梁賚

2016年5月27日，中共中央政治局就人口老齡化的形勢(shì)和對(duì)策舉行了第三十二次集體學(xué)習(xí)。在會(huì)上，習(xí)近平總書記指出：要“落實(shí)支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施”，建立“相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”。國(guó)際上，“長(zhǎng)期照護(hù)”和“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)”等概念非常流行。現(xiàn)在習(xí)近平總書記提“長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”，而且涉及到社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、社會(huì)救助，這顯然是一個(gè)有中國(guó)特色的新概念。怎么理解“長(zhǎng)期照護(hù)保障”？怎樣落實(shí)習(xí)近平總書記的指示精神？為此，本刊記者采訪了中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)政策研究中心唐鈞研究員。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：唐老師，去年我們聊的話題就是老年服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)，為什么您今年還提出與此相近的老話題？

唐鈞：我今年受有關(guān)部門的委托，做了兩個(gè)與老年服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)相關(guān)的課題。但是，研究的結(jié)果使我感到并不樂觀。對(duì)于你的問題，最直截了當(dāng)?shù)幕卮鹗?，因?yàn)橹袊?guó)的老年服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)又走到了一個(gè)十字路口，如何看清今后發(fā)展的方向顯得格外重要。方向把握得好，老年服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)能夠使人民群眾得益并具有明顯的獲得感，尤其是可以為老年群體解除后顧之憂。方向把握不好，老年服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)也有可能會(huì)像住房、醫(yī)療領(lǐng)域一樣，滑向一個(gè)事與愿違的尷尬境地，政府、社會(huì)和個(gè)人大量地投入，人民群眾卻很少或者沒有得益，因而也就沒有獲得感，甚至產(chǎn)生被剝奪感。這對(duì)老齡化程度日趨嚴(yán)重的中國(guó)社會(huì)，其結(jié)果可能是災(zāi)難性的。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：您說(shuō)得如此嚴(yán)重，是不是有點(diǎn)夸張??？

唐鈞：一點(diǎn)也不。從現(xiàn)在的情況看，老齡化對(duì)中國(guó)而言，其實(shí)問題并不在于常說(shuō)的“未富先老”，而在于如今學(xué)界常說(shuō)的“未備先老”。

30多年前，人口學(xué)家鄔滄萍曾說(shuō)：“我國(guó)現(xiàn)在是個(gè)發(fā)展中國(guó)家，還是個(gè)窮國(guó)，而預(yù)計(jì)在本世紀(jì)末人口就會(huì)變成老年型。”“有人比喻我們是‘窮國(guó)患了富國(guó)的人口病”。后人根據(jù)這段話，演繹出了“未富先老”這個(gè)說(shuō)法。但是，改革開放30多年之后，到2015年，中國(guó)的經(jīng)濟(jì)規(guī)模達(dá)到10.42萬(wàn)億美元，穩(wěn)居世界第二。人均GDP也已達(dá)到8016美元，躋身于“上中等收入國(guó)家”的行列；如果今后能持續(xù)保持6%以上的增長(zhǎng)幅度，就有可能在2025年左右，人均GDP超過(guò)12000美元而邁入“高收入國(guó)家”行列。所以說(shuō)，“未富先老”的帽子現(xiàn)在恐怕對(duì)中國(guó)已經(jīng)很不合適。如今的現(xiàn)實(shí)問題是學(xué)界常說(shuō)的“未備先老”。我們要未雨綢繆，所以，去年5月27日，中共中央政治局就人口老齡化的形勢(shì)和對(duì)策舉行了第三十二次集體學(xué)習(xí)。在會(huì)上，習(xí)近平總書記指出：要“落實(shí)支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施”，建立“相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：“長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”這是一個(gè)新的提法，您能不能先給我們解讀一下。

唐鈞：這個(gè)提法，最早是全國(guó)老齡辦副主任王建軍2015年在山東省考察時(shí)總結(jié)山東省老齡工作的經(jīng)驗(yàn)后提出的。按照我的理解，長(zhǎng)期照護(hù)保障是一個(gè)“大保障”的概念：第一，使用“保障”一詞，是要把用于籌資的保險(xiǎn)、補(bǔ)貼等資金保障手段和用于生活照料和護(hù)理、康復(fù)的服務(wù)保障手段無(wú)縫鏈接，融為一體；第二，在籌資方面，廣開門路，社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、政府補(bǔ)貼、公益慈善等手段，可以用的都用上，為不同收入水平的社會(huì)群體，設(shè)置不同的資金籌措渠道；第三，在服務(wù)方面，倡導(dǎo)“中檔設(shè)施、小型適用、專業(yè)水準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、融入社區(qū)，惠至居家”；第四，實(shí)現(xiàn)的“大保障”的組織保證，需要各相關(guān)政府部門，包括財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、民政、衛(wèi)生和計(jì)劃生育等通力合作。

