張力維，王義成，劉宏強，鄭英娟，李錦秋，張志林，牛亞軍，馬力豐

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學科1、放射治療科2，河北 張家口 075000)

宮頸癌術(shù)后放療患者下肢靜脈煙霧樣超聲顯像與血栓形成關系的研究

張力維1，王義成1，劉宏強1，鄭英娟1，李錦秋2，張志林2，牛亞軍1，馬力豐1

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學科1、放射治療科2，河北 張家口 075000)

目的 探討宮頸癌術(shù)后放療患者下肢靜脈煙霧樣超聲顯像與血栓形成的關系。方法選取2014年10月至2016年7月收住于我院的宮頸癌術(shù)后放療伴下肢靜脈血栓形成的患者98例作為病例組，再根據(jù)下肢靜脈血栓存在的部位將病例組分為單側(cè)血栓組及雙側(cè)血栓組；選擇同期住院宮頸癌術(shù)后放療但不伴有下肢靜脈血栓形成的患者146例作為對照組。觀察病例組及對照組中所有患者下肢靜脈內(nèi)是否出現(xiàn)煙霧樣回聲，并比較煙霧樣回聲的出現(xiàn)部位與血栓存在部位之間的關系。結(jié)果病例組患者中下肢靜脈血栓單發(fā)于左下肢者59例，單發(fā)于右下肢者31例，雙下肢同時發(fā)生者8例；病例組中下肢靜脈煙霧樣回聲的出現(xiàn)率為69.4%，明顯高于對照組的24.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；單側(cè)血栓組與雙側(cè)血栓組中下肢靜脈內(nèi)煙霧樣回聲的出現(xiàn)部位差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論宮頸癌術(shù)后放療患者下肢靜脈內(nèi)煙霧樣回聲的出現(xiàn)往往表明患者存在不同程度的高凝狀態(tài)。

宮頸癌；術(shù)后放療；超聲檢查；煙霧樣回聲；下肢靜脈；血栓形成

宮頸癌是臨床上常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，極大的威脅著婦女的健康[1]。下肢靜脈血栓的形成是宮頸癌術(shù)后放療的常見并發(fā)癥之一。血栓脫落可引起肺栓塞，從而危及患者生命[2-4]。因此，早期發(fā)現(xiàn)血液的高凝狀態(tài)對指導臨床醫(yī)生采取積極的抗凝治療具有重要的意義。1975年Feigenbaum首先提出“煙霧樣”這一超聲表現(xiàn)。目前對左房內(nèi)煙霧樣回聲的報道比較多見，大量研究表明，左房內(nèi)煙霧樣回聲的出現(xiàn)與左房血栓形成及心源性腦卒中關系密切。筆者在宮頸癌術(shù)后放療患者下肢靜脈超聲檢查過程中發(fā)現(xiàn)部分患者下肢靜脈管腔內(nèi)同樣也存在“煙霧樣”的弱回聲影像。本研究旨在探討煙霧樣回聲在預防宮頸癌術(shù)后放療患者下肢靜脈血栓形成中的意義，從而指導臨床醫(yī)生在血栓形成前進行必要的干預，最終達到減少下肢靜脈血栓形成的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2016年7月收住于我院的宮頸癌術(shù)后放療伴下肢靜脈血栓形成的患者98例作為病例組，年齡23～78歲，平均(50.5±10.2)歲，再根據(jù)下肢靜脈血栓存在的部位將病例組分為單側(cè)血栓組及雙側(cè)血栓組；選擇同期住院宮頸癌術(shù)后放療但不伴有下肢靜脈血栓形成的患者146例作為對照組，年齡22～76歲，平均(50.0±11.2)歲。排除標準：(1)既往有血液相關疾病或有嚴重凝血功能障礙者；(2)既往患有高血壓、高血脂、糖尿病等相關疾病者。兩組研究對象年齡、體重等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 使用美國GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率4～11 MHz。

