□同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病專(zhuān)科副主任醫(yī)師 袁 鋒

10大膝關(guān)節(jié)疼痛原因與治療

□同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病專(zhuān)科副主任醫(yī)師 袁 鋒

膝關(guān)節(jié)是人體較大而復(fù)雜的屈曲關(guān)節(jié)。它所受到的應(yīng)力大，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定而又靈活。膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)有發(fā)生，而這種疼痛往往被忽視或者被人們武斷地認(rèn)為是關(guān)節(jié)炎等病癥。其實(shí)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的原因有很多。下面將幾種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛原因及其治療方法進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

1.髕下脂肪墊增生

脂肪墊充填于膝關(guān)節(jié)前部的間隙，有加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定和減少摩擦的作用。脂肪墊增生嵌頓的發(fā)病原因可能是由于外傷或者是長(zhǎng)期摩擦引起脂肪墊充血、肥厚并發(fā)生炎癥，與髕韌帶發(fā)生粘連，從而使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。這種損傷多發(fā)生于經(jīng)常步行、登山或者蹲起運(yùn)動(dòng)較頻繁的30歲以上人群。患者會(huì)覺(jué)得膝關(guān)節(jié)疼痛，完全伸直時(shí)疼痛加重，但關(guān)節(jié)活動(dòng)并不受到限制。勞累后癥狀明顯。

治療：可首先考慮保守治療，口服非甾體藥物。如果疼痛對(duì)患者生活影響較大，發(fā)病3個(gè)月未有明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重，則可考慮行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，可明顯緩解癥狀。值得一提的是，如果患者膝關(guān)節(jié)無(wú)法伸直，則建議盡快行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；否則時(shí)間一長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)會(huì)攣縮，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2.半月板損傷

半月板損傷是運(yùn)動(dòng)員的一種常見(jiàn)損傷，在下肢負(fù)重、足部固定、膝關(guān)節(jié)微屈時(shí)，如果突然過(guò)度內(nèi)旋伸膝或外旋伸膝（例如踢足球時(shí)候轉(zhuǎn)身射門(mén)的動(dòng)作），就有可能引起半月板撕裂。半月板損傷會(huì)有明顯的膝部撕裂感，隨即關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，走路跛行。當(dāng)然也有些半月板損傷僅表現(xiàn)輕微疼痛不適，負(fù)重走路時(shí)會(huì)有所加重，關(guān)節(jié)表現(xiàn)出腫脹和滑落感，部分患者在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)還會(huì)有彈響。

治療：需根據(jù)損傷程度決定保守治療還是手術(shù)治療。一般半月板損傷很難自愈，很多患者需要行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。一般建議的手術(shù)適應(yīng)證：1.MRI即磁共振成像達(dá)到3度損傷；2.MRI達(dá)到1～2度損傷，保守治療3個(gè)月仍未好轉(zhuǎn)；3.膝關(guān)節(jié)有嵌頓；4.癥狀嚴(yán)重，影響日常生活。

3.膝關(guān)節(jié)滑膜炎

膝關(guān)節(jié)滑膜炎包括痛風(fēng)性滑膜炎、創(chuàng)傷性滑膜炎、絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等，膝關(guān)節(jié)滑膜是組成膝關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)之一。

滑膜細(xì)胞分泌滑液，可以保持關(guān)節(jié)軟骨面的滑潤(rùn)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。由于外傷或過(guò)度勞損等因素?fù)p傷滑膜，會(huì)產(chǎn)生大量積液，使關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，如不及時(shí)消除，則很容易引起關(guān)節(jié)粘連，影響正常活動(dòng)?；颊邥?huì)感覺(jué)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛，滑膜有摩擦發(fā)澀的聲響。疼痛最明顯的特點(diǎn)是當(dāng)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)極度伸直時(shí)，特別是有一定阻力地做伸膝運(yùn)動(dòng)時(shí)，髕骨下部疼痛會(huì)加劇，被動(dòng)極度屈曲時(shí)疼痛也明顯加重。

治療：首先考慮保守治療。如3個(gè)月以上無(wú)好轉(zhuǎn)，或者經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，則可考慮關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

4.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于中老年，女性居多。超重負(fù)荷是致病的主要原因。膝關(guān)節(jié)會(huì)腫脹而疼痛，有時(shí)活動(dòng)關(guān)節(jié)會(huì)有摩擦音，膝部可能出現(xiàn)內(nèi)翻畸形并伴有內(nèi)側(cè)疼痛。

治療：根據(jù)關(guān)節(jié)退變情況選擇是否行關(guān)節(jié)置換的治療。目前，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)置換是國(guó)際上較成熟的治療方式。一般的骨關(guān)節(jié)炎，若伴隨半月板損傷、游離體等情況，也適合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

5.膝關(guān)節(jié)韌帶損傷

膝關(guān)節(jié)微屈時(shí)的穩(wěn)定性相對(duì)較差，如果此時(shí)突然受到外力導(dǎo)致外翻或內(nèi)翻，則有可能引起內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶損傷。臨床上內(nèi)側(cè)副韌帶損傷占絕大多數(shù)，其他常見(jiàn)的還有前交叉韌帶或者后交叉韌帶損傷。

治療：影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，需行關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)。