尤其要關(guān)注的是，各相關(guān)的政府部門不能光顧自己的部門利益。環(huán)顧世界，發(fā)達(dá)國(guó)家大多設(shè)衛(wèi)生福利部，這也就意味著，醫(yī)療衛(wèi)生是被當(dāng)作一項(xiàng)社會(huì)福利制度來(lái)實(shí)施的。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雖然相對(duì)獨(dú)立，但在行政歸屬上，大多仍歸于衛(wèi)生福利部旗下。然而，在中國(guó)，要建立長(zhǎng)期照護(hù)保障制度至少會(huì)涉及三個(gè)平行的政府職能部門——民政部、人社部和衛(wèi)計(jì)委。開個(gè)玩笑，事關(guān)“三個(gè)和尚”，喝水就有可能成問題了。我最近到東部地區(qū)走了走，從一些地方設(shè)計(jì)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)方案看，真是不太樂觀。因?yàn)樗麄儼验L(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)當(dāng)作醫(yī)療服務(wù)的衍生品來(lái)看待，那長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)也就成了醫(yī)療保險(xiǎn)的附屬品。這個(gè)大方向就錯(cuò)了，可以說(shuō)與國(guó)際經(jīng)驗(yàn)正好背道而馳。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：那應(yīng)該怎樣準(zhǔn)確把握？

唐鈞：要弄清這個(gè)問題，我們還是稍稍扯遠(yuǎn)點(diǎn)，先來(lái)看看國(guó)際上已經(jīng)實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，看看他們的政策思路和制度安排是怎樣的。

20世紀(jì)60年代以后，發(fā)達(dá)國(guó)家紛紛進(jìn)入人口老齡化階段，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)感受到了巨大的壓力。有研究表明：美國(guó)、日本以及歐洲一些國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用大幅度增長(zhǎng)的原因，除了醫(yī)療技術(shù)發(fā)展造成的費(fèi)用增加，主要是由于人口老齡化。

從某種意義上說(shuō)，在老齡化社會(huì)中，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的壓力實(shí)際上要大過(guò)基本生活保障。我們來(lái)看看中國(guó)“十二五”期間的一些相關(guān)數(shù)據(jù)：2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保退休人員是5944萬(wàn)人，而到2015年，參保退休人員已經(jīng)增加到7531萬(wàn)人。5年間的增長(zhǎng)幅度為27%，這是因?yàn)?0年前建國(guó)初期出生的一代人邁進(jìn)了老齡化的門檻。

退休參保人員的劇增，加重了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的負(fù)擔(dān)。根據(jù)人社部的統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2010年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出為3272億元，到2015年已經(jīng)增加到7532億元，5年中的增長(zhǎng)幅度為130%。再看“十二五”期間中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用，2010年為2萬(wàn)億，到2015年增加到4萬(wàn)億元，增長(zhǎng)幅度為100%。當(dāng)然，醫(yī)療總費(fèi)用和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用的上漲，不完全是人口老齡化所致。但說(shuō)老齡化是最主要的影響因素，應(yīng)該是無(wú)可置疑的。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：隨著老齡化進(jìn)程的加速，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用都在翻番地漲，該怎么辦呢？

唐鈞：是的。不知你是否聽過(guò)一個(gè)流行的說(shuō)法：平均而言，一個(gè)人一生的醫(yī)療費(fèi)用，70%是用在臨終前的最后一個(gè)月。又有研究表明，臨終前的短期醫(yī)療費(fèi)用大幅增加，主要是護(hù)理費(fèi)用的增加。再進(jìn)一步研究，又有新的發(fā)現(xiàn)。老年人最需要的幫助，并不是醫(yī)療上的臨床護(hù)理，而是生活照料。在護(hù)理學(xué)中，生活照料被稱為“基本護(hù)理”，本應(yīng)是護(hù)士的職責(zé)。但現(xiàn)在中國(guó)的醫(yī)院里，這一塊被剝離出來(lái)讓病人的家屬自己去做。家屬如果做不了，就請(qǐng)“護(hù)工”。這樣，醫(yī)療保險(xiǎn)就不負(fù)擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用了。

但是，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，生活照料恰恰是最離不開的。最近學(xué)了一個(gè)與長(zhǎng)期照護(hù)相關(guān)的專業(yè)名詞，叫作“衰弱”。這就是說(shuō)，老年人的失能不完全是因?yàn)樯?，至少還有兩個(gè)其他的原因也會(huì)使老人生活不能自理，這就是因?yàn)樗ダ隙鴮?dǎo)致的功能衰退和認(rèn)知障礙。于是，便由此而導(dǎo)致了一個(gè)新的專業(yè)和職業(yè)的誕生，這就是長(zhǎng)期照護(hù)。

接下來(lái)，一部分非治療性的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)，也被從醫(yī)療服務(wù)中劃分出來(lái)，加入到長(zhǎng)期照護(hù)中。所謂“非治療性的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)”，是指其目標(biāo)不是為了“治愈”，而是為了延緩老年人罹患的慢性病病情發(fā)展，并盡可能地維持老人生理機(jī)能和精神健康。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：原來(lái)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是與醫(yī)療服務(wù)中的臨床護(hù)理不是一回事兒。

