黃柳蘭 曾 浩 李玉玲 丁小華 陸洪波 余雁紅

·護(hù)理論著·

以患者需求為導(dǎo)向的延續(xù)護(hù)理模式在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用和效果評價

黃柳蘭 曾 浩 李玉玲 丁小華 陸洪波 余雁紅

目的：探討以患者需求為導(dǎo)向的延續(xù)護(hù)理模式在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用和效果評價。方法：將2013年1月～2016年6月我院出院的86例重型顱腦損傷患者作為研究對象。參考衛(wèi)生部醫(yī)院研究所“延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查問卷”，結(jié)合本院神經(jīng)外科患者的特點，自編本科室“患者出院后對延續(xù)護(hù)理服務(wù)的需求調(diào)查問卷”，針對患者調(diào)查問卷結(jié)果并建立所有重型顱腦損傷患者的健康檔案。通過構(gòu)建以患者需求為導(dǎo)向的延續(xù)護(hù)理模式，修訂完善重型顱腦損傷延續(xù)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容指引，規(guī)范對患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)的流程。比較實施前、實施后1個月、實施后3個月患者生活質(zhì)量和健康知識知曉的情況。結(jié)果：對患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理后，患者生活質(zhì)量和對健康知識知曉等方面較出院前有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05))。結(jié)論：對重型顱腦損傷患者實施以患者需求為導(dǎo)向的延續(xù)護(hù)理，通過專業(yè)醫(yī)學(xué)幫助、指導(dǎo)，可以提高患者的生活質(zhì)量和健康知識知曉率，同時提升患者滿意度，促進(jìn)患者康復(fù)。

需求；延續(xù)護(hù)理；重型顱腦損傷；應(yīng)用；效果

重型顱腦損傷是臨床常見的一種腦外傷，是指廣泛的顱底骨折和腦挫裂傷、腦干損傷，或深昏迷在12 h以上，或再出現(xiàn)昏迷情況[1]。由于顱腦損傷通常傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其致殘率和病死率一直高居首位[2]，并且傷后患者病程長，出院后大部分患者仍處于家庭康復(fù)治療期，患者自理生活能力低下，還需要繼續(xù)治療和長期連續(xù)性護(hù)理。延續(xù)護(hù)理是指通過一系列的行動設(shè)計，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場所(如醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)[3]。有關(guān)規(guī)定中強調(diào)[4]，有條件的醫(yī)院，應(yīng)明確專(兼)職人員為出院患者提供有針對性的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性，滿足患者需求。我科從2013年1月開始對重型顱腦損傷患者采用以患者需求為導(dǎo)向的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2016年6月我院出院的86例重型顱腦損傷患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)醫(yī)療診斷為重型顱腦損傷，患者知情同意、自愿參加。其中男62例，女26例。年齡在18歲以下3例，19～39歲48例，40～60歲30例，60歲以上5例。

1.2 方法 由延續(xù)護(hù)理小組成員應(yīng)用科室自編的“患者出院后延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查問卷”在患者出院前3 d進(jìn)行調(diào)查并建立健康檔案。通過修訂重型顱腦損傷患者延續(xù)護(hù)理模式，完善延續(xù)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容指引，規(guī)范對患者及主要照顧者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)的流程。

1.3 構(gòu)建延續(xù)護(hù)理模式 以我省延續(xù)護(hù)理政策和醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)的規(guī)范要求，結(jié)合本科室實際情況組建延續(xù)護(hù)理小組：由科室醫(yī)護(hù)人員組成，其中1名醫(yī)師、高級責(zé)任護(hù)士5名。制定延續(xù)護(hù)理服務(wù)的目的、組織架構(gòu)(科室護(hù)士長為責(zé)任人)、醫(yī)師與隨訪護(hù)士的崗位職責(zé)和工作內(nèi)容，通過查找相關(guān)文獻(xiàn)研究資料后，科室開會決定使用以患者需求為導(dǎo)向的延續(xù)護(hù)理模式。通過修訂延續(xù)護(hù)理的制度、訪視護(hù)士的工作職責(zé)和要求，編制科室“患者出院后對延續(xù)護(hù)理服務(wù)的需求調(diào)查問卷”，并對訪視護(hù)士、醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，同時修訂完善重型顱腦損傷延續(xù)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容指引。

1.4 實施

1.4.1 對患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)的需求調(diào)查 重型顱腦損傷患者出院前3 d，由延續(xù)護(hù)理小組成員發(fā)放“患者出院后對延續(xù)護(hù)理服務(wù)的需求調(diào)查問卷”，評估患者生活質(zhì)量及健康知識知曉率。需求調(diào)查問卷主要包括患者對延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求的內(nèi)容、方式、頻率及時間段等方面。

1.4.2 建立患者健康檔案 隨訪小組的護(hù)士針對調(diào)查問卷的結(jié)果，并結(jié)合患者存在的護(hù)理問題，建立每位患者健康檔案。每次對患者隨訪時，均填寫“重型顱腦損傷患者隨訪記錄表”，并歸入患者的健康檔案中。

