李情潔 劉芯君 游進會 涂紅云 米婷婷 楊立新

壓力干預在靜脈曲張微創(chuàng)術后患者中的應用效果研究

李情潔 劉芯君 游進會 涂紅云 米婷婷 楊立新

目的：探討靜脈曲張微創(chuàng)術后醫(yī)用彈力襪壓力的臨床療效。方法：選擇2010年6月～2015年9月我院收治且行單側靜脈曲張微創(chuàng)手術的75例原發(fā)性靜脈曲張患者作為研究對象，隨機等分為A，B，C三組，A，B兩組術后均采用醫(yī)用彈力襪作壓力干預，A組術后僅連續(xù)穿戴36 h彈力襪，B組術后連續(xù)穿戴彈力襪36 h，隨后每天日間穿戴彈力襪至術后8 d，C組術后不予以壓力干預，出院后三組均進行運動恢復，每天早晚走路或騎車45 min。采用視覺模擬評分表評估三組疼痛程度的改善，觀察皮膚表層瘀斑恢復情況，統(tǒng)計使用止痛劑患者所占比例，觀察手術踝關節(jié)的環(huán)狀面腫脹改善狀況，采用生存質(zhì)量量表評價患者生活質(zhì)量的改善，統(tǒng)計并發(fā)癥例數(shù)。結果：(1)A組肢體疼痛、皮膚表層瘀斑評分與B組評分對比無差異，但兩組評分均低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(2)A，B，C三組腫脹程度對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但A和B兩組0級所占比例均高于C組。(3)三組各維度生活評分均上升，兩組均高于C組(P<0.05)。(4)C組再次手術干預比例及止痛劑使用比例略高于A、B兩組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(5)C組深靜脈血栓、血栓性靜脈炎、肢體水腫及肢體酸脹沉重發(fā)生率均略高于A和B兩組，但經(jīng)統(tǒng)計學檢驗無差異(P>0.05)，A和B兩組各項并發(fā)癥發(fā)生情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：術后短程應用醫(yī)用彈力襪即可達到改善疼痛、解除瘀斑、優(yōu)化患者生活質(zhì)量的作用，且患者獲益率高，安全性好。

靜脈曲張；微創(chuàng)術；彈力襪；壓力；血栓

靜脈曲張為血管外科常見病。以往采用傳統(tǒng)外科手術治療，多創(chuàng)傷大、切口大，患者術后恢復慢，易復發(fā)。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，靜脈曲張手術逐漸趨向腔內(nèi)發(fā)展，腔內(nèi)射頻消融閉合術(RFO)、腔鏡下交通支靜脈結扎術(SEPS)、曲張靜脈點式結扎術(Muller)等已成為靜脈曲張治療的常規(guī)方案，微創(chuàng)療法患者耐受性高、痛苦少，且不影響美觀，但存在術后易復發(fā)的問題，這不僅困擾著患者，也困擾著外科醫(yī)師[1]。有研究者[2]認為，微創(chuàng)術后聯(lián)合壓力干預，可降低靜脈曲張復發(fā)率，減少再次手術率，改善患者生活質(zhì)量，降低術后深靜脈血栓發(fā)生率，但對壓力干預的效果及時機的選擇臨床上尚且存在爭議。有研究[3]認為微創(chuàng)術后配合壓力干預對靜脈曲張術后復發(fā)療效并無差異，但亦有研究[4]認為微創(chuàng)術后配合彈力襪壓力干預3 d即可達到滿意效果，不僅可以減少復發(fā)率，還可以優(yōu)化患者術后生活質(zhì)量?；诖?，為進一步分析靜脈曲張術后壓力治療對微創(chuàng)治療靜脈曲張的價值及其最佳干預時機，我院對收治的75例患者展開了前瞻性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月～2015年9月我院收治且行單側靜脈曲張微創(chuàng)手術的75例原發(fā)性靜脈曲張患者作為研究對象。男45例，女30例。平均年齡(37.6±2.6)歲。平均病程(12.6±4.6)年。病發(fā)部位：左下肢43例，右下肢32例。所有患者均經(jīng)臨床證實為靜脈曲張，術前彩超及靜脈順性造影證實深靜脈通暢。排除高齡、嚴重皮膚障礙、凝血功能障礙者。研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者均知情且自愿參與。所有患者均采用RFO干預，按隨機將其等分為A，B，C三組，三組患者性別、年齡、病程、病發(fā)部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 三組均采用RFO治療?；颊咂脚P，做順行下肢靜脈造影，明確走行，DSA透視下穿刺大隱靜脈，置入血管鞘，穿刺困難者，在血管超聲引導下做穿刺操作，抬高患肢，沿大隱靜脈走行，皮下注射2%利多卡因，經(jīng)血管鞘插入射頻電極，迂回者配合導絲引導，到達大隱靜脈近側后注造影劑，于隱股點下側1～2 cm處置入射頻電極頭端，啟動射頻儀，作射頻閉合治療，設定頭端溫度82～88 ℃，電阻150～200 Ω，回撤電極速率3 cm/min，治療期間，加壓稀釋肝素液，連接射頻電極導管，經(jīng)導管滴入，避免電極頭形成血栓，停留電極8 s，待溫度回升至85℃作用時，回撤導管，加壓閉合靜脈，關閉儀器，退導管，造影復查，退血管鞘。A，B兩組術后采用醫(yī)用彈力襪(18 mmHg)加壓干預。A組術后僅連續(xù)穿戴彈力襪36 h。B組術后連續(xù)穿戴彈力襪36 h，之后每天日間穿戴彈力襪至術后8 d。C組不予以壓力干預。必要時予以芬必得、扶他林乳膠止痛劑止痛，三組出院前均督促患者定期運動，每天早晚走路或騎車45 min。

