收最好？

（1）常用的碳酸鈣在酸性環(huán)境下吸收更好，碳酸鈣與食物一起服用時(shí)，由于食物的刺激使胃酸分泌增多，可使鈣的吸收效率提高。有機(jī)鈣無(wú)需胃酸活化，不必與食物同服；

（2）服用鈣劑，一次大劑量頓服，不如分次服用的吸收率好，推薦早晚各服用1次；

（3）含草酸多的蔬菜（菠菜、莧菜）減少鈣的吸收，盡量避免與鈣劑同用。

定期隨訪復(fù)查

任何藥物在治療疾病的同時(shí)可能都存在副作用，復(fù)查隨訪可以讓醫(yī)生及時(shí)調(diào)整方案，讓藥物發(fā)揮最大治療效果的同時(shí)避免藥物的副作用。骨質(zhì)疏松的治療同樣如此。

（1）使用抗骨質(zhì)疏松藥物第一個(gè)月后應(yīng)該復(fù)查，主要看藥物有無(wú)副作用，是否該換藥；

（2）如果藥物可以耐受，從服藥的第一天計(jì)算，每3個(gè)月應(yīng)該復(fù)查血鈣磷及骨代謝指標(biāo)BALP和CTX，一方面從血液指標(biāo)判斷藥物的治療效果，另一方面定期檢測(cè)血鈣磷避免補(bǔ)鈣過度；

（3）每6個(gè)月左右復(fù)查維生素D3和甲狀旁腺激素，判斷維生素D3水平是否達(dá)標(biāo)以保證骨質(zhì)疏松藥物發(fā)揮最大治療效果；

（4）從服藥的第一天計(jì)算，每一年應(yīng)該綜合評(píng)估1次，包括骨密度及血液指標(biāo)，評(píng)估藥物的治療效果及可能存在的副作用，根據(jù)情況決定繼續(xù)前方案還是更新方案。

本期專家

余希杰 主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師, 四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病研究室主任，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松專委會(huì)副主任委員，國(guó)際華人骨研學(xué)會(huì)委員。從事代謝性骨病及腫瘤相關(guān)骨病的研究和臨床工作20余年，成果豐碩。擅長(zhǎng)防治骨質(zhì)疏松骨痛、骨關(guān)節(jié)炎、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、腫瘤相關(guān)骨病、甲狀腺和甲狀旁腺疾病、骨關(guān)節(jié)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疑難病及罕見病。