曾小曼，余再新，王棟，高艷紅

(1.文昌市人民醫(yī)院心內(nèi)一科，海南 文昌 571300；2.中南湘雅醫(yī)學(xué)院附一院心血管科，湖南 長沙 410000)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療缺血性心肌病合并嚴(yán)重心功能不全患者療效觀察

曾小曼1，余再新2，王棟1，高艷紅1

(1.文昌市人民醫(yī)院心內(nèi)一科，海南 文昌 571300；2.中南湘雅醫(yī)學(xué)院附一院心血管科，湖南 長沙 410000)

目的 評價(jià)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療缺血性心肌病合并嚴(yán)重心功能不全患者的臨床效果。方法回顧性分析2010年2月至2014年8月在文昌市人民醫(yī)院心內(nèi)一科治療的180例缺血性心肌病合并嚴(yán)重心功能不全患者的臨床資料，其中72例以PCI進(jìn)行治療者納入PCI組，108例接受最佳藥物治療者納入藥物組。比較兩組患者的心絞痛和心功能情況、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室舒張末徑(LVEDD)、30 d和1年存活率，以及急性心力衰竭和腎衰等不良反應(yīng)情況。結(jié)果手術(shù)30 d和1年時(shí)，兩組心絞痛分級明顯降低，且PCI組患者[(1.6±0.7)和(0.9±0.4)]分別比藥物治療組[(2.6±0.8)和(1.6±0.8)]降低更顯著(P＜0.05)；兩組患者心功能分級降低、LVEF增高、LVED降低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)30 d和1年時(shí)，藥物組患者存活率(98.1%、93.5%)均高于PCI組(95.8%、88.9%)，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)30 d時(shí)，藥物組的不良事件發(fā)生例數(shù)少于PCI組，其中總不良事件率(4.6%)和全因死亡(0.9%)、ST段抬高心肌梗死(0.9%)、急性心力衰竭發(fā)生率(1.9%)降低更明顯(P＜0.01或0.05)。手術(shù)30 d至1年期間，兩組總不良反應(yīng)事件比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論與藥物組比較，雖然經(jīng)PCI治療能夠使缺血性心肌病合并嚴(yán)重心功能不全患者的心絞痛癥狀改善，但其對患者造成短期的急性心力衰竭、全因死亡和ST段抬高心肌梗死發(fā)生率較高，對患者長期的存活率效果不佳。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；缺血性心肌??；心功能不全；藥物治療；療效

缺血性心肌病患者的病因一般是由于冠狀動(dòng)脈血管出現(xiàn)彌漫性嚴(yán)重狹窄或者慢性完全閉塞，其中在臨床上大多數(shù)患者合并心功能不全。近年，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)在缺血性心肌病的臨床治療中廣泛應(yīng)用，許多研究結(jié)果表明，其對患者的心功能和生存率等方面都有很好的改善作用[1-2]，但由于手術(shù)存在安全風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)研究將合并嚴(yán)重心功能不全的缺血性心肌病患者排除。本研究旨在評價(jià)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的方法對缺血性心肌病合并嚴(yán)重心功能不全患者在臨床治療中的效果以及不良反應(yīng)和存活率情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年2月至2014年8月在文昌市人民醫(yī)院心內(nèi)一科治療的180例缺血性心肌病合并心功能不全[左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜35%]患者的臨床資料，其中72例以PCI進(jìn)行治療者為PCI組，108例接受最佳藥物治療者為藥物組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者的病理癥狀都與缺血性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，經(jīng)過冠狀動(dòng)脈造影診斷，患者都有≥1支冠狀動(dòng)脈管腔的內(nèi)徑狹窄程度≥70%，LVEF＜35%，患者的左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)＞60 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有長期貧血和甲亢等其他心臟疾病、乳頭肌功能不全造成的心力衰竭或/和心臟擴(kuò)大，合并急性心源性休克、室間隔穿孔和心肌梗死等疾病。

1.3 治療方法 PCI組患者在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前均給予300～600 mg的波立維和300 mg阿司匹林，隨后每天波立維給藥量為75 mg和阿司匹林給藥量為100～300 mg。在手術(shù)過程中全部缺血性心肌病患者給予肝素進(jìn)行抗凝；在手術(shù)中和手術(shù)后根據(jù)患者的具體情況給予一定量的替羅非班；所有患者在冠狀動(dòng)脈造影診斷結(jié)束后根據(jù)診斷結(jié)果進(jìn)行藥物洗脫支架的植入。在PCI結(jié)束后所有患者均給予低分子肝素進(jìn)行抗凝，并且以雙聯(lián)抗血小板的藥物進(jìn)行維持治療1年以上。藥物組患者根據(jù)每個(gè)缺血性心肌病患者的臨床情況針對性給予最佳的藥物治療。

1.4 指標(biāo)觀察 對全部患者進(jìn)行30 d和1年的隨訪觀察，記錄其存活率，比較兩組患者的心絞痛和心功能情況、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，以及急性心力衰竭和腎衰等不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者除了既往PCI和既往CABG比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)外，其他一般臨床資料比較異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)]

2.2 兩組患者的心絞痛和心功能比較 手術(shù)前，兩組患者的心絞痛和心功能、LVEDD和LVEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)30 d和1年時(shí)，兩組患者的心絞痛分級均明顯降低，且PCI組患者比藥物治療組降低更顯著，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的心功能分級降低和LVEF增高、LVED降低，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的心絞痛和心功能比較(±s)

表2 兩組患者的心絞痛和心功能比較(±s)

