倪升榮 王勤美 王捷嫚 何濤

●臨床研究

RNFL和GCC在慢性閉角型青光眼神經(jīng)損傷評(píng)價(jià)中的意義

倪升榮 王勤美 王捷嫚 何濤

目的 探討視網(wǎng)膜視盤周圍神經(jīng)纖維層（retina nerve fiber layer，RNFL）厚度和黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（ganglion cell complex，GCC）厚度在評(píng)價(jià)慢性閉角型青光眼神經(jīng)損傷中的意義。方法 按視野缺損程度將慢性閉角型青光眼患者分成輕度、中度、重度視野缺損組。測量3組的RNFL平均厚度（AVGRNFL）、上方厚度（SUPRNFL）及下方厚度（INFRNFL）和GCC平均厚度（AVGGCC）、上方厚度（SUPGCC）及下方厚度（INFGCC）。計(jì)算各個(gè)參數(shù)的ROC曲線，AUC越大（越接近1）則診斷價(jià)值越大。多元線性回歸分析慢性閉角型青光眼視野缺失與RNFL及GCC的相關(guān)性。 結(jié)果 輕/中度視野缺損組與重度視野缺損組AVGRNFL、SUPRNFL、INFRNFL、AVGGCC、SUPGCC、INFGCC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．01）；輕度視野缺損組與中重度視野缺損組間RNFL和GCC厚度的AUC比較，以INFGCC的AUC最大（0．801），診斷靈敏度最大。慢性閉角型青光眼視野缺損值與SUPRNFL（B=-0．156，P＜0．05）和INFGCC（B=-0．450，P＜0．01）均呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論RNFL和GCC厚度是青光眼視神經(jīng)損傷結(jié)構(gòu)定量檢測的重要指標(biāo)，其中以INFGCC厚度參數(shù)靈敏度最高，與視野缺損呈高度負(fù)相關(guān)。需要開發(fā)更先進(jìn)的技術(shù)和相關(guān)軟件來獲取早期青光眼的視神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷。

慢性閉角型青光眼 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年9月溫州市中心醫(yī)院收治的原發(fā)性慢性閉角型青光眼患者50例94眼，其中男21例，女29例，年齡44～81（60.30±8.03）歲。根據(jù)患者視野缺損程度，按照Hodapp-Parrish-Anderson（H-P-A）分級(jí)方法，將94眼分成輕度視野缺損組35眼，中度視野缺損組20眼及重度視野缺損組39眼。慢性閉角型青光眼的診斷根據(jù)以下要點(diǎn)[1]：（1）周邊前房淺，中央前房深度略淺或接近正常，虹膜膨隆現(xiàn)象不明顯；（2）房角為中等狹窄，有程度不同的虹膜周邊前粘連；（3）如雙眼不是同時(shí)發(fā)病，盡管對(duì)側(cè)的“健眼”眼壓、眼底、視野均正常，但有房角狹窄，或可見到局限性周邊虹膜前粘連；（4）眼壓中等度升高；（5）眼底有典型的青光眼性視盤凹陷；（6）伴有不同程度的青光眼性視野缺損。慢性閉角型青光眼視野缺損程度按照Hodapp-Parrish-Anderson（H-P-A）分級(jí)方法，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度缺損：平均視野缺損值（MD）＜6db。（2）中度缺損：6db≤MD≤12db。（3）重度缺損：MD＞12db。

1.2 方法

1.2.1 眼壓、視野測量 采用Goldman眼壓計(jì)測量雙眼眼壓，測量3次，取平均值。所有患者采用自動(dòng)視野計(jì)（日本，SBP-3000型Topcon）測量雙眼視野，檢查時(shí)，受檢者上身端坐，頭位正直，檢查者通過監(jiān)視屏觀察和調(diào)整受檢者眼位在視野最中心，先檢查黃斑閾值，再檢查固視，最后檢查整個(gè)視野，受檢者看見光標(biāo)后立即按手中蜂鳴器，24-2程序在中心24度視野范圍內(nèi)測試54個(gè)點(diǎn)，并有部分重復(fù)測量。測量平均MD。

