李鵬宇，肖思建

·專(zhuān)家論壇·

胰腺損傷并發(fā)癥的治療進(jìn)展

李鵬宇，肖思建

胰腺損傷發(fā)生率較低，但是病死率很高。并發(fā)癥是其致死的主要原因，對(duì)于并發(fā)癥的正確處理是提高胰腺損傷搶救成功率的關(guān)鍵。胰腺損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥包括胰瘺、大出血、感染、腹腔間隙綜合征、胰腺假性囊腫。應(yīng)該根據(jù)胰腺損傷的程度，針對(duì)不同的并發(fā)癥采取不同的治療措施。治療應(yīng)遵循損害控制的原則，搶救生命是第一位。胰周充分引流，抑制胰液分泌，控制腹腔感染，綜合運(yùn)用介入和內(nèi)鏡等技術(shù)，酌情應(yīng)用腹腔開(kāi)放減壓術(shù)。

胰腺損傷； 損害控制外科； 并發(fā)癥

胰腺位于上腹部的腹膜后，位置較深，所以胰腺損傷的發(fā)生率比較低，占腹部創(chuàng)傷的5%～7%。但是胰腺又橫跨脊柱前方，活動(dòng)度差，一旦損傷往往比較嚴(yán)重。隨著汽車(chē)工業(yè)的發(fā)展，由交通事故導(dǎo)致的胰腺損傷發(fā)生率呈逐漸增加的趨勢(shì)。胰腺損傷常常合并其他損傷，所以胰腺損傷有時(shí)會(huì)被漏診。根據(jù)胰腺損傷的情況，有多種分級(jí)方法，目前最常用的是美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)1990年提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將胰腺損傷分為5個(gè)等級(jí)[1]。多層螺旋CT在胰腺損傷分級(jí)及評(píng)估胰管損傷方面有一定優(yōu)勢(shì)[2]。胰腺分泌的胰液含有胰淀粉酶、胰脂肪酶，一旦漏出至胰腺周?chē)?，激活后可?dǎo)致自體消化，腐蝕自體組織，導(dǎo)致嚴(yán)重的感染。胰腺周?chē)植贾芏啻笱?，一旦血管壁被胰液腐蝕，出現(xiàn)血管破裂，就會(huì)導(dǎo)致大出血。而腹腔進(jìn)行性發(fā)展的炎癥又會(huì)導(dǎo)致腹腔壓力升高，進(jìn)而發(fā)生腹腔間隙綜合征。導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，引發(fā)多器官功能衰竭，危及生命。所以胰腺損傷往往后果很?chē)?yán)重，患者處于危重狀態(tài)，基本生命體征不穩(wěn)定，病死率很高，約12%～30%[3]。對(duì)于這類(lèi)患者，應(yīng)遵循損害控制(damage control surgery，DCS)原則，搶救生命是第一位。并發(fā)癥是其致死的主要原因，對(duì)于并發(fā)癥的正確處理，是提高胰腺損傷搶救成功率的關(guān)鍵。為此，本文對(duì)胰腺損傷嚴(yán)重并發(fā)癥的治療新進(jìn)展進(jìn)行了總結(jié)。

1 胰瘺

胰瘺是胰腺損傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是胰腺損傷手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[4]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)不同的損傷分級(jí)采用不同的處理方法?；镜闹委熢瓌t是去除滲漏的胰液，減少胰液的漏出，以盡量減少胰液對(duì)腹腔胰腺周?chē)M織的腐蝕；同時(shí)控制感染，加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)。生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物對(duì)降低胰瘺發(fā)生率有一定作用，可考慮使用[5]。筆者一般采用循序漸進(jìn)的治療原則，首先采用非手術(shù)治療，其次是介入和內(nèi)鏡治療，最后再考慮手術(shù)治療。