1.4.3 延續(xù)護(hù)理服務(wù)方式及隨訪內(nèi)容 由科室隨訪小組成員承擔(dān)所有訪視工作。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，采用患者愿意選擇的隨訪方式和時間段進(jìn)行訪視；同時根據(jù)患者的隨訪需求、存在的護(hù)理問題，決定患者的診視內(nèi)容，見表1。

表1 訪視具體時間和主要內(nèi)容

1.5 效果評價 比較出院前3 d、實施后1個月、實施后3個月患者生活質(zhì)量(Barthel指數(shù)評分和Fugl-Meyer評分)和患者對健康知識知曉率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。等級資料比較采用多樣本K-WH秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者對延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的需求情況(表2)

表2 86例患者對延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的需求情況 例(%)

2.2 患者選擇延續(xù)護(hù)理服務(wù)方式情況(表3)

表3 患者愿意選擇的延續(xù)護(hù)理服務(wù)方式(n=86)

2.3 患者選擇延續(xù)護(hù)理服務(wù)隨訪時間段情況(表4)

表4 患者愿意選擇延續(xù)護(hù)理服務(wù)時間段情況(n=86)

注：患者可以選擇2個或3個不同時間段

2.4 患者生活質(zhì)量評分及健康知識知曉情況比較(表5)

表5 86例患者不同時間生活質(zhì)量評分及健康知識知曉情況比較(例)

3 討 論

3.1 延續(xù)護(hù)理模式在重型顱腦損傷患者中應(yīng)用的可行性 在全球都努力改善患者出院后生活質(zhì)量和合理利用衛(wèi)生資源的大環(huán)境下，延續(xù)護(hù)理已成為緊迫的話題之一[5]。為保證患者護(hù)理服務(wù)的延續(xù)性，貫徹國家的政策方針，我科室從2011年開始對腦出血、重型顱腦損傷、腦動脈瘤等需長期護(hù)理的患者開始進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)，取得了一定效果。在這過程中發(fā)現(xiàn)不同患者在疾病的診療回歸過程中有不同層次的需求，以及社會對健康期望值的提升，這為延續(xù)護(hù)理服務(wù)提出了更高的要求。簡平、王曉敏等[6-7]對延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求方面的調(diào)查研究為本次護(hù)理實踐提供了依據(jù)。本研究在以重型顱腦損傷患者致殘率較高、大部分患者回到家庭乃處于康復(fù)期，而患者及主要照顧者缺乏相應(yīng)的康復(fù)、飲食、預(yù)防意外事件發(fā)生等相關(guān)知識導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量較差的背景下，以患者需求為出發(fā)點，尊重患者意見，根據(jù)患者需求確定各種需求的優(yōu)先順序，并制定相應(yīng)的干預(yù)措施，真正做到“以患者為中心”，準(zhǔn)確感知他們的心理，根據(jù)患者需求提供貼心服務(wù)[8]，使患者的生理、心理、自尊等得到了極大地滿足，有利于醫(yī)患之間的溝通[9]，提高患者的依從性，同時加快患者的康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

3.2 延續(xù)護(hù)理模式可進(jìn)一步提高患者生活自理能力和肢體運動功能，改善生活質(zhì)量 重型顱腦損傷不僅嚴(yán)重影響患者的生命安全或給他們遺留生理、行為、認(rèn)知和社會性的殘缺[10]，使患者出院后生活質(zhì)量較低，照顧者負(fù)擔(dān)重，有相當(dāng)一部分患者出院后家屬不知道如何照顧患者及幫助監(jiān)督患者做好康復(fù)訓(xùn)練。本研究發(fā)現(xiàn)，60%以上的患者在生活護(hù)理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理指導(dǎo)、疾病知識宣教、肢體功能鍛煉方面存在需求，與張媛媛等[11]得出的中重型顱腦損傷患者出院后對生活護(hù)理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥處理等方面需求較大相同。根據(jù)患者需求，建立患者健康檔案，隨訪護(hù)士制定每位患者的隨訪計劃，包括隨訪內(nèi)容、方式和時間段。延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施主要包括：(1)出院前對患者指導(dǎo)、培訓(xùn)、考核，增加患者對肢體功能鍛煉、自理能力訓(xùn)練、用藥、生活照顧等康復(fù)護(hù)理技能與知識。(2)對患者必備知識和技能制成宣教卡片，內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識、飲食、肢體功能訓(xùn)練、自理能力訓(xùn)練、應(yīng)急情況的處理等，在患者出院時發(fā)放給患者并進(jìn)行詳細(xì)講解。(3)加強患者的心理護(hù)理，指導(dǎo)其尋找親戚朋友、社區(qū)的幫助，減輕其照顧負(fù)擔(dān)，并促進(jìn)患者回歸社會。(4)每次訪視患者時，詢問患者的一般情況，了解其對相應(yīng)知識的掌握情況。對患者或主要照顧者未掌握的康復(fù)護(hù)理技能進(jìn)行進(jìn)一步的指導(dǎo)。(5)對留置管道、傷口護(hù)理等需要社區(qū)醫(yī)護(hù)人員介入的患者，隨訪小組成員的組長及時與相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生站聯(lián)系，取得他們的協(xié)助。(6)對延續(xù)護(hù)理服務(wù)3個月后仍有訪視要求的患者繼續(xù)進(jìn)行隨訪工作。通過對患者固定5次的訪視和與患者電話/網(wǎng)絡(luò)溝通后，發(fā)現(xiàn)在實施延續(xù)護(hù)理后患者的自理生活能力和肢體運動功能有進(jìn)一步的提高。這也說明實施以患者需求為導(dǎo)向的延續(xù)護(hù)理可以明顯提高重型顱腦損傷患者的生活質(zhì)量，這與相關(guān)研究報道結(jié)果一致[12-13]。