1.2.2 OCT檢查 應(yīng)用美國RTVue FD-OCT(美國，A4.0.0.143)檢查,被檢查者瞳孔處于自然狀態(tài)，分別選擇視盤（ONH）和GCC模式掃描，ONH掃描即環(huán)形掃描視盤中心3.45mm直徑的RNFL平均厚度（AVGRNFL）、上方厚度（SUPRNFL）及下方厚度（INFRNFL）。GCC掃描模式（從內(nèi)界膜到內(nèi)核層的黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜的掃描）是以黃斑中心凹為中心，掃描范圍為7mm×7mm，采樣為6mm×6mm，可顯示GCC平均厚度（AVGGCC）、上方厚度（SUPGCC）及下方厚度（INFGCC）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，各參數(shù)比較采用方差分析。ROC曲線AUC以靈敏度為縱坐標(biāo)，假陽性率為橫坐標(biāo)，計(jì)算各個(gè)參數(shù)的AUC,AUC越大（越接近1）則診斷價(jià)值越大，AUC≤0.5則無診斷價(jià)值。采用多元線性回歸分析慢性閉角型青光眼視野缺失與RNFL及GCC的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 各組平均MD比較 輕度視野缺損組平均MD為（3.09±1.77）db，中度視野缺損組（8.73±1.30）db，重度視野缺損組為（22.91±3.92）db，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=346.24，P＜0.01）。

2.2 各組RNFL和GCC厚度比較 見表1。

表1 各組RNFL和GCC厚度比較（μm）

由表1可見，輕度、中度視野缺損組之間AVGRNFL、SUPRNFL、INFRNFL、AVGGCC、SUPGCC、INFGCC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），輕、中度視野缺損組與重度視野缺損組AVGRNFL、SUPRNFL、INFRNFL、AVGGCC、SUPGCC、INFGCC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.3 輕度視野缺損組與中重度視野缺損組RNFL和GCC厚度的AUC比較 AVGRNFL、SUPRNFL、INFRNFL、AVGGCC、SUPGCC及INFGCC的AUC分別為0.775、0.782、0.768、0.782、0.748及0.801，AUC均＞0.5，有診斷價(jià)值，其中以INFGCC的AUC最大，為0.801，診斷靈敏度最大。

2.4 慢性閉角型青光眼MD與RNFL及GCC的相關(guān)性分析 多元線性回歸分析顯示，慢性閉角型青光眼MD與SUPRNFL和INFGCC均呈負(fù)相關(guān)（B=-0.156、-0.450，P＜0.05或0.01）。

3 討論

原發(fā)性慢性閉角型青光眼是一種導(dǎo)致神經(jīng)不可逆損傷的疾病，高發(fā)于亞洲國家，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[2]。其特征為視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞與RNFL的退行性改變及相關(guān)的視野缺損。RNFL的丟失受晝夜眼壓的波動(dòng)，動(dòng)脈壓等的影響[3-4]，青光眼RNFL的厚度具有重要的診斷價(jià)值[5-6]，早期青光眼患者比正常人RNFL明顯變薄[7]，有研究提示慢性閉角型青光眼RNFL呈彌漫性變薄趨勢[8]。OCT的出現(xiàn)及青光眼診斷和分析的新軟件的升級(jí)，可以定量檢測青光眼RNFL厚度和GCC厚度。臨床上通過客觀的觀察和評(píng)估視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞與RNFL的退行性改變，可以監(jiān)測青光眼的視神經(jīng)損傷情況，及時(shí)采取降低眼壓、保護(hù)視神經(jīng)的治療措施。同時(shí)可以評(píng)估慢性閉角型青光眼患者對(duì)相應(yīng)治療措施的反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，輕、中度視野缺損組與重度視野缺損組RNFL和GCC的平均、上方及下方厚度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重度視野缺損組RNFL和GCC的厚度明顯變薄，提示視野缺損程度與RNFL和GCC厚度改變存在一定的相關(guān)性，與相關(guān)研究報(bào)道一致[9-10]。RNFL和GCC的厚度改變將會(huì)導(dǎo)致視功能的明顯障礙。對(duì)于青光眼進(jìn)展期的隨訪和治療效果的評(píng)估，RNFL和GCC的厚度變化是一重要的客觀定量、簡便、可重復(fù)的指標(biāo)。

而輕、中度視野缺損組之間RNFL和GCC平均、上方及下方的厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示在輕、中度視野缺損患者的隨訪和療效評(píng)價(jià)方面，不能應(yīng)用RNFL和GCC厚度改變來評(píng)價(jià)。只能通過視野變化來評(píng)價(jià)青光眼患者對(duì)治療措施的反應(yīng)。Jampel等[11]研究也指出視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層在丟失1/3后，RNFL厚度仍可能在正常水平，也就是說，RNFL厚度很難對(duì)視功能（從正常到盲）進(jìn)行定量分析，而視野檢查能做得很好。Rolle等[12]研究表明RNFL和GCC不能發(fā)現(xiàn)青光眼早期的視神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷。雖然影像檢查有很好的臨床應(yīng)用前景，但目前的結(jié)構(gòu)檢測方法很難對(duì)視功能（從正常到盲）進(jìn)行定量分析，需要更好的技術(shù)和軟件來早期發(fā)現(xiàn)青光眼的結(jié)構(gòu)損害。