唐鈞：日本有個(gè)詞叫作“介護(hù)”。請(qǐng)教日本和臺(tái)灣的專家，“介護(hù)”究竟作何解釋？最后得到的答案其實(shí)很簡(jiǎn)單，“介”字是英文“Care”的音譯，即“照顧、照料”的意思，加上“護(hù)”，即“護(hù)理、看護(hù)”的意思，這就構(gòu)成了一個(gè)新的名詞——“介護(hù)”。臺(tái)灣的專家則將“生活照料”和“健康護(hù)理”的雙重含義放到一起，構(gòu)成了一個(gè)新的漢語(yǔ)詞匯——“照護(hù)”。當(dāng)然，“介護(hù)”也好，“照護(hù)”也好，都來(lái)自英語(yǔ)的“Long-term Care”一詞。在英文中，“Care”這個(gè)詞幾乎是社會(huì)福利服務(wù)的專用名詞。很多研究都提到，“長(zhǎng)期照護(hù)”來(lái)源于上個(gè)世紀(jì)80年代英國(guó)撒切爾夫人的福利制度改革中所倡導(dǎo)的“社區(qū)照顧（Community Care）”。因此，按照國(guó)際慣例，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是一項(xiàng)社會(huì)服務(wù)而非醫(yī)療服務(wù)。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：社會(huì)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有很嚴(yán)格的差別嗎？為什么要在社會(huì)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)中間劃一道“楚河漢界”呢？

唐鈞：是的，在聯(lián)合國(guó)及其所屬的國(guó)際組織的文件中，通常是將它們作為兩個(gè)并行的概念而且區(qū)分得很清楚。這種區(qū)分最重要的標(biāo)志，就是在實(shí)際運(yùn)行中，長(zhǎng)期照護(hù)是由老年服務(wù)機(jī)構(gòu)而不是由醫(yī)院來(lái)實(shí)施的。社會(huì)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)中間劃線一個(gè)主要的原因是：全世界都一樣，醫(yī)療服務(wù)會(huì)被認(rèn)作“高門檻”的專業(yè)服務(wù)。凡服務(wù)，只要沾上“醫(yī)療”的邊，成本一下子就上去了。日本的研究表明，同樣的服務(wù)，如果放在醫(yī)院，要支付7元錢；而放在老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，也就是“介護(hù)”機(jī)構(gòu)或曰長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)，只需支付1元錢。

中國(guó)的醫(yī)療，過(guò)度治療是一個(gè)大問題，而且至今還看不到被遏制的苗頭。老年人所患的疾病，大多是慢性病，而大多數(shù)慢性病有兩個(gè)顯著的特征：其一，慢性病通常是只能控制而難以治愈的；其二，慢性病的致病原因被認(rèn)為主要是受到社會(huì)環(huán)境和生活方式的影響。正因?yàn)槿绱?，?0世紀(jì)中期以前形成的“治療至上論”已經(jīng)與以慢性病為主要威脅的當(dāng)代社會(huì)中的實(shí)際情況不相符合。于是也就有了中國(guó)科學(xué)院韓啟德院士的名言“醫(yī)學(xué)對(duì)健康只有8%的作用”。還有就是在坊間流傳甚廣的美國(guó)醫(yī)生特魯多的墓志銘：“有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰?！?/p>

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：您的意思是說(shuō)，實(shí)際上，老年人最需要的可能并不是通常所說(shuō)的“治病”，而是日常的生活照顧和健康護(hù)理。

唐鈞：是這樣。對(duì)慢性病的病人，是需要健康管理的。譬如，在確診患什么病并且消除了急性期癥狀之后，老人可能需要終身服藥，這就需要有人每天督促老人按時(shí)服藥，還需要對(duì)老人的健康狀況實(shí)行監(jiān)查，更需要對(duì)老人的不良生活習(xí)慣和嗜好進(jìn)行勸導(dǎo)和監(jiān)督，如果有必要，還需要進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)和護(hù)理，這就是現(xiàn)在時(shí)髦的“慢病管理”。在中國(guó)，我們常常把這也看成治病，但仔細(xì)想想，“慢病管理”其實(shí)與以治療為目的的醫(yī)療服務(wù)存在著很大的差別。所以，在很多發(fā)達(dá)國(guó)家，已經(jīng)在這方面形成了一個(gè)新的專業(yè)和職業(yè)，在日本叫作“介護(hù)”，這個(gè)專業(yè)的專業(yè)職務(wù)稱為“介護(hù)士”“介護(hù)師”。

