韓運(yùn)，竇慶寅，胡洪涌，鐘威

（深圳市松崗人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518105）

傷椎內(nèi)植骨置釘短節(jié)段固定治療胸腰椎爆裂骨折療效觀察

韓運(yùn)，竇慶寅，胡洪涌，鐘威

（深圳市松崗人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518105）

目的 探討傷椎內(nèi)植骨置釘短節(jié)段固定的方法在胸腰椎爆裂骨折患者中的臨床應(yīng)用效果。方法選擇深圳市松崗人民醫(yī)院骨科2014年6月至2015年5月期間收治的94例胸腰椎爆裂骨折患者，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各47例，觀察組患者給予傷椎內(nèi)植骨置釘短節(jié)段固定術(shù)治療，對(duì)照組則僅給予傷椎置釘短節(jié)段固定術(shù)，術(shù)后2周比較兩組患者手術(shù)前后疼痛、胸腰椎后凸Cobb角和傷椎高度丟失情況。結(jié)果觀察組與對(duì)照組術(shù)前VAS評(píng)分[(8.1±1.4)分vs(8.5±1.5)分]、胸腰椎后凸Cobb角[(27.9±2.2)°vs(28.6±2.3)°]、傷椎高度丟失[(54.7±4.1)%vs(55.2±4.3)%]比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組與對(duì)照組術(shù)后VAS評(píng)分[(2.2±1.1)分vs (3.4±1.2)分]、胸腰椎后凸Cobb角[(3.9±1.9)°vs(6.2±2.2)°]、傷椎高度丟失(7.6±3.8)%vs(21.2±4.2)%]與術(shù)前比較均顯著降低(P＜0.01)，且術(shù)后觀察組均顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)；兩組患者均無固定節(jié)段異?；顒?dòng)、椎弓根螺釘松動(dòng)及斷裂等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論傷椎內(nèi)植骨置釘短節(jié)段固定術(shù)用于胸腰椎爆裂骨折的治療，能夠有效緩解患者疼痛癥狀，糾正傷椎局部成角畸形，縮小傷椎高度丟失比例，盡最大可能恢復(fù)脊柱力線，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣。