1.3 觀察指標 術后觀察患者疼痛、肢體腫脹、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)采用VAS評分表[5]評估三組術后疼痛情況，評價皮膚表層瘀斑恢復情況，共0～12分，分數(shù)越高，提示疼痛程度越明顯，統(tǒng)計三組使用止痛劑患者所占比例。(2)觀察手術踝關節(jié)環(huán)狀面腫脹情況，采用三級評分法。0級：無腫脹；1級：較正常皮膚腫脹，但可見皮紋；2級：皮膚腫脹，皮紋消失，無水泡；3級：可見張力性水泡。(3)采用SF-36量表[6]記錄干預前后三組生活質(zhì)量的改善情況，包括生理功能(PF)、軀體疼痛(BP)、情感職能(RE)、社會功能(SF)等維度，得分0～125分，分數(shù)越高，提示患者生活質(zhì)量改善越明顯。(4)統(tǒng)計三組并發(fā)癥發(fā)生情況及再次手術例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù) 計量資料比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用多組的χ2檢驗，等級資料比較采用K-WH秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 三組術后疼痛及皮膚表層瘀斑恢復評分比較(表1)

表1 三組術后疼痛及皮膚表層瘀斑恢復評分比較(分

2.2 三組術后肢體腫脹分級對比(表2)

表2 三組術后肢體腫脹分級比較(例)

2.3 三組干預前后SF-36量表評分比較(表3)

表3 三組干預前后SF-36量表評分比較(分

2.4 三組再次手術干預例數(shù)及止痛劑使用例數(shù)比較(表4)

表4 三組再次手術干預例數(shù)及止痛劑使用例數(shù)比較(例)

2.5 三組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表5)

表5 三組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

靜脈曲張為臨床常見慢性病，以下肢靜脈曲張多見，累及隱靜脈，導致淺靜脈伸長、迂回、曲張，近年來其發(fā)病率有所上升。林樹森等[7]報道顯示，我國20%左右男性及15%左右女性均可能存在不同程度的靜脈曲張。且靜脈曲張病因復雜，多數(shù)患者因長期靜脈瓣膜功能不全引起，以下肢腫脹、瘙癢、色素沉著、皮膚潰瘍?yōu)樘攸c。傳統(tǒng)外科手術多應用大隱靜脈高位結扎、剝脫術及多節(jié)段切除術干預，但創(chuàng)傷大復發(fā)率高，患者恢復速度慢。近年來，消融術、硬化療法、曲張靜脈團切除術已成為微創(chuàng)治療靜脈曲張的主流方式，不僅切口小，損傷少，且美觀效果好[8]。但硬化劑注射療法雖對小靜脈閉合有其較好的作用效果，對擴張性、嚴重增粗型靜脈則作用較弱。相較而言，消融術借助激光熱效應，可灼燒靜脈內(nèi)皮、內(nèi)膜組織、內(nèi)膜彈力層及中部組織，僅累及少部分外膜，創(chuàng)傷小，較傳統(tǒng)外科手術安全性更高。但各類手術均需配合彈力繃帶、彈力襪等壓力療法包扎患肢，以縮短術后恢復時間，減少并發(fā)癥。

郭宏杰等[9]認為，消融術后靜脈曲張患者血流速度減緩，部分已激活凝血因子局部濃度上升，可促進血栓形成，導致術后深靜脈血栓發(fā)生率上升，影響患者術后生活質(zhì)量。周曉敏等[10]表示，微創(chuàng)術后輔用彈力襪干預，可預防深靜脈血栓形成，促進其術后恢復，降低患者復發(fā)率。但目前對靜脈曲張術后彈力襪持續(xù)干預的時機臨床研究者尚且存在爭議。牛啟兵等[11]對79例靜脈曲張患者術后分別持續(xù)采用彈力襪干預1周及1個月，結果顯示兩組術后靜脈炎及深靜脈血栓發(fā)生率無差異，且肢體腫脹、疼痛、淤血等方面未見差異。許少鴻等[12]則表示，術后長期維持應用彈力襪可改善患者遠期生活質(zhì)量，促進站立。醫(yī)用彈力襪又可稱作靜脈驅(qū)動襪，是目前靜脈曲張患者壓力干預的主要方案，是參照人體生物學、工程學理論，以從下到上壓力遞減為規(guī)律的彈力襪，依據(jù)腿部不同部位所提供壓力，促使靜脈自下而上、自淺至深回流至心臟，維持下肢靜脈血供循環(huán)正常，以減輕腿部壓力，消除下肢淤血，改善患肢功能。