P值PCI組 藥物組t值項(xiàng)目手術(shù)前心絞痛分級心功能分級LVEDD(mm) LVEF(%) 30 d心絞痛分級心功能分級LVEDD(mm) LVEF(%) 1年心絞痛分級心功能分級LVEDD(mm) LVEF(%) 3.2±0.7 2.7±0.8 60.9±7.9 29.8±7.2 2.8±0.5 3.3±0.7 64.2±7.8 27.9±8.2 0.632 0.724 0.541 0.712 0.426 0.312 0.514 0.326 1.6±0.7 2.3±0.4 58.7±6.8 33.8±7.6 2.6±0.8 2.8±0.4 62.5±9.1 29.8±8.5 3.012 0.452 0.564 0.687 0.037 0.865 0.682 0.593 0.9±0.4 1.6±0.5 56.8±7.2 37.9±8.7 1.6±0.8 2.2±0.6 57.9±6.8 34.8±8.6 3.452 0.560 0.482 0.584 0.021 0.693 0.754 0.638

2.3 兩組患者的存活率和不良事件比較 手術(shù)30 d和1年時(shí)，藥物組患者存活率均高于PCI組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)30 d時(shí)，藥物組患者的不良事件發(fā)生均少于PCI組，其中總不良事件率和全因死亡、ST段抬高心肌梗死、急性心力衰竭發(fā)生率降低更明顯(P＜0.01或0.05)。手術(shù)30 d至1年期間，兩組總不良反應(yīng)事件比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的存活率和不良事件比較[例(%)]

3 討 論

缺血性心肌病是由于患者心肌慢性缺血造成心肌的廣泛纖維化，從而患者冠狀動(dòng)脈開始出現(xiàn)廣泛嚴(yán)重的粥樣硬化，其引起的心力衰竭等心血管疾病目前主要使用抗心衰藥物進(jìn)行治療，臨床效果較差，患者的存活率很低，是心血管疾病治療的一大難題[3-4]。當(dāng)患者出現(xiàn)缺血性心肌病時(shí)，一旦冠狀動(dòng)脈閉塞就會引發(fā)心肌梗死，此時(shí)心肌細(xì)胞大量壞死和凋亡，左心室出現(xiàn)病理性重構(gòu)，從而非缺血區(qū)的心肌細(xì)胞由于負(fù)荷的增加會引起病理性肥大[5-6]。在心梗之后，心室擴(kuò)大、二尖瓣反流等情況出現(xiàn)，又會進(jìn)一步導(dǎo)致患者的心力衰竭發(fā)展和惡化。對于某些缺血性心肌病者并無心肌梗死的病史，存在頓抑或冬眠心肌是其收縮功能出現(xiàn)障礙的主要原因。所以缺血性心肌病導(dǎo)致心力衰竭的主要機(jī)制是心肌冬眠、心肌梗死和心肌纖維化，而心肌重塑無疑是其最重要的一步病理生理過程[7-9]。所以，冠脈介入冬眠心肌治療通過血運(yùn)重建，可以使心肌血流灌注發(fā)生恢復(fù)，使冬眠心肌的低功能或者無功能的狀態(tài)得以改善和恢復(fù)心泵的機(jī)械功能；其次也可以使由于心肌梗死造成的左室功能的惡化得以避免，從而使心肌細(xì)胞不至于因缺血而凋亡，使患者生存率升高[10-11]。

在本次研究中，手術(shù)30 d和1年時(shí)，兩組患者的心絞痛分級都明顯降低，且PCI組患者比藥物治療組顯著降低(P＜0.05)，同時(shí)兩組患者心功能分級和LVEF、LVEDD均不同程度的變化，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究中PCI雖然能改善患者的心絞痛癥狀，但不能明顯提高患者的心功能狀態(tài)，提示心力衰竭的進(jìn)展可能更多的是心肌或外周的因素，而不是心肌灌注或反復(fù)的冠狀動(dòng)脈事件導(dǎo)致。

本次研究結(jié)果顯示，對于缺血性心肌病合并嚴(yán)重心功能不全者，藥物治療組的30 d存活率顯著高于PCI組(P＜0.05)，兩組患者的1年存活率和不良事件比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后30 d，藥物治療組總不良事件發(fā)生率顯著低于PCI組(P＜0.05)，其中PCI帶來的全因死亡、ST段抬高心肌梗死和急性心力衰竭顯著增加(P＜0.05)。缺血性心肌病患者，特別是合并心功能不全時(shí)，其心功能低下和血管病變嚴(yán)重，由于患者冠脈病變彌散、慢性閉塞、復(fù)雜、左主干等發(fā)生病變，加上PCI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，其在患者心功能很差的情況下容易誘發(fā)并發(fā)癥致使患者死亡，同時(shí)，PCI可以使心肌壞死，致心肌梗死出現(xiàn)，而患者因心肌功能障礙會導(dǎo)致STEMT出現(xiàn)[12-14]。

綜上所述，與藥物治療相比較，雖然經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療能夠使缺血性心肌病合并嚴(yán)重心功能不全患者的心絞痛癥狀改善，但其對患者造成短期的急性心力衰竭、全因死亡和ST段抬高心肌梗死發(fā)生率較高，對患者長期的存活率效果不佳。因此，當(dāng)缺血性心肌病患者合并嚴(yán)重左心功能不全(LVEF＜35%)時(shí)，要通過對患者心功能狀態(tài)和臨床狀況的綜合評價(jià)來開展治療，對于手術(shù)的成功率以及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行衡量，對遠(yuǎn)期的臨床效果進(jìn)行預(yù)測。

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R542.2

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.042

2016-04-19)

曾小曼。E-mail：zen1gxiaom@sina.com