熱敷與冷敷的應(yīng)用

（1）對(duì)于關(guān)節(jié)或韌帶的急性扭傷，一般建議立即冷敷。如果沒(méi)有冰袋，可直接脫鞋后放自來(lái)水沖15分鐘以上。急性扭傷切忌熱敷，因?yàn)闊岱髸?huì)導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)一步出血，從而腫脹加重；一般熱性、活血的膏藥也不建議馬上貼，也是容易引起腫脹的。急性扭傷后24小時(shí)，機(jī)體進(jìn)入穩(wěn)定期，出血停止，此時(shí)，可以考慮進(jìn)行熱敷。但對(duì)于扭傷嚴(yán)重、甚至骨折的情況，24小時(shí)后機(jī)體仍然腫脹明顯，此時(shí)還是不建議熱敷，可繼續(xù)冷敷。

（2）對(duì)于關(guān)節(jié)炎或者局部疼痛或者肌腱炎，臨急性腫脹期建議冷敷，超過(guò)24小時(shí)，機(jī)體消腫后，可進(jìn)行熱敷。跟腱炎和足部筋膜炎這兩種疾病，基本都是慢性，無(wú)明顯紅腫情況，都可以進(jìn)行熱敷。

（3）肢體手術(shù)后，尤其是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，由于肢體的康復(fù)訓(xùn)練非常重要，康復(fù)鍛煉后，容易引起局部的腫脹，此時(shí)，應(yīng)該冷敷。往往關(guān)節(jié)鏡術(shù)后2周內(nèi)，康復(fù)鍛煉后，都會(huì)不同程度腫脹，這種情況都要進(jìn)行冷敷。同樣，待腫脹消掉后，可以熱敷。

6.高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或者運(yùn)動(dòng)不當(dāng)

有些老年人喜歡登山，但如果沒(méi)做好準(zhǔn)備活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)量太大，也可造成關(guān)節(jié)疼痛。特別是身患關(guān)節(jié)滑膜炎或骨性關(guān)節(jié)炎的人，更容易引起關(guān)節(jié)疾病發(fā)作或加重。在登山運(yùn)動(dòng)中，下山時(shí)，全身的重量完全加在一側(cè)膝關(guān)節(jié)上，膝關(guān)節(jié)承受的壓力是正常站立時(shí)的數(shù)倍。人們上下樓梯時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)同樣的情況。

建議：對(duì)于中老年人，登山或者上下樓梯、下蹲等動(dòng)作，都要少做。值得一提的是，太極拳的一個(gè)半蹲旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作，盡量不要做。

7.不良走路習(xí)慣

例如經(jīng)常穿著不合腳的鞋或穿著拖鞋、高跟鞋長(zhǎng)距離行走，會(huì)使膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于非正常的受力狀態(tài)，造成膝關(guān)節(jié)慢性損傷，引起疼痛。

建議：穿適合自己的鞋。

8.滑膜皺襞綜合征

滑膜皺襞綜合征是一種髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞增生，卡在髕股關(guān)節(jié)內(nèi)從而導(dǎo)致上下樓梯、下蹲等疼痛的情況。一般X片顯示，關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常。但做磁共振，可顯示髕股關(guān)節(jié)內(nèi)積液。

治療：可行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，將增生的滑膜皺襞清除即可恢復(fù)。

9.半月板及游離體等引起的關(guān)節(jié)嵌頓

患者有感覺(jué)突然無(wú)法伸直或者屈曲膝關(guān)節(jié)的情況，疼痛劇烈，無(wú)法下地負(fù)重。

治療：對(duì)于年輕的患者，均建議行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，解除嵌頓。對(duì)于年齡較大，身體一般情況較差的患者，可試行手法復(fù)位。

10.髕骨脫位

多發(fā)生于女性，一般有X型腿，即膝關(guān)節(jié)外翻。患者往往Q角變大，從而導(dǎo)致下蹲或者上下樓梯時(shí)明顯疼痛，發(fā)作時(shí)一般突發(fā)內(nèi)側(cè)撕裂疼痛，然后膝關(guān)節(jié)明顯腫脹?；颊邥?huì)感覺(jué)到髕骨的明顯脫位，來(lái)醫(yī)院時(shí)，往往已經(jīng)自行復(fù)位，從而拍X片會(huì)顯示正常。醫(yī)生通過(guò)體格檢查會(huì)明確診斷。磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的明顯撕裂，積液。

治療：需要行關(guān)節(jié)鏡下髕骨脫位三聯(lián)術(shù)。

值得提醒的是，還有很大部分的關(guān)節(jié)疼痛并不是由外傷引起的，寒冷（特別是持續(xù)受涼和巨大的溫度反差）才是造成關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。對(duì)于這種情況，加強(qiáng)膝部保暖即可。

綜上所述，大多數(shù)引起膝關(guān)節(jié)疼痛的損傷單靠日常保健是無(wú)法自愈的。如果有以上疼痛特點(diǎn)，還是要盡快請(qǐng)醫(yī)生明確診斷，以免貽誤治療的最佳時(shí)機(jī)。

本期專(zhuān)家

袁鋒 骨科副主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)置換、微創(chuàng)治療關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣汝P(guān)節(jié)手術(shù)。擅長(zhǎng)關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)；關(guān)節(jié)鏡下重建前、后交叉韌帶；交叉韌帶撕脫骨折、肩周炎、肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、Bankart損傷、Hill-Saches損傷、SLAP損傷、肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征、滑膜炎、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)疾病的關(guān)節(jié)鏡治療；擅長(zhǎng)股骨頭壞死、DDH、股骨頸骨折、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治。