目前RNFL和GCC厚度仍然是青光眼視神經(jīng)損傷結(jié)構(gòu)定量檢測的重要指標(biāo)。GCC包括內(nèi)叢狀層、節(jié)細(xì)胞層、神經(jīng)纖維層，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（retinal ganglion cell，RGC）存在其中，青光眼患者隨著RGC的丟失，GCC變薄。整個(gè)視網(wǎng)膜50%的RGC位于黃斑區(qū)[13]，Tan等[14]發(fā)現(xiàn)測量黃斑區(qū)GCC檢測有很好的可重復(fù)性，其可能是青光眼診斷的最佳指標(biāo)。對(duì)于GCC和RNFL在青光眼診斷靈敏度方面各家報(bào)道不一。Tan等[13]研究表明，在青光眼診斷方面OCT測量黃斑區(qū)GCC的厚度與測量RNFL相比更優(yōu)越。而Kim等[15]研究表明，在青光眼診斷方面OCT測量黃斑區(qū)GCC的厚度與測量RNFL相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究提示，輕度缺損組與中重度視野缺損組間RNFL和GCC厚度的ROC曲線AUC比較，RNFL和GCC平均、上方及下方厚度參數(shù)曲線AUC均＞0.5，有診斷價(jià)值，其中以INFGCC面積最大（0.801），診斷靈敏度最高。多元線性回歸分析也顯示慢性閉角型青光眼視野缺損值與INFGCC呈負(fù)相關(guān)。提示INFGCC是慢性閉角型青光眼視功能損傷的重要監(jiān)測參數(shù)。對(duì)早期青光眼的診斷是一復(fù)雜的過程，需要聯(lián)合多種功能和結(jié)構(gòu)檢查的方法來綜合診斷，也需要開發(fā)更先進(jìn)的技術(shù)和相關(guān)軟件來獲取早期青光眼的視神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷結(jié)果。

[1] 趙堪興,楊培增,瞿佳,等．眼科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2013: 165-170．

[2]Zhang X,Wang W,Aung T,et al．choroidal physiology and primary angle closure disease[J]．Surv Ophthalmol,2015,60(6):547-556．doi:10．1016/j．survophthal．2015．06．005．Epub 2015 Jul 8．

[3] Tan S,Yu M,Baig N,et al．Circadian Intraocular Pressure Fluctuation and Disease Progression in Primary Angle Closure Glaucoma[J]．Invest Ophthalmol Vis Sci,2015,56(8):4994-5005．doi: 10．1167/iovs．15-17245．

[4]Gangwani R A,Lee J W,Mo H Y,et al．The Correlation of Retinal Nerve Fiber Layer Thickness With Blood Pressure in a Chinese Hypertensive Population[J]．Medicine(Baltimore),2015,94(23): e947．doi:10．1097/MD．0000000000000947．

[5] Leung C K,Cheung C Y,Weinreb R N,et al．Retinal nerve fiber layer imaging with spectral-domain optical coherence tomography:a variability and diagnostic performance study[J]．Ophthalmology,2009,116(7):1257-1263．e1-2．doi:10．1016/j．ophtha．2009．04．013．Epub 2009 May 22．

[6] Rao H L,Kadambi S V,Weinreb R N,et al．Diagnostic ability of peripapillary vessel density measurements of optical coherence tomography angiography in primary open-angle and angle-closure glaucoma[J]．Br J Ophthalmol,2016,0:1-5．pii:bjophthalmol-2016-309377．doi:10．1136/bjophthalmol-2016-309377．

[7]Zheng W,Baohua C,Qun C,et al．Retinal nerve fiber layer images captured by GDx-VCC in early diagnosis of glaucoma[J]．Ophthalmologica,2008,222(1):17-20．

[8] Liu X,Li M,Zhong Y,et al．The damage patterns of retinal nerve fiber layer in acute and chronic intraocular pressure elevation in primary angle closure glaucoma[J]．Eye Sci,2011,26(3):154-160．doi:10．3969/j．issn．1000-4432．2011．03．006．

