□復旦大學附屬華東醫(yī)院主任醫(yī)師 金永壽

CTO：不易察覺的冠心病

□復旦大學附屬華東醫(yī)院主任醫(yī)師 金永壽

近年來，隨著檢查手段的現(xiàn)代化，有一些原來不易明確的“冠狀動脈慢性完全閉塞”（CTO）得以診斷。這一類患者，他們冠狀動脈某一支血管閉塞了幾個月甚至幾年，自己卻渾然不知，這個病變占到冠心病人群的20%左右。在病變的緩慢發(fā)展過程中，人體有充分機會和時間自身代償建立側(cè)支循環(huán)，即向不狹窄或狹窄輕的血管“伸出援手”，發(fā)出小的血管分支去幫扶狹窄重的血管，向心肌供血。

“無癥狀”的冠心病

這種慢性完全閉塞病變的患者，絕大多數(shù)毫無癥狀，做運動心電圖負荷試驗常常也沒有心肌缺血或缺血不明顯，缺血范圍很小，是一種臨床穩(wěn)定狀態(tài)?；颊呖梢栽诠跔顒用}CT檢查或冠狀動脈造影時檢出某一支血管完全閉塞。

引發(fā)該病的危險因素包括：

*自己吸煙和/或家庭、工作場所存在二手煙；

*有冠心病或心臟病發(fā)作史；

*有心臟病家族史；

*血高膽固醇史；

*女性絕經(jīng)后；

*女性抽煙和/或服用避孕藥；

*肥胖；

*糖尿??；

*高血壓；

*久坐或不活動的生活方式。

CTO患者應(yīng)該具有下列特點：病變部分冠狀動脈的狹窄程度大于99%；時間大于3個月；另外有醫(yī)生認為常有引起臨床意義的血流減少（TIMI 0-1）。

介入治療有爭議

冠心病治療主要有藥物治療、支架治療和手術(shù)搭橋3種方法。由于介入治療（支架治療）技術(shù)的發(fā)展，通過支架撐開閉塞的冠狀動脈，能夠迅速使瀕臨壞死的心肌得到充分而有效的血液供應(yīng)，使心肌梗死急性期的死亡率由原來的30%降至5%以下。

1.介入治療

曾報道CTO病變介入治療臨床效果的研究資料表明，開通CTO病變可以明顯改善患者癥狀及預(yù)后。

（1）緩解心絞痛： 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與無癥狀的CTO患者相比，有癥狀的 CTO患者開通血管后，患者心絞痛癥狀大大改善。

（2）改善左心室功能，防止心室重構(gòu)：接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療成功組的左室射血分數(shù)有顯著改善。CTO病變開通后6個月仍暢通者，未見左室舒張末壓改變，未見室壁瘤形成及左室擴大。

（3）提高長期生存率和減少主要不良心臟事件發(fā)生率。

（4）避免或減少冠狀動脈旁路移植手術(shù)的需要。

但是2017年3月美國心臟病學會學術(shù)年會上發(fā)表了一個前瞻性隨機對照臨床研究。該研究共收納834例CTO患者，他們被隨機分成兩組，398例患者僅接受理想的藥物治療，不做支架；417例患者在理想藥物治療的基礎(chǔ)上，做支架手術(shù)。對患者平均隨訪5年。研究結(jié)果：隨訪3年時，總死亡率、心肌梗死、卒中和再次支架或搭橋等方面，在藥物加支架組的患者中為20.6%，而在單純用藥物不做支架的患者中為19.6%，即支架無任何獲益；隨訪至5年時，在總死亡率、心肌梗死、卒中、再次支架或搭橋等方面，藥物加支架組為26.3%，單用藥物不做支架的患者為25.1%。據(jù)此表明：藥物加支架治療并不優(yōu)于單純藥物治療。這項研究，使美國大大減少了這類患者支架的使用。也因為這項研究，在穩(wěn)定性冠心病患者身上放支架的必要性成為一個疑問。

2.藥物治療

抗血小板的藥物：如阿司匹林及一些新型的抗血小板藥物。

改善或者緩解動脈粥樣硬化的藥物：主要是他汀類藥物。

改善冠心病預(yù)后的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-受體阻滯劑等。

3.冠狀動脈旁路移植手術(shù)

即冠狀動脈架橋，優(yōu)點是：再血管化（編者注：再血管化是指冠狀動脈血運重建、缺血心肌再供血）充分，緩解心肌缺血徹底，術(shù)后效果好，但風險稍大。

對于冠心病而言，最好的治療手段莫過于預(yù)防。尤其對于那些有高危因素的患者，早期的預(yù)防對于減少冠心病發(fā)病率是非常有利的。這些預(yù)防措施除了合理飲食、適量運動、戒煙限酒等外，還需要定期體檢，適時接受心血管醫(yī)師提供的藥物預(yù)防方案等。