方文亮，楊秋云，翟建春，石安斌，吳繼雄，張文俊，張育明，蘇方華

(中信惠州醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心1、肝膽內(nèi)科2、藥劑科3，廣東 惠州 516006)

普美顯MRI在肝癌早期影像診斷中的應(yīng)用

方文亮1，楊秋云1，翟建春1，石安斌1，吳繼雄1，張文俊1，張育明2，蘇方華3

(中信惠州醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心1、肝膽內(nèi)科2、藥劑科3，廣東 惠州 516006)

目的 探討普美顯核磁共振(MRI)在肝癌早期影像診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2015年1月至2016年6月期間在我院經(jīng)組織病理學(xué)確診的原發(fā)性肝癌患者22例和單純性肝硬化患者24例作為研究對(duì)象，比較兩組不同Child-Pugh分級(jí)的患者肝臟攝取分?jǐn)?shù)(HEF)值的差異，并比較普美顯MRI和MRI平掃診斷肝癌效能的差異，分析普美顯MRI定量評(píng)估HEF值診斷肝癌的ROC曲線下面積。結(jié)果原發(fā)性肝癌組患者的HEF值為(84.12±7.16)%，明顯高于單純肝硬化組的(76.49±7.55)%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；普美顯MRI診斷肝癌的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為81.82%、88.00%、85.71%、84.62%、85.11%，均高于MRI平掃的45.45%、60.00%、50.00%、55.56%、53.19%，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；普美顯MRI定量評(píng)估HEF值診斷肝癌的ROC曲線下面積為91.45%，診斷閾值為81.0%，靈敏度為81.81%，特異度為92.00%，約登指數(shù)為0.738。結(jié)論普美顯MRI診斷肝癌的效能高于MRI平掃，且普美顯MRI定量評(píng)估HEF值可作為診斷肝癌的指標(biāo)。

普美顯核磁共振；核磁共振平掃；肝臟攝取分?jǐn)?shù)；原發(fā)性肝癌

肝細(xì)胞癌為臨床常見惡性腫瘤，致死率居惡性腫瘤的第三位。肝細(xì)胞癌治療效果不佳，因大部分患者在診斷時(shí)已為中晚期，腫瘤體積較大，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)[1]。肝細(xì)胞癌發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增加趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者健康。肝細(xì)胞癌早期診斷目前已成為醫(yī)學(xué)界的重要課題，早期準(zhǔn)確診斷肝癌是提高患者生存率、降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。影像學(xué)具有直觀性、無創(chuàng)性，在臨床診斷過程中發(fā)揮重要作用。臨床診斷肝癌的影像學(xué)方法主要包括超聲、CT、MRI等。其中MRI具有較高分辨率，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢出率可達(dá)90%。普美顯為新型增強(qiáng)造影劑[2]，在診斷肝細(xì)胞癌尤其是小肝癌中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。目前我國對(duì)普美顯的應(yīng)用研究仍處于初期。本文通過對(duì)我院收治的原發(fā)性肝癌患者和單純性肝硬化患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討普美顯MRI在肝癌早期影像診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2016年6月期間經(jīng)組織病理學(xué)確診的原發(fā)性肝癌患者22例和單純性肝硬化患者24例作為研究對(duì)象，原發(fā)性肝癌中男性17例，女性5例，平均年齡(55.62±10.71)歲；腫瘤直徑≥5 cm者15例，＜5 cm者7例；TNM分期Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期6例，Ⅳ期3例；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)14例，B級(jí)8例，單純性肝硬化中男性16例，女性10例，平均年齡(57.12±12.60)歲；乙肝肝硬化12例，丙肝肝硬化7例，酒精肝肝硬化5例；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)15例，B級(jí)9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性肝癌和肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)所有患者術(shù)均行MRI平掃和普美顯MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行手術(shù)治療后的患者；(2)其他系統(tǒng)腫瘤肝臟轉(zhuǎn)移的患者；(3)有嚴(yán)重肝腎功能疾病或?qū)RI檢查有禁忌證的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 普美顯MRI和平掃M(jìn)RI檢查方法 應(yīng)用Siemens MRI掃描儀，MRI平掃序列包括FSE T2加權(quán)和3D VIBE序列。普美顯MRI增強(qiáng)掃描，外周靜脈注入對(duì)比劑，0.025 mmpl/kg，速率為2 m/s。注射后應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液沖管，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)軸位給予3D全肝掃描，每次8 s，連續(xù)6次，注射對(duì)比劑20 min后，給予橫斷位、冠狀位脂肪抑制3D全肝掃描。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組不同Child-Pugh分級(jí)的患者HEF值的差異，普美顯MRI和MRI平掃診斷肝癌的靈敏度、假陰性率、特異度、假陽性率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，HEF值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；診斷效能用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，采用ROC曲線分析普美顯MRI定量評(píng)估HEF值診斷肝癌的價(jià)值，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝癌的MRI平掃及普美顯MRI特征 22例原發(fā)性肝癌患者中，T1WI序列中，14例表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)，8例表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)，T2WI均表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)。18例普美顯MRI表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期呈明顯低信號(hào)，肝膽期呈明顯低信號(hào)（圖1）。4例普美顯MRI表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期呈等信號(hào)，肝膽期呈等低信號(hào)。

2.2 兩組患者不同Child-Pugh分級(jí)普美顯MRI定量評(píng)估HEF值比較 原發(fā)性肝癌組患者的HEF值高于單純肝硬化組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；原發(fā)性肝癌組不同Child-Pugh分級(jí)患者的HEF值均高于單純肝硬化組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

圖1 普美顯MRI表現(xiàn)

表1 兩組患者不同Child-Pugh分級(jí)普美顯MRI定量評(píng)估HEF值比較(%，±s)

表1 兩組患者不同Child-Pugh分級(jí)普美顯MRI定量評(píng)估HEF值比較(%，±s)

組別 例數(shù)Child-Pugh分級(jí)A級(jí)B級(jí) 合計(jì)原發(fā)性肝癌組單純肝硬化組t值P值22 25 86.24±4.25 80.28±7.65 3.225 0.003 80.32±5.31 72.17±5.91 4.903 0.000 84.12±7.16 76.49±7.55 3.509 0.000

2.3 普美顯MRI和MRI平掃診斷肝癌的效能比較 普美顯MRI診斷肝癌18例，診斷肝硬化22例，靈敏度為81.82%、假陰性率為18.18%，特異度88.00%、假陽性率為12.00%，陽性預(yù)測(cè)值85.71%，陰性預(yù)測(cè)值84.62%，準(zhