陳 忠，游 炯

(重慶市萬(wàn)盛區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 400800)

·短篇及病例報(bào)道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.048

原位輸尿管吻合治療輸尿管全段撕脫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳 忠，游 炯

(重慶市萬(wàn)盛區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 400800)

輸尿管鏡下碎石取石術(shù)目前是輸尿管結(jié)石保守治療失敗后常用的治療手段，它具有治療時(shí)間短、療效好、碎石取石徹底等優(yōu)點(diǎn)。在一些特殊病例，比如肥胖、凝血功能異常或者孕婦，輸尿管鏡下碎石取石術(shù)也是一個(gè)比較好的選擇[1-2]。近年來(lái)，輸尿管軟鏡的使用逐漸增多，但硬性輸尿管鏡由于它的耐用性、可視性和便于操作，仍然是輸尿管結(jié)石治療的主要方法。近10余年來(lái)，隨著輸尿管鏡下碎石技術(shù)的逐漸開展，相關(guān)并發(fā)癥逐漸減少，但最嚴(yán)重的并發(fā)癥輸尿管全段撕脫仍時(shí)有發(fā)生，往往導(dǎo)致復(fù)雜的手術(shù)治療，甚至導(dǎo)致腎臟的丟失，需要引起高度重視?，F(xiàn)報(bào)道本院診治的1例輸尿管全段撕脫病例的資料，并就輸尿管全段撕脫的處理進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，41歲，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石直徑1 cm，持續(xù)硬膜外麻醉下行輸尿管鏡下碎石取石術(shù)。輸尿管鏡沿著斑馬導(dǎo)絲上行，整個(gè)過(guò)程中輸尿管腔保持在視野中。在結(jié)石下方2 cm處感覺(jué)進(jìn)鏡有阻力，稍加用力后觸及結(jié)石，將輸尿管結(jié)石用套石籃固定，隨即以鈥激光粉碎結(jié)石至2～3 mm的碎片后退出輸尿管鏡，退鏡過(guò)程中一度出現(xiàn)“持鏡感”，通過(guò)旋轉(zhuǎn)、牽拉后突然感覺(jué)“持鏡感”消失，輸尿管鏡輕松地退出體外。此時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管全段包裹在輸尿管鏡上。筆者立即從輸尿管鏡上取下被撕脫的全段輸尿管，檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管黏膜和肌層保持完好，遂改變體位為左側(cè)臥位，取腰部切口，術(shù)中見輸尿管上端在近腎盂輸尿管連接處斷裂，輸尿管下端在輸尿管膀胱連接處斷裂。將撕脫的輸尿管原位與腎盂及膀胱頂部吻合，內(nèi)置雙J管。廣泛游離腎臟以減輕吻合口張力。打開后腹膜，將帶蒂大網(wǎng)膜引入后腹腔，包裹輸尿管并妥善固定。患者術(shù)后第7天出院。術(shù)后3個(gè)月拔出雙J管，未訴患側(cè)腰部疼痛。術(shù)后6個(gè)月隨訪，B超顯示患側(cè)腎臟形態(tài)、血供正常。

2 討 論

輸尿管全段撕脫是醫(yī)源性損傷。在開展輸尿管鏡手術(shù)前，輸尿管損傷罕見，輸尿管撕脫傷僅僅見于交通事故中的加速性或減速性損傷中。輸尿管鏡手術(shù)的并發(fā)癥包括黏膜損傷、輸尿管穿孔等，而最嚴(yán)重的卻是輸尿管全段撕脫，即輸尿管從輸尿管腎盂交界處和輸尿管膀胱連接處同時(shí)斷裂，撕脫的輸尿管隨輸尿管鏡身一起移出體外。如果此時(shí)處理不當(dāng)將導(dǎo)致傷側(cè)腎臟的丟失。1967年Hart首次報(bào)道了使用套石籃治療輸尿管上段結(jié)石引起的輸尿管全段撕脫。以后相繼有關(guān)于輸尿管鏡治療結(jié)石過(guò)程中發(fā)生輸尿管撕脫的報(bào)道，其發(fā)生率為0～2%[3]。