對(duì)于胰腺Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷不伴有胰管斷裂，經(jīng)非手術(shù)治療大多可以治愈[6]。去除滲漏胰液的方法主要通過(guò)充分引流，外加局部沖洗，以促進(jìn)引流，降低局部胰液濃度。置入引流管的方法包括B超或CT引導(dǎo)下穿刺，經(jīng)皮腎鏡穿刺，必要時(shí)可以經(jīng)腹腔鏡或手術(shù)置管引流。為避免引流不暢，可以在胰腺周?chē)枚鄠€(gè)引流管。減少胰液漏出可以應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，抑制胰腺分泌胰液。如果效果不佳，還可以選擇內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)，或者注入胰管支架，這樣可以降低胰管內(nèi)壓力，支撐破裂的胰管，從而減少胰液漏出，促進(jìn)胰腺裂口的愈合[7]。胰管支架在胰腺損傷中的應(yīng)用，使很多原先需要手術(shù)的患者得到了有效的治療，避免了手術(shù)可能帶來(lái)的二次創(chuàng)傷。對(duì)于胰腺閉合性損傷，如果沒(méi)有感染跡象，在充分引流的情況下，可以先不用抗生素，如果一旦出現(xiàn)感染跡象，應(yīng)該立即應(yīng)用敏感抗生素。早期患者情況不穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)的維持應(yīng)該以胃腸外營(yíng)養(yǎng)為主，后期病情穩(wěn)定，可以酌情給予管飼營(yíng)養(yǎng)。

對(duì)于Ⅲ級(jí)以上胰腺損傷的患者，需要手術(shù)干預(yù)。胰腺損傷患者往往合并其他臟器損傷，患者病情危重，無(wú)法耐受過(guò)于復(fù)雜的手術(shù)，所以筆者一般遵循損害控制的原則，盡量保證手術(shù)快速、簡(jiǎn)單、有效?？梢郧谐润w尾，可以縫閉近端胰管，但一般盡量避免行胰十二指腸切除術(shù)。

2 腹腔內(nèi)大出血

胰腺周?chē)茇S富，血供來(lái)源廣泛，損傷后胰液外漏腐蝕周?chē)?，?huì)導(dǎo)致血管破裂，引起腹腔大出血，這常常是胰腺損傷的致死原因。對(duì)于這種大出血的治療措施分為針對(duì)病因的治療和針對(duì)出血的治療。對(duì)因治療即控制胰瘺，降低血管周?chē)纫簼舛?，具體方法已在前面陳述。對(duì)癥治療包括非手術(shù)治療、介入治療和手術(shù)治療。

首先是輸血、輸液，補(bǔ)充血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，全身和局部應(yīng)用止血藥物。如果止血效果不佳，可以行介入治療、數(shù)字減影血管造影(DSA)尋找確定出血部位，然后進(jìn)行栓堵止血。但是活動(dòng)性出血間歇期往往無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。由于胰腺周?chē)\(yùn)豐富，血管網(wǎng)發(fā)達(dá)，一個(gè)出血部位往往有多支血管供血，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致栓塞后出血減少，但仍有少量出血。

如果患者經(jīng)過(guò)以上處理，仍不能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，即需要手術(shù)剖腹探查，尋找出血點(diǎn)并止血。但是患者往往由于創(chuàng)傷及胰液腐蝕，腹腔內(nèi)炎癥嚴(yán)重，解剖不清，尋找出血部位困難，甚至分離過(guò)程中，導(dǎo)致新的出血點(diǎn)。而且這類(lèi)患者往往一般情況很差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至?xí)殡S凝血障礙、低體溫或嚴(yán)重代謝性酸中毒，所以對(duì)于此類(lèi)手術(shù)筆者一般遵循DCS[8]。

DCS概念是1993年Rotondo等[9]提出，他們發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血的患者往往合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、凝血功能異常、低體溫和酸中毒，并且易發(fā)生多器官功能不全綜合征。這提示機(jī)體已處于病危狀態(tài)，患者對(duì)急診徹底性手術(shù)無(wú)法耐受，手術(shù)造成的二次打擊甚至?xí)?dǎo)致死亡。但是不手術(shù)患者也會(huì)有生命危險(xiǎn)，為此，他們又提出了DCS 的三階段原則: 初始簡(jiǎn)化手術(shù)、復(fù)蘇、確定性手術(shù)。在此原則下，手術(shù)的目的是有效控制出血，徹底清除壞死胰腺組織，保存胰腺功能，簡(jiǎn)單修補(bǔ)胰腺損傷，充分引流并預(yù)置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管。在尋找出血點(diǎn)困難時(shí)可以暫時(shí)紗布填塞，先控制出血，盡快結(jié)束手術(shù)，待患者病情穩(wěn)定，再二期取出填塞的紗布。