1.2.2 方法 囑患者仰臥位，依次掃查雙側(cè)髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈及股深靜脈近心段；掃查雙側(cè)腘靜脈及脛后靜脈時要求患者下肢稍外展、外旋，并保持膝關節(jié)一定的彎曲；掃查脛前靜脈時需屈曲膝關節(jié)；雙側(cè)小腿肌間靜脈掃查時囑患者采取俯臥位；雙側(cè)大隱靜脈超聲檢查過程中要求患者大腿外展、外旋。檢查過程中應采用橫切和縱切相結(jié)合的方法，連續(xù)移動探頭，從上至下逐段掃查，并注重雙側(cè)對比的檢查方法，發(fā)現(xiàn)異常時應向近心端繼續(xù)追查。血管內(nèi)徑、管壁結(jié)構(gòu)及血栓情況的觀察主要依賴于二維顯像；彩色多普勒血流顯像主要用于觀察血管內(nèi)是否有血流信號、反流及充盈情況等；脈沖多普勒用于分析血流速度；B-flow血流成像用于觀察患者下肢靜脈血液流動狀態(tài)和血細胞聚集情況。檢查過程中必要時可適當探頭加壓。觀察病例組及對照組中所有患者下肢靜脈內(nèi)是否出現(xiàn)煙霧樣回聲，并記錄煙霧樣回聲出現(xiàn)的部位。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0軟件包對所有數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 下肢靜脈內(nèi)煙霧樣聲像圖表現(xiàn) 下肢靜脈內(nèi)煙霧樣超聲顯像表現(xiàn)為：血管腔內(nèi)自由緩慢移動的非均勻、細密點狀弱回聲，見圖1、圖2。

圖1 女，67歲，宮頸癌術(shù)后放療3 d，右側(cè)肌間靜脈及腘靜脈內(nèi)煙霧狀弱回聲

圖2 女，75歲，宮頸癌術(shù)后放療14 d，右側(cè)脛后靜脈內(nèi)煙霧狀弱回聲

2.2 下肢靜脈血栓的聲像圖表現(xiàn) 下肢靜脈血栓的超聲表現(xiàn)為：靜脈管腔內(nèi)強弱不均的實性回聲，探頭適當加壓時，不能被壓癟，見圖3、圖4。

圖3 女，72歲，宮頸癌術(shù)后放療7 d，左側(cè)股淺靜脈血栓形成

圖4 女，24歲，宮頸癌術(shù)后放療30 d，左側(cè)大隱靜脈血栓形成

2.3 病例組中下肢靜脈血栓發(fā)生部位超聲檢查結(jié)果 單發(fā)于左下肢者59例(60.2%)，單發(fā)于右下肢者31例(31.6%)，雙下肢同時發(fā)生者8例(8.2%)。

2.4 兩組患者中下肢靜脈煙霧樣回聲出現(xiàn)率比較 病例組較對照組下肢靜脈煙霧樣回聲的出現(xiàn)率明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.8，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者下肢靜脈煙霧樣回聲出現(xiàn)率比較[例（%）]

2.5 單側(cè)血栓組與雙側(cè)血栓組中下肢靜脈煙霧樣回聲出現(xiàn)部位比較 單側(cè)血栓組與雙側(cè)血栓組中下肢靜脈煙霧樣回聲的出現(xiàn)部位比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.3，P＞0.05)，見表2。

表2 單側(cè)血栓組與雙側(cè)血栓組患者下肢靜脈煙霧樣回聲出現(xiàn)部位比較[例(%)]

3 討 論

下肢靜脈血栓是發(fā)生于術(shù)后、長期臥床、惡性腫瘤或產(chǎn)褥等情況下的一種周圍血管性疾病。病情較輕者可引起患者下肢功能障礙，影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量，對患者及家屬均造成很大的心理壓力，病情重者血栓脫落導致肺栓塞，而致患者突然死亡。張福先等[5]對100例下肢靜脈血栓患者進行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)45%的患者出現(xiàn)了肺動脈栓塞。再者，下肢靜脈血栓的治療比較被動，風險大，副作用明顯。對有潛在下肢靜脈血栓形成的高危人群，早期評價其血栓發(fā)生的危險性，指導臨床醫(yī)生采取積極的預防性治療措施，可達到減少下肢靜脈血栓形成的目的。因此，本文將研究重點提前到血栓形成前血流狀態(tài)的研究。