在美國(guó)，常常在社區(qū)層面組織一支專業(yè)團(tuán)隊(duì)，其中有醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、心理咨詢師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師，當(dāng)然還有護(hù)理員，等等。他們從事的工作稱為“綜合性老年人照護(hù)計(jì)劃”（Program of All-inclusive Care for Elderly，簡(jiǎn)稱PACE）。團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)生主要是從事“慢病管理”，當(dāng)然也管看個(gè)小病。團(tuán)隊(duì)中也可以沒有醫(yī)生，主要是因?yàn)獒t(yī)生的人工成本太高。牽頭的是“注冊(cè)護(hù)士”，而注冊(cè)護(hù)士在美國(guó)也是有處方權(quán)的。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：這和中國(guó)的社區(qū)居家服務(wù)好像是一回事，在美國(guó)是由專業(yè)隊(duì)伍運(yùn)行的。但在中國(guó)，很多地方政府都把社區(qū)居家服務(wù)理解成傳統(tǒng)的家政服務(wù)了，好像請(qǐng)個(gè)保姆、小時(shí)工就能解決問題，最多再加個(gè)餐廳食堂或送餐服務(wù)。

唐鈞：是啊，很多地方政府連長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是怎么回事都沒有弄清楚，就匆忙上馬熱熱鬧鬧地干起來(lái)了。說(shuō)句實(shí)話，并不是所有的人一上60歲就需要政府和社會(huì)給予特別的照顧，現(xiàn)在聯(lián)合國(guó)倡導(dǎo)的是“健康老齡化”“積極老齡化”。但是隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人必定會(huì)走向“衰弱”，走向部分失能乃至完全失能，這樣的失能老人才是需要政府和社會(huì)給予特別的關(guān)注和提供專門服務(wù)的。

圈內(nèi)有個(gè)段子，說(shuō)領(lǐng)導(dǎo)下基層做調(diào)查研究，街道、居委會(huì)請(qǐng)來(lái)的都是“活躍老年人”，一問有什么需要？大多提的是文化娛樂、健身保健等方面的要求。但是，最困難的失能老人，尤其是完全失能失智的老人，領(lǐng)導(dǎo)一個(gè)沒見著，他們的需要，領(lǐng)導(dǎo)沒“調(diào)查”到。后來(lái)，就有了至今仍然被詬病的“星光計(jì)劃”?，F(xiàn)在的社區(qū)居家養(yǎng)老，從某種程度上還在沿著這條路子走。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：您能不能介紹一下長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)國(guó)外是怎么做的？

唐鈞：我正要說(shuō)到相關(guān)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)?zāi)?。有研究表明，雖然發(fā)達(dá)國(guó)家的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度日臻完善，但也無(wú)法解決老年人的長(zhǎng)期照護(hù)問題。甚至反過(guò)來(lái)，由于長(zhǎng)期照護(hù)的缺失，反倒使這兩種保險(xiǎn)的收支出現(xiàn)嚴(yán)重的危機(jī)。于是，長(zhǎng)期照護(hù)應(yīng)運(yùn)而生。一開始，長(zhǎng)期照護(hù)也是用醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)支付所需的費(fèi)用，但是后來(lái)的實(shí)踐證明，這不但沒有減輕醫(yī)療保險(xiǎn)的開支，反而更增加了負(fù)擔(dān)。于是，在德國(guó)建立世界上第一個(gè)疾病保險(xiǎn)制度的100年之后，又出現(xiàn)了第五種社會(huì)保險(xiǎn)制度——長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。之后，經(jīng)過(guò)幾十年的努力，世界各國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)逐漸形成了若干種不同的模式。

以日本、德國(guó)、丹麥和美國(guó)為例，根據(jù)保險(xiǎn)基金的來(lái)源渠道不同可以將它們分為保險(xiǎn)和福利兩大類：“福利模式”是由國(guó)家或地方的行政部門來(lái)管理實(shí)行，其財(cái)源是稅金；“保險(xiǎn)模式”的財(cái)源則是從保險(xiǎn)的參保者那里征收來(lái)的保險(xiǎn)費(fèi)，由相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司管理。

在以上提及的4個(gè)國(guó)家中，丹麥屬于“福利型”，財(cái)源是稅金，由行政部門來(lái)實(shí)施；美國(guó)屬于“商業(yè)保險(xiǎn)型”，財(cái)源是保險(xiǎn)費(fèi)，由保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)；德國(guó)屬于“社會(huì)保險(xiǎn)型”，財(cái)源是保險(xiǎn)費(fèi)，但由相應(yīng)的政府社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)運(yùn)營(yíng)。日本的制度是在21世紀(jì)初建立的，在總結(jié)和比較了以上各種模式的長(zhǎng)處和缺陷之后，設(shè)計(jì)出了一種新的模式，可以稱為“保險(xiǎn)福利型”，資金支出一半來(lái)自政府財(cái)政，另一半來(lái)自保險(xiǎn)費(fèi)。由地方和基層的行政機(jī)構(gòu)（市町村）來(lái)組織實(shí)施。

日本的研究者對(duì)以上四種模式做了這樣的評(píng)價(jià)：北歐模式是社會(huì)福利的一部分，德國(guó)模式其實(shí)是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充，美國(guó)則連全民醫(yī)療保險(xiǎn)都沒有。因此，到目前為止，只有日本才真正地建立了一個(gè)獨(dú)立的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)體系。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：聽您的意思，應(yīng)該是比較傾向于學(xué)習(xí)日本的模式。我猜想，您的理由可能是：一來(lái)日本處于東亞的儒家文化圈，在文化背景上與我們更為接近；二來(lái)日本的長(zhǎng)期照護(hù)制度建立較晚，因此可以比較之前建立的各種模式的優(yōu)點(diǎn)和缺陷。