植骨置釘；短節(jié)段椎弓根螺釘固定；胸腰椎爆裂骨折；療效

人體脊柱各節(jié)段中胸腰椎交界處活動(dòng)較多，從而成為較易受傷的部位，高空墜落傷以及交通意外傷均為胸腰椎爆裂骨折的重要致傷原因，而胸腰椎爆裂骨折的發(fā)病年齡則主要集中于青壯年男性，可因過度擠壓、后伸、前屈、分離、剪切力或者旋轉(zhuǎn)力等多種力量導(dǎo)致[1]。該病患者在臨床主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、翻身或搬動(dòng)重物時(shí)疼痛加重，臥床休息后疼痛可緩解，嚴(yán)重者可因劇烈疼痛難以活動(dòng)；另外可見局部后凸急性，而頂點(diǎn)處可見傳導(dǎo)叩痛。若伴有脊髓損傷，則表現(xiàn)不一，可無癥狀，也可出現(xiàn)完全性下肢癱瘓[2-3]。關(guān)于該病的治療，目前主要以外科手術(shù)為主。為了探討傷椎內(nèi)植骨置釘短節(jié)段固定的方法在胸腰椎爆裂骨折治療中的意義，筆者對(duì)94例患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2015年5月期間我院脊柱外科收治的胸腰椎爆裂骨折患者94例，男性82例，女性12例，年齡22～48歲，平均(36.7±14.4)歲；其中致傷原因?yàn)榻煌ㄒ馔鈧?2例，高空墜落傷26例，重物砸傷16例；胸腰椎損傷節(jié)段：第11胸椎(T11) 8例，第12胸椎(T12)40例，第1腰椎(L1)32例，第2腰椎(L2)14例；胸腰椎后凸Cobb角20.4°～39.2°，平均(28.4± 2.4)°；爆裂骨折導(dǎo)致的椎體高度丟失44%～66%；根據(jù)疼痛視覺評(píng)分法(VAS)，本研究中患者腰背痛VAS評(píng)分均在6～10分，平均(8.3±1.6)分；神經(jīng)功能分級(jí)(Frankel分級(jí)法)均為E級(jí)。將本研究中94例患者以數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，其中觀察組47例，對(duì)照組47例，而兩組患者在年齡、性別、致傷原因、骨折椎體節(jié)段、胸腰椎后凸Cobb角、傷椎高度丟失、疼痛程度、神經(jīng)功能分級(jí)等一般情況以及病情方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 94例患者均給予傷椎內(nèi)植骨置釘短節(jié)段固定術(shù)治療?；颊呔诟┡P位、全身麻醉下實(shí)施手術(shù)。術(shù)前采用特制的金屬網(wǎng)格架對(duì)傷椎進(jìn)行定位，并于體表對(duì)傷椎以及上下相鄰節(jié)段椎弓根體表投影位置進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾，取傷椎上下相鄰節(jié)段的椎弓根體表投影位置分別做一長(zhǎng)約2.0 cm的小切口，切開皮膚、皮下深筋膜，食指通過上述小切口觸摸椎弓根起始部骨脊，之后通過擴(kuò)張?zhí)淄惨詫④浗M織以前面食指觸摸到的骨脊為中心依次推開；置入自制工作套管，電刀止血，并清理局部骨脊，再次確認(rèn)解剖標(biāo)志，之后將椎弓根螺釘在直視下置入，并將預(yù)彎后后的縱向連接桿經(jīng)由兩顆椎弓根螺釘之間的軟組織下的隧道連接，對(duì)傷椎及鄰近節(jié)段椎體撐開復(fù)位后擰緊椎弓根螺釘與連接桿的螺釘尾帽，C型臂X線機(jī)透視，了解復(fù)位情況。各個(gè)切口處常規(guī)置引流皮片，逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組僅給予上述治療，不給予傷椎內(nèi)植骨。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上給予傷椎內(nèi)植骨治療：傷椎椎弓根外側(cè)，避開縱向連接桿處，以較大的內(nèi)傾角度將直徑為3.2 mm的套管針插入傷椎，以針尖達(dá)到中線為準(zhǔn)，于C型臂X線機(jī)透視下向傷椎內(nèi)注入進(jìn)口注射用人工骨。兩組患者均于術(shù)后1～1.5年經(jīng)原手術(shù)切口微創(chuàng)下降內(nèi)固定器拆除。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛程度：術(shù)后2周均采用VAS評(píng)分法對(duì)兩組患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)；(2)胸腰椎后凸Cobb角：術(shù)后2周采用X線攝片測(cè)量胸腰椎后凸Cobb角；(3)傷椎高度丟失：比較兩組患者手術(shù)前后傷椎椎體高度丟失情況；(4)術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)動(dòng)力位X線攝片固定階段是否存在異?；顒?dòng)、椎弓根螺釘松動(dòng)和斷裂等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后均顯著降低，且術(shù)后觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較(分，±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)47 47術(shù)前8.1±1.4 8.5±1.5 1.336 5 0.184 7術(shù)后2.2±1.1 3.4±1.2 5.053 7 0.000 0 t值22.7181 18.2014 P值0.000 0 0.000 0

2.2 兩組患者手術(shù)前后胸腰椎后凸Cobb角比較 兩組患者術(shù)前胸腰椎后凸Cobb角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后均顯著減小，且術(shù)后觀察組減小顯著小于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后胸腰椎后凸Cobb角比較(°，±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后胸腰椎后凸Cobb角比較(°，±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后t值P值觀察組對(duì)照組t值P值47 47 27.9±2.2 28.6±2.3 1.507 8 0.135 0 3.9±1.9 6.2±2.2 5.424 4 0.000 0 56.60 2 48.249 4 0.000 0 0.000 0

2.3 兩組患者傷椎高度丟失比較 兩組患者術(shù)前傷椎高度丟失比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后均顯著降低，且術(shù)后觀察組降低幅度顯著大于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者傷椎高度丟失比較(±s，%)

表3 兩組患者傷椎高度丟失比較(±s，%)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)47 47術(shù)前54.7±4.1 55.2±4.3 0.576 9 0.565 4術(shù)后7.6±3.8 21.2±4.2 16.461 5 0.000 0 t值57.762 3 38.778 8 P值0.000 0 0.000 0

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查動(dòng)力位X線片均無固定節(jié)段異?；顒?dòng)、椎弓根螺釘松動(dòng)及斷裂等情況。