3 嚴(yán)重感染

胰腺損傷胰液外漏，腐蝕周?chē)M織，導(dǎo)致周?chē)M織壞死，往往并發(fā)嚴(yán)重感染。如果不能有效控制胰瘺，這種感染也不易控制。筆者的治療經(jīng)驗(yàn)是，一方面要控制胰瘺，另一方面要充分局部沖洗引流，及時(shí)清除腹腔內(nèi)的壞死感染組織，同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)力抗生素控制感染。在清除壞死感染組織方面，腹腔鏡應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，具有創(chuàng)傷小、探查范圍廣等優(yōu)點(diǎn)。其適應(yīng)證是病情平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的鈍性傷患者。對(duì)于失血性休克、腹部穿透?jìng)⑿姆喂δ懿蝗案箖?nèi)高壓的患者則不適合[10]。胰腺損傷患者往往病情危重，對(duì)于腹腔鏡探查也應(yīng)該遵循簡(jiǎn)單、快速、有效的原則，如果探查發(fā)現(xiàn)腹腔鏡難以快速處理的情況，比如活動(dòng)性大出血、嚴(yán)重的腸脹氣、嚴(yán)重的毀損傷，則應(yīng)該立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。此外，利用經(jīng)皮腎鏡腹膜外穿刺置管引流也已被證明是行之有效的治療方法，這種方法具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)[11]。

4 腹腔間隙綜合征

胰腺損傷引起的腹腔感染、組織水腫，均可引起腹腔壓力升高，導(dǎo)致腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS) 。腹腔壓力高會(huì)引起膈肌上抬，進(jìn)而影響呼吸和循環(huán)，同時(shí)也影響腹腔內(nèi)臟器的血液供應(yīng)，引起腹腔臟器的功能障礙，比如腸黏膜屏障功能障礙致使腸內(nèi)毒素、細(xì)菌移位，腎功能不全，最終導(dǎo)致SIRS和多臟器功能不全綜合征(MODS)，這是胰腺損傷晚期的主要死因。

腹腔間隙綜合征是一種由于腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominal pressure,IAP)急性和快速升高造成的機(jī)體多器官功能紊亂的綜合征[12]，其發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率極高。IAP正常為0 或稍低。IAP≥10mmHg為腹內(nèi)高壓( IAH)[13]。對(duì)于胰腺損傷導(dǎo)致的ACS，筆者的處理方法首先是腹腔引流，減少腹腔內(nèi)容物，控制感染，還可以通過(guò)利尿等各種方法，減輕組織水腫，降低腹腔壓力。如果腹腔內(nèi)壓力繼續(xù)升高，超過(guò)20～25mmHg，并出現(xiàn)進(jìn)展性臟器功能衰竭，可能危及生命，就需要行腹腔開(kāi)放減壓術(shù)(decompressive laparotomy，DL)[14-15]。DL的目標(biāo)是降低腹腔壓力，增加腹腔容量和順應(yīng)性。為了維持腹腔減壓效果，腹壁切口無(wú)法直接縫合，需要在不增加腹腔內(nèi)壓力的前提下，暫時(shí)性關(guān)閉腹腔(temporary abdominal closure，TAC)。這是為了保護(hù)腹腔內(nèi)臟器，減少體液丟失，減輕或避免腹腔污染，恢復(fù)腸功能[16]。目前常用的方法是負(fù)壓輔助關(guān)腹技術(shù)(VAC)，其底層采用大幅的多孔聚丙烯薄膜覆蓋于腸管表面，將內(nèi)臟與壁層腹膜隔開(kāi)，中間層用無(wú)菌紗墊填于切口內(nèi)，在其兩側(cè)邊緣各放置一根負(fù)壓吸引管，表層用無(wú)菌貼膜將切口密封。負(fù)壓吸引管接持續(xù)負(fù)壓吸引，將切口內(nèi)滲液及時(shí)吸出，避免感染，并可將切口逐漸拉攏[17]。腸瘺是腹腔開(kāi)放減壓最常見(jiàn)的并發(fā)癥。巨大腹壁缺損、腹壁切口疝、腹腔感染也是腹腔開(kāi)放后常見(jiàn)并發(fā)癥[18]。