唐鈞：在建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度之前，日本的政策設(shè)計(jì)者花了10年的時(shí)間去潛心研究各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，這是值得我們學(xué)習(xí)的。譬如他們研究了德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)模式，發(fā)現(xiàn)這種模式在制度正式實(shí)施之前大約半年就得開始收費(fèi)，要等資金積累到一定規(guī)模，才能支付長(zhǎng)期照護(hù)的費(fèi)用。日本的學(xué)者認(rèn)為，在沒有真正提供服務(wù)之前，提前征收保險(xiǎn)費(fèi)是不妥的。為此，日本采用了保險(xiǎn)福利模式，保險(xiǎn)支出一半來(lái)自國(guó)家財(cái)政，另一半來(lái)自保險(xiǎn)費(fèi)。這樣設(shè)計(jì)，新制度一旦實(shí)施，就有可能立刻顯示出政策效果來(lái)。事實(shí)上，日本說(shuō)在制度實(shí)施半年之后才開始征收保險(xiǎn)費(fèi)，之前的服務(wù)支出就全部采用了財(cái)政支持的福利服務(wù)方式。

這樣的考慮，可能是因?yàn)楫?dāng)今世界對(duì)于“四大保險(xiǎn)”已達(dá)成共識(shí)，甚至已經(jīng)形成“刻板印象”，要再增加一項(xiàng)需要交費(fèi)的社會(huì)保險(xiǎn)制度并且要為社會(huì)共識(shí)是有一定難度的，所以先要讓民眾得到實(shí)惠，看到新制度的好處，這樣就更容易達(dá)成一致意見。日本的制度模式還有一個(gè)特點(diǎn)，就是把保險(xiǎn)的對(duì)象明確限定為老年人，其他年齡段的社會(huì)成員并不包括在內(nèi)。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：這是為什么？聽說(shuō)德國(guó)模式就是把所有年齡階段的需要長(zhǎng)期照護(hù)的人都包括在內(nèi)，這樣才能體現(xiàn)出公平公正。

唐鈞：日本的政策設(shè)計(jì)者的考慮是有道理的。用保險(xiǎn)的方式，不管是社會(huì)保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)，有一些基本條件必須是確定的、可預(yù)期的。譬如老年人一旦失能，尤其是完全失能后，很少有逆轉(zhuǎn)的可能。同時(shí)失能的平均年齡和生存的平均時(shí)間都有規(guī)律可循。對(duì)于其他年齡段的失能人士來(lái)說(shuō)，可能就難尋規(guī)律。不確定性的增加，會(huì)使保險(xiǎn)精算失去統(tǒng)計(jì)學(xué)的基礎(chǔ)。再說(shuō)，其他年齡階段的失能者，還可以以其他社會(huì)保障制度去應(yīng)對(duì)，譬如專門的殘障人士津貼。還有一點(diǎn)，日本的老齡化已經(jīng)引起全社會(huì)關(guān)注，這有利于新的社會(huì)保險(xiǎn)制度在全社會(huì)達(dá)成共識(shí)。

日本的政策設(shè)計(jì)，還有一些特點(diǎn)也值得借鑒：譬如長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)實(shí)行無(wú)縫鏈接，直接把被確認(rèn)有需要的失能老人送到專門的機(jī)構(gòu)，然后保險(xiǎn)基金直接向機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。當(dāng)然，失能老人也可以選擇現(xiàn)金給付和居家服務(wù)，但保險(xiǎn)金的金額只有直接接受服務(wù)的一半。另外，日本的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)主要由民間機(jī)構(gòu)來(lái)提供，包括居家服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：這些考慮都很人性化，為失能老人考慮得很周到。同時(shí)也很實(shí)際，很細(xì)致，可行性和可操作性都很強(qiáng)。

唐鈞：從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)目前已經(jīng)確立了一些基本原則：第一條原則，稱作“人生善始善終”的原則；第二條原則，稱為“剩余能力發(fā)揮”的原則；第三條原則，稱作“老人自我決定”的原則。國(guó)內(nèi)也有研究者將以上三條概括為“連續(xù)性、自主性、自立性”三原則。這三大原則應(yīng)該貫徹在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)中，因?yàn)檫@些理念與如今聯(lián)合國(guó)倡導(dǎo)的“積極老齡化”“健康老齡化”是一脈相承的。由此，我給長(zhǎng)期照護(hù)提出了一個(gè)操作性的定義：所謂的“長(zhǎng)期照護(hù)制度”是指對(duì)部分失能或完全失能的老人實(shí)施的，目標(biāo)是盡可能地保持老人的生活質(zhì)量和獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人充實(shí)和人類尊嚴(yán)的，在政府的資金投入和政策支持下，由機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭等多元化服務(wù)主體運(yùn)作的社會(huì)服務(wù)制度。