現(xiàn)在比較公認的下肢靜脈血栓形成的三大因素為：血流滯緩、靜脈壁損傷及血液高凝狀態(tài)。宮頸癌術(shù)后放療患者的常見并發(fā)癥之一即為下肢靜脈血栓的形成，糾其原因可能為：第一，穿行于女性盆腔疏松結(jié)締組織中的靜脈有其自身的解剖學特點：靜脈壁薄、缺乏彈性、無外鞘及瓣膜、密集(可相互吻合成網(wǎng))，這些特點可引起女性盆腔靜脈出現(xiàn)血流瘀滯的情況[6]。宮頸癌本身對盆腔靜脈的壓迫也是影響下肢靜脈血液回流的一個重要因素。第二，宮頸癌患者體質(zhì)較差，血管壁較正常人薄弱，彈性差。第三，國內(nèi)外眾多研究表明，宮頸癌患者本身存在不同程度的血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷和血流瘀滯[7]。第四，婦科惡性腫瘤的手術(shù)時間一般比較長，范圍比較大，這些也是增加下肢靜脈血栓形成的危險因素之一。第五，宮頸癌術(shù)后放療可能會改變盆腔組織的結(jié)構(gòu)，引起血流緩慢，血供欠佳。第六，放療還可導致上皮細胞破裂，釋放細胞因子，促進血小板和白細胞聚集[8]。由于以上原因的存在，宮頸癌術(shù)后放療患者是下肢靜脈血栓形成的高危人群之一。本研究發(fā)現(xiàn)：宮頸癌術(shù)后放療患者左下肢靜脈血栓的發(fā)生率明顯高于右下肢。這可能與左髂總靜脈被右髂總動脈與骶骨峽夾在中間，造成血流瘀滯，其遠端肢體血液回流較右側(cè)緩慢等因素有關。

下肢靜脈血栓作為可預防性致死性并發(fā)癥，對其深入的診療及預防的研究，一直是國內(nèi)外眾多專家學者的科研方向。煙霧樣回聲既往被稱為自發(fā)性聲學造影，常見于房顫患者的左房內(nèi)，下肢靜脈內(nèi)煙霧樣超聲顯像表現(xiàn)為血管腔內(nèi)自由緩慢移動的非均勻、細密點狀弱回聲。有研究表明：煙霧樣回聲的出現(xiàn)是血栓前狀態(tài)的一種表現(xiàn)[9]。血栓前狀態(tài)是指各種原因造成的體內(nèi)血液凝固系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)或障礙的一種病理過程，機體處于一種可能發(fā)生血栓的狀態(tài)。本研究顯示：病例組中下肢靜脈管腔內(nèi)煙霧樣回聲的出現(xiàn)率明顯高于對照組，這表明下肢靜脈內(nèi)煙霧樣回聲的出現(xiàn)可能反應了患者已經(jīng)處于一種血栓前狀態(tài)。另外，單側(cè)血栓組與雙側(cè)血栓組患者下肢靜脈內(nèi)煙霧樣回聲的出現(xiàn)部位無明顯差異，表明下肢靜脈血栓的形成不一定在有煙霧樣回聲出現(xiàn)的一側(cè)，也可以發(fā)生在對側(cè)。其原因可能為：煙霧樣回聲的出現(xiàn)是各種因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)生機制較為復雜。因此，在下肢靜脈超聲檢查過程中，我們同樣要仔細觀察有煙霧樣回聲出現(xiàn)的對側(cè)肢體是否有血栓的形成。

隨著超聲檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，其在下肢靜脈血栓的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用[10-11]，其不僅可以顯示血栓的大小、位置、形態(tài)[12]，也可以通過下肢靜脈內(nèi)煙霧樣回聲的出現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)，指導臨床醫(yī)生進行必要的干預。不足之處在于，目前尚缺乏對下肢靜脈煙霧樣回聲的定量及半定量的研究，這將成為我們進一步研究的重點。

[1]谷烍之,殷蔚伯,余子豪,等.腫瘤放射治療學[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2008:1007-1050.

