□復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長 陳海泉

避免過度醫(yī)療，CT篩查必須在高危人群中進(jìn)行

□復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長 陳海泉

看病時，稀里糊涂做了一堆檢查；體檢時，被一句“要做手術(shù)”嚇得心驚肉跳……諸如此類的過度醫(yī)療行為，全球都普遍存在，而今卻有愈演愈烈之勢。

日本醫(yī)療記者室井一辰在《100種過度醫(yī)療大公開》一書中，歷數(shù)了美國醫(yī)師協(xié)會公布的百種“過度醫(yī)療行為”：做無意義胸片、輕度頭外傷做CT、發(fā)熱做影像檢查、用抗生素治感冒、濫用前列腺癌PSA（前列腺特異抗原）檢查、給未來壽命不足10年的人做癌癥篩查等；英國皇家醫(yī)學(xué)院也曾發(fā)布報告，揭示多種過度醫(yī)療項(xiàng)目，如給晚期癌癥患者化療、X線檢查背部疼痛、藥物流產(chǎn)、輸血治療缺鐵性貧血等；另有數(shù)據(jù)顯示，美國現(xiàn)行臨床實(shí)踐中，30%的檢查和治療是重復(fù)、不必要的。

我是做胸部腫瘤微創(chuàng)這一塊研究和臨床工作的，結(jié)合我的專業(yè)，我談?wù)劮伟┰\療中最顯著的過度醫(yī)療行為——CT篩查。

首先，CT對于肺癌的早期篩查是非常關(guān)鍵的，這一點(diǎn)絕對不容忽視。美國最新研究也認(rèn)為，低劑量CT篩查是發(fā)現(xiàn)早期肺癌最有效的手段。比如說，以往，很大一部分肺癌患者診治初期便已是中晚期，喪失了最佳的治療時機(jī)，治療效果也往往不盡人意。如今，如果早期肺癌，經(jīng)過手術(shù)根治，完全有獲得治愈的機(jī)會。由于正側(cè)位胸片所拍圖像疊加在同一層面，較小的病灶難以被準(zhǔn)確捕捉，因此現(xiàn)在醫(yī)生更推薦低劑量螺旋CT作為早期肺癌的篩查檢查手段。有關(guān)肺癌篩查的最新研究成果報告顯示：篩查可使肺癌死亡率降低約20.3%。臨床中，被診斷為0至I期的早期肺癌患者只需要通過胸腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)方式，便能成功的徹底切除病灶，術(shù)后恢復(fù)情況良好，幾乎所有患者都能長期生存。相比那些中晚期患者，早期患者所獲的治療收益比是最大的。

但我這里要特別強(qiáng)調(diào)的是，CT篩查必須在高危人群中進(jìn)行，上至老人下至小孩都進(jìn)行CT篩查絕不可行。因?yàn)樵俚蛣┝考夹g(shù)篩查手段都有害。而且，就目前的研究數(shù)據(jù)顯示，大部分肺癌患者都發(fā)現(xiàn)于高危人群里，比如有吸煙史、患癌家族史等人群，這些人，當(dāng)然應(yīng)該每年進(jìn)行1次CT檢查。另外，若一個人每天吸入二手煙的時間超15分鐘，其患肺癌的幾率就與抽煙者一樣，建議吸二手煙超過20年的人也要做篩查。

肺部腫瘤中還有一個容易過度醫(yī)療的問題，就是“肺部結(jié)節(jié)到底要不要動刀”。

“醫(yī)生，我肺部有小結(jié)節(jié)，麻煩您幫我手術(shù)切除吧，以免留有后患?！边@是我在門診中經(jīng)常聽到患者說的話。

隨著檢測水平的提高，越來越多微小的結(jié)節(jié)在體檢中被發(fā)現(xiàn)。也不知從何時起，小結(jié)節(jié)已經(jīng)成為肺部的一個不祥之物，更有人甚至認(rèn)為小結(jié)節(jié)就必定是肺癌的前兆，于是，結(jié)節(jié)成為了心結(jié)。對此，我的觀點(diǎn)是，對于小結(jié)節(jié)的態(tài)度是要重視，但不能一概而論，以免陷入“一刀切”的誤區(qū)。

目前，低劑量螺旋CT可以發(fā)現(xiàn)最小3～4毫米的小結(jié)節(jié)，此時從影像形態(tài)上來看，不能精確分辨出結(jié)節(jié)的良惡性，按照目前國際上認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)可以定期隨訪，不需要盲目手術(shù)切除。如果結(jié)節(jié)的直徑在5～10毫米，則需要請有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生結(jié)合結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、位置、高危因素做出充分評估，并給予進(jìn)一步的個體化處理。對于高度可疑的患者，可通過參加第二年篩查、隨訪復(fù)查、穿刺活檢、胸腔鏡或微創(chuàng)手術(shù)活檢等明確結(jié)節(jié)的良惡之辨。另外，對于小結(jié)節(jié)處在肺葉較靠近中央的位置，切不可采取一刀切的“肺葉切除術(shù)”。因?yàn)?，摘除那些身處肺葉中間的小結(jié)節(jié)，在手術(shù)中需要切除整個肺葉，若術(shù)中病理證實(shí)是良性的，這將對患者的肺功能產(chǎn)生不可逆的損傷。