另一方面，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我們將要?jiǎng)?chuàng)立的長(zhǎng)期照護(hù)模式可以先確定三個(gè)理論上的支撐點(diǎn)。這三點(diǎn)，在前面我們都已經(jīng)談過(guò)，在這里再歸納一下：第一個(gè)支撐點(diǎn)，是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)必須是一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，這可以稱為“制度獨(dú)立性”原則；其二，長(zhǎng)期照護(hù)制度應(yīng)該是健康護(hù)理和生活照料并重，可稱為“目標(biāo)雙重性”原則；其三，長(zhǎng)期照護(hù)制度應(yīng)該以失能老人為政策用戶，可稱為“對(duì)象精準(zhǔn)性”原則。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：那么，我們將如何在中國(guó)創(chuàng)建長(zhǎng)期照護(hù)保障制度呢？

唐鈞：我們前面的討論實(shí)際上就是在為這個(gè)話題作鋪墊。我們一直在強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是針對(duì)失能老人，尤其是針對(duì)完全失能老人設(shè)立的。那么，什么是失能老人呢？我也曾經(jīng)為需要長(zhǎng)期照護(hù)的“失能老人”下過(guò)一個(gè)定義：所謂失能老人，是指60歲及以上，用本土化的“日常生活活動(dòng)能力量表”進(jìn)行評(píng)估后認(rèn)定的部分失能或完全失能的老人，而且他們的失能狀態(tài)會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，因此需要長(zhǎng)期照護(hù)。如何界定和測(cè)量老人是否“失能”，一般來(lái)說(shuō)，在學(xué)術(shù)研究和實(shí)際工作中，通常都使用的“日常生活活動(dòng)能力量表”（簡(jiǎn)稱ADL量表）。ADL量表又分為“基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)能力量表”（簡(jiǎn)稱BADL量表）和“工具性日常生活活動(dòng)能力量表”（簡(jiǎn)稱IADL量表）。

最基本的ADL量表包括將吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)和洗澡等六項(xiàng)日常生活中最常見的活動(dòng)能力選作評(píng)估指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)都設(shè)3個(gè)等級(jí)，即“能夠獨(dú)立行動(dòng)”，“部分依賴他人”和“完全依賴他人”，根據(jù)評(píng)估對(duì)象的情況進(jìn)行評(píng)分，最后通過(guò)累加各項(xiàng)評(píng)分對(duì)評(píng)估對(duì)象的日常生活行動(dòng)能力做出綜合評(píng)價(jià)。

后來(lái)，研究者將老人的評(píng)估指標(biāo)再次擴(kuò)大，并被分為“日常生活活動(dòng)能力”和“日常生活利用工具能力”兩個(gè)部分。其中，日常生活活動(dòng)能力指標(biāo)仍是六項(xiàng)，即行走、洗澡、如廁、穿衣、進(jìn)食和梳頭刷牙；日常生活利用工具能力指標(biāo)是八項(xiàng)，包括使用交通工具、購(gòu)物、做家務(wù)、做飯、打電話、自理經(jīng)濟(jì)、服藥和洗衣。

在北京市的相關(guān)調(diào)研中，我們發(fā)現(xiàn)，用ADL量表來(lái)測(cè)量老人的失能程度，其結(jié)果大致可以分為三個(gè)層次。這三個(gè)層次可以用三個(gè)同心圓來(lái)表示。最里面的圓圈，是指缺乏最起碼或者說(shuō)最低標(biāo)準(zhǔn)的日常生活活動(dòng)能力的“完全失能”狀態(tài)。中間的圓環(huán)，是指缺乏日常生活基本生活能力的“部分失能”狀態(tài)。與前者相比較，嚴(yán)重程度上稍有和緩。最外面的圓環(huán)，是指缺乏“工具性”的日常生活活動(dòng)能力，亦即“社會(huì)性的日常生活活動(dòng)能力”。

當(dāng)然，如果從制定政策或創(chuàng)立制度的角度去看問題，我們也可以將完全喪失日常生活活動(dòng)能力的老人、喪失基本生活活動(dòng)能力的老人和喪失社會(huì)生活活動(dòng)能力的老人理解為三類有差別的政策用戶。因此我們可以考慮，用三種有差別的制度安排去滿足這三類政策用戶的需要。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：也就是說(shuō)，對(duì)待這三類老人，政策設(shè)計(jì)是有差別的？