本研究結果顯示，A，B兩組術后疼痛、肢體表層瘀斑評分均低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示A，B兩組術后肢體疼痛、瘀斑恢復良好，效果優(yōu)于C組。同時A，B兩組術后肢體腫脹分級優(yōu)于C組，SF-36生存質(zhì)量量表不同維度評分均優(yōu)于C組(P<0.05)，證實術后輔用彈力襪患者肢體疼痛、瘀斑恢復及生存質(zhì)量均優(yōu)于未用彈力襪者，但A，B兩組組間對比無差異(P>0.05)，表示術后應用彈力襪36 h即可達到較好的恢復效果，與持續(xù)應用8 d對比無差異。同時A，B兩組術后再次手術及止痛劑使用所占比例均低于C組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與本組樣本數(shù)量較少有關。表5結果顯示，A，B兩組無1例出現(xiàn)深靜脈血栓及靜脈炎，肯定了術后應用醫(yī)用彈力襪對微創(chuàng)治療靜脈曲張的價值及安全性，表示術后維持應用彈力襪36 h效果可靠，且安全，與相關報道[13]結論一致。

綜上所述，術后應用醫(yī)用彈力襪作壓力治療，可改善微創(chuàng)治療靜脈曲張的療效。且微創(chuàng)術后36 h拆除彈力襪者與術后維持應用8 d者安全性及效果無顯著差異，證實術后短程應用醫(yī)用彈力襪即可達到改善疼痛、解除瘀斑、優(yōu)化患者生活質(zhì)量的作用，且患者并發(fā)癥發(fā)生率低，獲益率高，有較高的應用價值。

[1]李 冰.局部切除術治療大隱靜脈曲張的體會[J].中國普外基礎與臨床雜志,2012,19(11):1151.

[2]劉宏斌,曹廷寶,韓曉鵬,等.腔內(nèi)激光聯(lián)合Trivex旋切術治療重度下肢淺靜脈曲張的臨床效果[J].中國普通外科雜志,2014,23(12):1689-1692.

[3]張永輝,孫小光,王會濤,等.微創(chuàng)電凝加主干剝脫術治療大隱靜脈曲張120例分析[J].中國誤診學雜志,2012,12(9):2156.

[4]吳勇剛,鮮成樹.大隱靜脈曲張術后淋巴管瘺1例[J].四川醫(yī)學,2013,34(12):1952.

[5]鄧燕青,張春芳,李曉丹,等.視覺模擬版IPSS評分表的應用評價[J].中華泌尿外科雜志,2011,32(10):691-694.

[6]張 磊，徐德忠，黃久儀,等.SF-36量表中文版的應用及分級截斷點選擇的研究[J].中華流行病學雜志,2004,25(1):69-73.

[7]林樹森,李喜春,楊鈺杰.TriVex微創(chuàng)旋切術聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張的效果[J].中國老年學雜志,2015,35(12):3351-3352.

[8]盧軍峰,馬艷紅,段友良,等.Trivex 系統(tǒng)靜脈微創(chuàng)旋切術聯(lián)合三黃散外敷法治療下肢靜脈曲張性皮膚潰瘍療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2015,55(27):85-86.

[9]郭宏杰,張憲生,尹 杰.改良微創(chuàng)剝脫聯(lián)合電凝術治療下肢大隱靜脈曲張[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(2):129-130.

[10]周曉敏,楊 雪.醫(yī)用彈力襪在原發(fā)性下肢靜脈曲張術后患者中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(8):78-79,82.

[11]牛啟兵,陳 泉,李安強,等.Trivex 微創(chuàng)旋切術治療下肢靜脈曲張合并急性血栓性淺表靜脈炎[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(11):1008-1010.

[12]許少鴻,萬 恒,林智琪,等.下肢靜脈曲張的聯(lián)合微創(chuàng)治療[J].中國普通外科雜志,2013,22(12):1655-1658.

[13]段麗紅,陳翠菊,周興立,等.腔內(nèi)治療下肢深靜脈血栓后遺癥合并巨大潰瘍1例[J].西南國防醫(yī)藥,2011,21(2):123.

(本文編輯 馮曉倩)

610072 成都市 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血管外科

李情潔:女，本科，護師

2016-10-09)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.029