在胚胎發(fā)育的4～6周，中腎管外翻到膀胱后壁，形成輸尿管芽，并開口于膀胱壁。輸尿管壁和膀胱壁的這種分開發(fā)育的方式導(dǎo)致輸尿管肌肉與膀胱肌肉呈一種嵌入狀連接，導(dǎo)致其對(duì)抗張力的能力不足。同時(shí)輸尿管上寬下窄，輸尿管最狹窄處位于輸尿管膀胱連接處。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管靠近腎盂處時(shí)，輸尿管鏡的最大直徑部分被最狹窄的輸尿管膀胱連接處所阻擋，如果粗暴用力將首先導(dǎo)致輸尿管膀胱連接處撕脫。多數(shù)情況下，撕脫的輸尿管仍然緊緊包裹在鏡身上，如果手術(shù)醫(yī)生沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，盲目退出輸尿管鏡時(shí)，薄弱的輸尿管腎盂連接處將發(fā)生撕脫。

輸尿管全段撕脫一旦發(fā)生，處理就相當(dāng)棘手，稍有不當(dāng)就會(huì)導(dǎo)致患者失去腎臟。處理的基本原則是盡量恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，盡可能保留腎臟。在選擇治療方法前需要綜合考慮以下因素：患者的年齡、患側(cè)腎臟功能、對(duì)側(cè)腎臟功能、輸尿管腎盂撕脫部位是否在腎竇內(nèi)及患者的意愿等。目前處理輸尿管全段撕脫的主要手術(shù)治療手段包括：自體腎移植、回腸代輸尿管。前者手術(shù)效果確切，但是對(duì)醫(yī)院設(shè)備和手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，往往難于在基層醫(yī)院開展。而后者對(duì)患者的損傷較大，手術(shù)后容易反復(fù)出現(xiàn)患側(cè)腎臟的感染。在本文報(bào)道的病例中，筆者將黏膜和肌層完整的撕脫輸尿管原位吻合于腎盂和膀胱，同時(shí)以血管豐富的帶蒂大網(wǎng)膜包裹全程輸尿管，術(shù)后1年隨訪，B超顯示腎臟血供與形態(tài)正常，沒(méi)有出現(xiàn)腎臟萎縮和積水。Unsal等[4]利用相同手術(shù)方法處理1例輸尿管全段撕脫患者，術(shù)后輸尿管連續(xù)性恢復(fù)，腎臟功能沒(méi)有進(jìn)一步惡化，并利用經(jīng)皮腎鏡完成了殘留結(jié)石的處理。國(guó)內(nèi)Gao等[5]報(bào)道利用輸尿管原位吻合治療1例輸尿管全段撕脫。術(shù)后6個(gè)月排泄性尿路造影，腎盂輸尿管中上段顯影，再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)下段輸尿管閉鎖，遂行輸尿管膀胱再植術(shù)，長(zhǎng)期隨訪未出現(xiàn)腎臟積水。因此筆者認(rèn)為選擇合適病例進(jìn)行輸尿管原位吻合仍不失為輸尿管全段撕脫的一種治療選擇。

如何在輸尿管鏡操作中減少或者避免輸尿管全段撕脫的發(fā)生，筆者認(rèn)為需要注意以下幾方面：(1)對(duì)狹窄的輸尿管口進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，這將有效減少輸尿管的撕脫；(2)輸尿管鏡身涂抹潤(rùn)滑劑要充分；(3)當(dāng)上鏡困難時(shí)，可以留置雙J管，待輸尿管擴(kuò)張后再行手術(shù)。

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1671-8348(2017)25-3600-01

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陳忠(1962-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科方面的工作。