唐鈞：是的，我們現(xiàn)在看到的發(fā)達(dá)國(guó)家的長(zhǎng)期照護(hù)制度，譬如德國(guó)的制度、日本的制度，那都是至少發(fā)展了十幾年以后的制度狀況。但我們現(xiàn)在還是剛剛起步，由于國(guó)情不同，加上經(jīng)驗(yàn)不足，所以決不能簡(jiǎn)單照搬。再說(shuō)，要?jiǎng)?chuàng)立一項(xiàng)新的社會(huì)保障制度，必須講究策略，要講究輕重緩急。所以，為了謹(jǐn)慎起見，我們提出先從最困難的完全失能老人做起。因?yàn)橥耆艿睦先?，不僅自己痛苦異常，而且拖累全家都不得安寧。當(dāng)然，其他兩類失能老人群體，也需要幫助，所以也要統(tǒng)籌兼顧。但是，政策設(shè)計(jì)和資金安排的重點(diǎn)應(yīng)先放在完全失能老人身上。我們就北京市的調(diào)查提出的政策建議是：對(duì)于內(nèi)圈第一層次的完全失能老人，可以用中央財(cái)政負(fù)責(zé)的社會(huì)保險(xiǎn)滿足他們的長(zhǎng)期照護(hù)需求。之所以提出用社會(huì)保險(xiǎn)的方式來(lái)應(yīng)對(duì)完全失能老人的需要，正如前面所說(shuō)，是因?yàn)橥耆芾夏耆说纳嫫诤褪艿哪挲g是有規(guī)律可尋的，而他們生活上的需要又是有限的和相對(duì)穩(wěn)定的。

完全失能老人最大的特點(diǎn)就是：癱瘓?jiān)诖不蜻B親人都不認(rèn)識(shí)，需要24小時(shí)不間斷的陪護(hù)照料。所以，一般來(lái)說(shuō)，由專業(yè)的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)提供照護(hù)服務(wù)比較妥當(dāng)。當(dāng)然，老人及其家屬也可以選擇居家的方式，但這就需要家中有專門的人手來(lái)提供照護(hù)，社會(huì)保險(xiǎn)也可以為家庭照護(hù)者提供資助。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：這會(huì)不會(huì)需要大量的資金投入？

唐鈞：我們經(jīng)過(guò)大量調(diào)查研究，其中既有自己做的隨機(jī)抽樣的問卷調(diào)查，也有與國(guó)內(nèi)的同類調(diào)查所做的比較研究。最后得出的結(jié)論是：完全失能的老人占老人總數(shù)不會(huì)超過(guò)3%。在與日本和臺(tái)灣的學(xué)者進(jìn)行溝通時(shí)得知，他們的研究結(jié)論也同樣如此。按目前全國(guó)2.2億老人計(jì)算，3%的完全失能老人就是666萬(wàn)人。如果每人每月提供3000元的保險(xiǎn)津貼，那就需要將近200億元，一年是2400億元。如果按每個(gè)老人每月籌資100元，那就是220億元，一年是2600多億元，完全足夠支付保險(xiǎn)支出。

現(xiàn)在的問題是每人每月100元如何來(lái)籌集？按照上述“雞尾酒”的思路：個(gè)人和家庭出一點(diǎn)，政府財(cái)政——包括中央財(cái)政、地方財(cái)政以及其他政府基金出一點(diǎn)，養(yǎng)老保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)基金再出一點(diǎn)。應(yīng)該還有其他籌資渠道可以考慮，譬如低收入群體的個(gè)人交費(fèi)由社會(huì)救助制度支持一點(diǎn)。其實(shí)，只要下決心，實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)應(yīng)該不是很困難。

如果完全失能的老人平均每月有3000元的補(bǔ)貼，加上自己再負(fù)擔(dān)一點(diǎn)，住進(jìn)老年服務(wù)機(jī)構(gòu)接受專業(yè)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)就不再是奢望。如果想以居家的方式由家人照料，也可以得到1500到2000元的津貼，作為給照料老人的家屬的“社會(huì)工資”。

第二層次的喪失基本生活能力的老人，主要的特點(diǎn)就是洗不了澡，下不了床，但他們并不需要24小時(shí)有人陪護(hù)。當(dāng)然，首先是需要解決他們的健康管理問題；其次，他們要解決吃飯的問題以及洗澡和外出活動(dòng)的問題。這可以通過(guò)在社區(qū)創(chuàng)辦日間照料中心，也就是國(guó)內(nèi)常說(shuō)的“托老所”來(lái)提供服務(wù)。這就和有關(guān)部門目前已經(jīng)在做的工作連接上了。

喪失基本生活能力的老人究竟有多少人？我們的調(diào)查結(jié)果也是少于3%，即少于660萬(wàn)人。對(duì)于為這部分老人提供服務(wù)所需的資金，可以交由地方政府來(lái)籌措。具體的籌資金額讓各地根據(jù)本地部分失能老人的規(guī)模以及設(shè)立的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算后再作預(yù)算。具體的籌資方式可以是社會(huì)保險(xiǎn)，譬如可以搭車完全失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，多收一點(diǎn)保險(xiǎn)費(fèi)，用來(lái)解決這部分老人的問題。

對(duì)于第三層次的喪失社會(huì)活動(dòng)能力的老人，我們?cè)诰C合比較了國(guó)內(nèi)的諸多相關(guān)研究之后，得出的結(jié)論是其比重應(yīng)該在5—15%。以此計(jì)算，人數(shù)應(yīng)該在1110—3330萬(wàn)人。