[2]Habermalz B,Sauerland S,Decker G,et al.Laparoscopic splenectomy:the clinical practice guidelines of the Eueopean Association for Endoscopic Surgery(EAES)[J].Surg Endosc,2008,22(4):821-848.

[3]Kurukahvecioglu O,Sare M,Karamercan A,et al.Intermittent pneumatic sequential compression of the lower extremities restoresthe cerebral oxygen saturation during laparoscopic cholecystectomy[J]. Surg Endosc,2008,22(5):907-911.

[4]王霞,丁焱.宮頸癌患者術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生狀況及危險因素分析[J].護理學雜志,2015,30(10):21-25.

[5]張福先,金英姬,馬佐田,等.肢體靜脈血栓形成與肺動脈栓塞的關系探討[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(9):531-533.

[6]張惜陰.實用婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:603-604.

[7]Yu JL,May L,Lhotak V,et al.Oncogenic events regulate tissue factor expression in colorectal cancer cells:implications for tumor progression and angiogenesis[J].Blood,2005,105(4):1734-1741.

[8]Harrison LB,Chadha M,Hill RJ,et al.Impact of tumor hypoxia and anemia on radiation therapy outcomes[J].Oncologiost,2002,7(6): 492-508.

[9]Yoshinori,Yasuoka,Johji Naito,et al.Right atrial spontaneous echo contrast a high incidence of perfusion defects in pulmonary scintigraphy in patients with atrial fibrillation[J].Heart Vessels,2009,24(1): 32-36.

[10]李玥霖.用彩色多普勒超聲檢查對60例下肢靜脈血栓患者進行診斷的效果分析[J].當代醫(yī)藥論叢,2015,13(22):49-50.

[11]張雁.彩超應用于下肢靜脈血栓診斷的價值研究[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(19):66-68.

[12]溫德惠,何健華,王義成,等.下肢靜脈血栓156例彩色多普勒超聲診斷分析[J].海南醫(yī)學,2014,25(4):581-582.

Study on smoke-like echo pattern of the lower limb veins and its relationship with thrombosis in patients with cervical cancer treated by postoperative radiotherapy.

ZHANG Li-wei1,WANG Yi-cheng1,LIU Hong-qiong1,ZHENG Ying-juan1,LI Jin-qiu2,ZHANG Zhi-lin2,NIU Ya-jun1,MA Li-feng1.Department of Ultrasound1,Department of Radiotherapy2,the First Affiliated Hospital of Hebei North University,Zhangjiakou 075000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo explore the relationship of smoke-like echo pattern of the lower limb veins with thrombosis in patients with cervical cancer treated by postoperative radiotherapy.MethodsA total of 98 cervical cancer patients with postoperative radiotherapy of lower limb venous thrombosis,who admitted to our hospital from October 2014 to July 2016,were selected as the case group and divided into the unilateral thrombosis group and the bilateral thrombosis group according to where the thrombosis exists.At the same time,146 cervical cancer patients without postoperative radiotherapy of lower limb venous thrombosis were selected as the control group.The presence of smoke-like echo pattern of the lower limb veins was observed in all patients in the case group and the control group,and the relationship between the location of the smoke-like echo pattern and the location of the thrombus was compared.ResultsThere were 59 patients with lower limb venous thrombosis only in the left lower limb,31 only in the right lower limb and 8 in the both lower limbs.The prevalence rate of smoke-like echo pattern in the lower limbs of the case group was 69.4%,which was significantly higher than 24.7%of the control group(P＜0.05).There was no statistically significant difference between the unilateral thrombosis group and bilateral thrombosis group in smoke-like echo pattern's location in the lower limb veins (P＞0.05).ConclusionSmoke-like echo pattern in the lower limb veins of patients with cervical cancer treated by postoperative radiotherapy often shows the presence of varying degrees of hypercoagulable state in patients.

Cervical cancer;Postoperative radiotherapy;Ultrasonography;Smoke-like echo;Lower limb vein; Thrombosis

R737.33

A

1003—6350（2017）03—435—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.030

2016-09-27)

河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃項目（編號：20160359）

王義成。E-mail：wych63@126.com