3.3 延續(xù)護(hù)理模式可明顯提高患者對健康知識知曉率 隨訪小組成員在訪視過程中發(fā)現(xiàn)，對患者做健康宣教時，患者/主要照顧者聽講后經(jīng)常容易遺忘。因此在患者出院后，隨訪護(hù)士會針對其隨訪需求、存在的健康問題、必備的健康知識發(fā)放相應(yīng)健康宣教資料，并提供科室的電話號碼、微信公眾號等。囑咐患者/主要照顧者在出院后遇到問題及時撥打科室電話或通過網(wǎng)絡(luò)平臺咨詢。隨訪小組成員實時和患者/主要照顧者進(jìn)行信息反饋與交流，為其提供相關(guān)的健康知識。2015年1月我科建立重型顱腦損傷患者微信群，并在9月建立神經(jīng)外科公眾號，每周由1名隨訪護(hù)士定期上傳更新公眾號的健康宣教資料，方便患者/主要照顧者網(wǎng)上學(xué)習(xí)。同時發(fā)現(xiàn)基于網(wǎng)絡(luò)平臺的隨訪彌補了電話隨訪的不足，解決了家庭訪視對人員和時間要求的難題[14]。網(wǎng)絡(luò)平臺內(nèi)容的多樣性很好地滿足了患者對健康知識的需求，也方便患者和主要照顧者隨時隨地的學(xué)習(xí)。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)通過對患者實施以患者需求為導(dǎo)向的延續(xù)護(hù)理后，患者對健康知識知曉率有了明顯提高。

4 小 結(jié)

重型顱腦損傷患者病情重，恢復(fù)時間長，出院后患者生活質(zhì)量較差，而且家屬照顧負(fù)擔(dān)重，對康復(fù)、護(hù)理等健康知識需求大，必須給予長時間的延續(xù)護(hù)理管理。對患者進(jìn)行以患者需求為導(dǎo)向的延續(xù)護(hù)理模式，重視患者在護(hù)理中扮演的角色；重視在整個護(hù)理過程中是否給他們帶來良好的感受，是否滿足他們的需求，是否達(dá)到他們的期望值。在本研究的過程中也發(fā)現(xiàn)，注重患者需求，可較快地提高患者生活質(zhì)量和健康知識知曉率，并提升了患者滿意度，無醫(yī)療糾紛發(fā)生。本研究作為新的延續(xù)護(hù)理模式在本科室初步實行，以單種疾病的小樣本進(jìn)行描述性研究，取得了有效的成果。今后將擴(kuò)大到全院多種疾病中實行，建立更為規(guī)范、完整的以患者需求為導(dǎo)向的延續(xù)護(hù)理模式。

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(本文編輯 曹素文)

Application of patient demand-oriented continuing nursing mode in patients with severe craniocerebral injury and its effect evaluation

HUANG Liu-lan，ZENG Hao，LI Yu-ling，et al

(Houjie Hospital of Dongguan city ,Dongguan 523945)

Objective:To discuss the application of the patient demand-oriented continuing mode in patients with severe craniocerebral injury and its effect evaluation.Methods: Took 86 patients with severe craniocerebral injury discharged in our hospital from January 2013 to June 2016 as the research objects.“Questionnaire on patients’ demand for continuing nursing service after discharge” of our department was prepared by reference to “questionnaire on demand for continuing nursing service” of the Hospital Institute of the Ministry of Health and combined with the characteristics of neurosurgery patients in our hospital, the health files of all patients with severe craniocerebral injury were established according to the patients’ questionnaire results.The process of continuing nursing service for the patients was regulated by constructing a patient demand-oriented continuing nursing mode and modifying and improving relevant guidance for continuing nursing of severe craniocerebral injury.Comparison was made on the patients’ life quality and health knowledge 1 month and 3 months after implementation of continuing nursing.Results: After continuing nursing, the patients significantly improved their life quality and health knowledge compared with those before discharge, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion: Implementing the patient demand-oriented continuing nursing mode for patients with severe craniocerebral injury through professional medical assistance and guidance could improve the patients’ life quality and health knowledge, while improving the patients’ satisfaction and promoting their rehabilitation.

Demand;Continuing nursing;Severe craniocerebral injury;Application;Fffect

523945 東莞市 廣東省東莞市厚街醫(yī)院神經(jīng)外科

黃柳蘭：女，本科，主管護(hù)師

2016-10-10)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.001