這部分老人的需要包括使用交通工具、購(gòu)物、做家務(wù)、做飯、打電話、自理經(jīng)濟(jì)、服藥和洗衣，對(duì)他們的服務(wù)可以由街道和居委會(huì)制定服務(wù)菜單，讓老人自己根據(jù)需要來(lái)選擇，然后以市場(chǎng)和準(zhǔn)市場(chǎng)的方式來(lái)提供服務(wù)。對(duì)于低收入家庭，可以以政府購(gòu)買社會(huì)組織和社會(huì)工作機(jī)構(gòu)服務(wù)的方式，也可以通過(guò)志愿服務(wù)來(lái)提供服務(wù)。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：三個(gè)層次，三種政策安排。不過(guò)，您前面還提到過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)。對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)，保險(xiǎn)公司能夠做些什么呢？

唐鈞：以上談到的三個(gè)層次，商業(yè)保險(xiǎn)都可以參與。我們?cè)O(shè)想，前面所說(shuō)的第一層次的社會(huì)保險(xiǎn)，是否可以采用一種社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)混合的模式，即政府負(fù)責(zé)征收保險(xiǎn)費(fèi)以及行政管理和監(jiān)督，基金的管理以及保險(xiǎn)金的給付可以交給保險(xiǎn)公司去運(yùn)作。因?yàn)樵谶@兩個(gè)方面，保險(xiǎn)公司比政府運(yùn)作應(yīng)該更有效率。

另外，保險(xiǎn)公司可以設(shè)計(jì)一項(xiàng)補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品，在約定的條件下，向被保險(xiǎn)人提供現(xiàn)金給付而不是直接提供服務(wù)。投保人投入多少，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的積累，再按月給付多少。保險(xiǎn)產(chǎn)品可以設(shè)若干檔次，多交多得，讓投保人自選。這比較符合商業(yè)保險(xiǎn)的一般規(guī)律，做起來(lái)應(yīng)該沒有困難。

如果我們換個(gè)角度，從一個(gè)老人的生命歷程看，老年人生活自理能力的喪失是有一個(gè)過(guò)程的。先是喪失社會(huì)活動(dòng)能力，然后是喪失基本生活自理能力，最后發(fā)展到完全失能。所以，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)三個(gè)層次的制度設(shè)計(jì)，與老年人的失能狀態(tài)是同步的。

同時(shí)，對(duì)于三種有差別的制度安排，也可以這么理解，是為滿足一個(gè)老人在逐漸喪失自理能力的過(guò)程中不同時(shí)期的不同需要。這一層意思很重要，因?yàn)橐粋€(gè)人如果不是早逝或者猝死，一般都會(huì)依次走完這三個(gè)階段，只是在每個(gè)階段停留的時(shí)間不一樣而已。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：這一點(diǎn)補(bǔ)充很重要，好像會(huì)關(guān)系到前面所說(shuō)的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的正當(dāng)性、公平性和合理性。

唐鈞：更重要的是，以上所說(shuō)的三個(gè)層次其實(shí)是在一個(gè)政策框架中，是一個(gè)整體性的制度安排。最初，當(dāng)老人的社會(huì)活動(dòng)能力逐漸趨弱時(shí)，服務(wù)需求的不確定性最大，但家庭可以給予老人的支持也較大，因此老人自主選擇的彈性也最大。這可以通過(guò)市場(chǎng)和準(zhǔn)市場(chǎng)的服務(wù)提供和購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)，政府則通過(guò)購(gòu)買服務(wù)和志愿服務(wù)幫助低收入家庭。

然后，當(dāng)老人到了日常生活活動(dòng)能力喪失時(shí)，就由地方政府以社會(huì)保險(xiǎn)、福利服務(wù)和社會(huì)救助等方式有針對(duì)性地滿足老人的特殊需求，如洗澡、外出活動(dòng)，等等。在這一層次，服務(wù)需求的確定性增加，但還沒到須臾不可或缺的地步。家庭能夠發(fā)揮的作用受限，所以由更接地氣的地方政府來(lái)有針對(duì)性地處理為好。當(dāng)然，商業(yè)保險(xiǎn)也可以繼續(xù)發(fā)揮作用。

最后，老人走到了完全失能階段。在這一層次，老年人需求的確定性和同質(zhì)性非常強(qiáng)，而且很少有彈性，24小時(shí)陪護(hù)成為剛性需求。家庭能夠照護(hù)能力大大減弱，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重，所以就應(yīng)該由國(guó)家來(lái)統(tǒng)一作安排了。

如果從老人的生命歷程和長(zhǎng)期照護(hù)需要出發(fā)，同時(shí)也從政府和社會(huì)創(chuàng)立一項(xiàng)新的社會(huì)保險(xiǎn)制度出發(fā)，對(duì)不同需要層次的老人做出既在保障待遇上有差別，但在動(dòng)態(tài)的服務(wù)管理和資金提供上又有統(tǒng)一的安排，這就是我們所希冀的整體性的制度。這樣的制度安排，應(yīng)該是符合習(xí)近平總書記“建立長(zhǎng)期照護(hù)保障制度”的講話精神的。