5 胰腺假性囊腫

胰腺損傷后胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)的形成多是由于胰液、滲出液、壞死組織、血液的積存，刺激周?chē)M織產(chǎn)生炎癥及纖維結(jié)締組織增殖反應(yīng)，形成一層纖維性的囊壁，其囊壁并無(wú)上皮細(xì)胞襯托，因此沒(méi)有真正的囊壁，不能與周?chē)M織分開(kāi)，亦不能單獨(dú)切除。隨著囊腫增大，可出現(xiàn)腹部疼痛、觸及包塊、進(jìn)食后惡心嘔吐、梗阻性黃疸，囊腫破裂可引起出血、腹膜炎、發(fā)熱等癥狀。對(duì)于PPC，筆者的治療包括非手術(shù)治療、經(jīng)皮置管引流(PCD)、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療。

非手術(shù)治療的指征包括：無(wú)明顯臨床癥狀、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、囊腫直徑<6cm、持續(xù)存在6周以?xún)?nèi)。主要措施是禁飲食、胃腸減壓、抑酸抑酶、抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療等。有研究發(fā)現(xiàn)[19]，60%的胰腺假性囊腫能在1年內(nèi)自行吸收，直徑>6cm的囊腫亦有40%能自行吸收，只要不出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，均可在超聲或CT隨訪下進(jìn)行保守觀察。

非手術(shù)治療無(wú)效的可以行PCD。PCD在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，可放置1根或多根引流管。經(jīng)皮置管引流無(wú)需等待囊壁完全成熟，在出現(xiàn)臨床并發(fā)癥、囊腫逐漸擴(kuò)大時(shí)可立即行穿刺引流。拔管時(shí)要有影像學(xué)資料證實(shí)囊腫與胰管或消化道沒(méi)有交通，否則有形成腹壁胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

內(nèi)鏡治療的目的在于建立囊腫與消化道之間的通道，以引流囊液，主要方式包括經(jīng)內(nèi)鏡直視下穿刺置管引流、經(jīng)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流及內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭胰管內(nèi)置管引流3種。囊壁厚度在0.3～1.0cm時(shí)較適合內(nèi)鏡下穿刺引流，術(shù)前需行胰管造影。內(nèi)鏡治療相對(duì)外科手術(shù)創(chuàng)傷小，可避免胰液外漏，長(zhǎng)期治愈率高[21]。

手術(shù)治療的主要目的是緩解PPC引起的臨床癥狀，清除假性囊腫的內(nèi)容物，確定病變性質(zhì)和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)治療的指征包括內(nèi)鏡和介入治療失敗或存在禁忌證[22]。外科手術(shù)的方式主要有內(nèi)引流術(shù)、外引流術(shù)，可經(jīng)腹腔鏡手術(shù)、新興的雙鏡聯(lián)合及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成。內(nèi)引流術(shù)包括囊腫胃吻合術(shù)、囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和囊腫十二指腸吻合術(shù)，其中最常用的是囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。傳統(tǒng)的外引流術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，囊腫復(fù)發(fā)率高，以單純外引流為目的的手術(shù)較為少見(jiàn)。腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有微創(chuàng)、成功率高、囊腫復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)[23]。李成軍和李金驍[24]用腹腔鏡+內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合治療PPC，提示雙鏡技術(shù)具有較高的安全性及顯著療效。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)更具精準(zhǔn)性及安全性，療效確切，但因設(shè)備及操作培訓(xùn)等原因，目前廣泛推行尚有難度。微創(chuàng)治療技術(shù)，無(wú)論是內(nèi)鏡或腹腔鏡治療都被認(rèn)為可能成為開(kāi)放手術(shù)的替代方案[25]。

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(本文編輯： 秦 楠)

Progressinthetreatmentofcomplicationsofpancreatictrauma

LIPeng-yu，XIAOSi-jian

(Emergency Surgery，Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250012，China)

The incidence of pancreatic trauma is relatively low,but the mortality rate is very high. The complications are the major cause of death,the correct treatment of complications is the key to improve the rescue success rate. The common complications of pancreatic trauma include pancreatic fistula,hemorrhage,infection,abdominal compartment syndrome and pancreatic pseudocyst. Different treatment measures should be taken for different complications based on different scales of pancreatic trauma. The treatment should follow the principle of damage control,which emphasizes saving lives as the first. The measures include peripancreatic drainage,inhibition of pancreatic secretion,control of abdominal infection,comprehensive use of interventional and endoscopic techniques and decompressive laparotomy.

pancreatic trauma; damage control surgery; complications

250012 濟(jì)南，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診外科

1009-4237(2017)09-0646-04

R 657.5

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.002

2017-06-27)