3 討 論

胸腰椎交界處是較易產(chǎn)生損傷的部位。高空墜落傷以及交通意外傷均為胸腰椎爆裂骨折最為常見的兩大主要致傷原因。從年齡的分布來看，主要集中在青壯年，且以男性更為多見[4-5]。該病患者在臨床主要表現(xiàn)為胸腰背部疼痛，翻身或搬動(dòng)身體時(shí)加重，臥床休息疼痛可緩解。疼痛程度多較為劇烈，且難以自行活動(dòng)。另外因脊柱前、中柱骨折后縮短，可導(dǎo)致脊柱后凸畸形。胸腰椎爆裂骨折難免導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，神經(jīng)功能障礙與骨折椎體節(jié)段以及骨折塊突入椎管的位置密切相關(guān)，輕者可無癥狀，嚴(yán)重者則可表現(xiàn)為完全性癱瘓。若骨折塊直接壓迫脊髓，則可產(chǎn)生較為廣泛的癥狀體征，可表現(xiàn)為輕微疼痛和感覺異常，也可表現(xiàn)為明顯癱瘓及尿失禁，且病情進(jìn)展相對(duì)較為迅速[6]。

關(guān)于該病的治療主要有手術(shù)以及保守治療兩種方法，保守治療主要包括臥床休息、仰臥位損傷節(jié)段下墊一薄枕復(fù)位、石膏背心或支架固定以及理療等。臥床休息以及仰臥位損傷節(jié)段下墊一薄枕復(fù)位法因骨折恢復(fù)較慢，同時(shí)并發(fā)癥較多，目前臨床多不采用。石膏背心及支架固定的時(shí)間多為3個(gè)月～半年，僅適用于脊髓神經(jīng)損傷較輕或未受損傷且脊柱力學(xué)相對(duì)較為穩(wěn)定的患者。對(duì)于胸腰椎爆裂骨折，多數(shù)患者仍應(yīng)選擇手術(shù)治療[7-8]。近年來傷椎內(nèi)植骨置釘短節(jié)段固定術(shù)在胸腰椎骨折中應(yīng)用較為廣泛，為了探討其在胸腰椎爆裂骨折患者治療中的臨床價(jià)值，筆者對(duì)47例胸腰椎爆裂骨折實(shí)施了上述手術(shù)，并對(duì)另外47例胸腰椎爆裂骨折患者實(shí)施了不予傷椎內(nèi)植骨的傷椎置釘短節(jié)段固定術(shù)治療，并在兩組之間進(jìn)行了對(duì)比分析。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分、胸腰椎后凸Cobb角、傷椎高度丟失等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)前上述指標(biāo)均顯著降低，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且治療后觀察組均顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)。同時(shí)，兩組患者均無固定節(jié)段異?；顒?dòng)、椎弓根螺釘松動(dòng)及斷裂等術(shù)后并發(fā)癥。以上結(jié)果充分說明，傷椎內(nèi)植骨置釘短節(jié)段固定術(shù)在胸腰椎爆裂骨折治療中療效確切，且并發(fā)癥較少。胸腰椎爆裂骨折經(jīng)復(fù)位以后，受傷過程中因遭受擠壓而破壞的骨小梁的復(fù)原較為困難，從而可造成傷椎的空殼樣變[9]。正常脊柱的前、中柱承載人體80%～90%的負(fù)荷，患者術(shù)后早期下地負(fù)重可因傷椎前、中柱支撐力不足，導(dǎo)致前柱受壓萎縮，進(jìn)而可導(dǎo)致矯正角度丟失，由此可導(dǎo)致內(nèi)固定效果不佳甚至失敗，而嚴(yán)重者則可導(dǎo)致遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙[10]。故在脊柱力線得到糾正后，前中柱的強(qiáng)化是必要的。對(duì)于胸腰椎爆裂骨折，因椎體后緣已破裂，椎體成形時(shí)所使用的灌注劑有向椎管內(nèi)滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，故以往椎體成形術(shù)在該病患者中作為禁忌[11]。但隨著研究的不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，椎弓根螺釘置入傷椎復(fù)位以后，傷椎則表現(xiàn)為空殼樣，此時(shí)若行傷椎椎弓根穿刺，并將牙膏狀的人工骨緩慢注入，由于人工骨流動(dòng)性較小，同時(shí)患者為俯臥位，故向后方滲漏可能性較小[12]。

綜上所述，筆者認(rèn)為，傷椎內(nèi)植骨置釘短節(jié)段固定術(shù)用于胸腰椎爆裂骨折的治療，能夠有效緩解患者疼痛癥狀，糾正傷椎局部成角畸形，縮小傷椎高度丟失比例，盡最大可能恢復(fù)脊柱力線，恢復(fù)脊柱功能，降低神經(jīng)功能損傷，且術(shù)后并發(fā)癥較少，值得推廣。

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R683.2

B

1003—6350（2017）03—0482—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.045

2016-06-01)

韓運(yùn)。E-mail：jarsan@163.com