[9]Kim N R,Lee E S,Seong G J,et al．Structure-function relationship and diagnostic value of macular ganglion cell complex measurement using Fourier-domain OCT in glaucoma[J]．Invest Ophthalmol Vis Sci,2010,51(9):4646-4651．doi:10．1167/iovs．09-5053．Epub 2010 Apr 30．

[10] Monsalve B,Ferreras A,Khawaja A P,et al．The relationshipbetween structure and function as measured by OCT and Octopus perimetry[J]．Br J Ophthalmol,2015,99(9):1230-1235．doi:10．1136/bjophthalmol-2014-305888．Epub 2015 Mar 17．

[11] Jampel H D,Vital S,Ding Y,et al．Test-retest variability in structural and functional parameters of glaucoma damage in the glaucoma imaging longitudinal study[J]．Glaucoma,2006,15(2): 152-157．

[12] Rolle T,Briamonte C,Curto D,et al．Ganglion cell complex and retinal nerve fiber layer measured by fourier-domain optical coherence tomography for early detection of structural damage in patients with preperimetric glaucoma[J]．Clin Ophthalmol, 2011,5:961-969．doi:10．2147/OPTH．S20249．Epub 2011 Jul 13．

[13] Tan O,Chopra V,Lu A T,et al．Detection of macular ganglion cell loss in glaucoma by Fourier-domain optical coherence tomography[J]．Ophthalmology,2009,116(12):2305-2314．doi: 10．1016/j．ophtha．2009．05．025．Epub 2009 Sep 10．

[14] Tan O,Li G,Lu A T,et al．Mapping of macular substructures with optical coherence tomography for glaucoma diagnosis[J]．Ophthalmology,2008,115(6):949-956．

[15] Kim J S,Ishikawa H,Sung K R,et al．Retinal nerve fibre layer thickness measurement reproducibility improved with spectral domain optical coherence tomography[J]．Br J Ophthalmol, 2009,93(8):1057-1063．doi:10．1136/bjo．2009．157875．Epub2009 May 7．

Measurement of RNFL and GCC thickness in evaluation of chronic angle closure glaucoma

Objective To investigate the measurement of thickness of retina nerve fiber layer(RNFL)and ganglion cell complex(GCC)in evaluation of chronic angle closure glaucoma．MethodsPatients with chronic angle closure glaucoma were divided into mild,moderate and severe visual field defect groups．The average thickness of RNFL(AVGRNFL),the thickness of superio RNFL(SUPRNFL)and inferio RNFL(INFRNFL)and the average of GCC(AVGGCC),the thickness of superio GCC (SUPGCC)and inferio GCC(INFGCC)in 3 groups were measured．Using the area under the receiver operating characteristic curve(AUC)the sensitivity of each parameters in evaluation was analyzed．Multiple linear regression was applied to analyze the relationship between visual field loss and RNFL,GCC thickness in patients with chronic angle closure glaucoma．Results There were significant differences in GCC and RNFL thickness between the mild/moderate and severe visual field defect groups．The AUC of INFGCC thickness was the largest(0．801)among all parameters of RNFL and GCC in differentiation of mild from moderate/severe visual field defect with the highest diagnostic sensitivity．Multiple linear regression analysis showed that visual field defect(MD)was negatively correlated with SUPRNFL(B=-0．156,P＜0．05)and INFGCC (B=-0．450,P＜0．01)in chronic angle closure glaucoma．Conclusion RNFL and GCC thickness are important indicators for quantitative detection of optic nerve damage in glaucoma,and the thickness of INFGCC is the most sensitive indicator,which is negatively correlated with visual field defect．

Chronic angle closure glaucoma Retina nerve fiber layerGanglion cell complex慢性閉角型青光眼是一種導(dǎo)致視神經(jīng)損傷的不可 逆性致盲性疾病，針對(duì)視神經(jīng)的損傷評(píng)價(jià)已有越來越多的先進(jìn)技術(shù)分析，近期光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）技術(shù)的發(fā)展以及軟件的升級(jí)已經(jīng)可以檢測青光眼的視網(wǎng)膜視盤周圍神經(jīng)纖維層（retina nerve fiber layer,RNFL）厚度和黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（ganglion cell complex,GCC）厚度。本文旨在研究RNFL和GCC厚度變化在青光眼視神經(jīng)損傷評(píng)價(jià)方面的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

2016-03-01）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.5.2016-325

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20160456）

325000 溫州市中心醫(yī)院眼科（倪升榮、王捷嫚、何濤）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光學(xué)醫(yī)院眼科（王勤美）

倪升榮，E-mail：772040767@qq.com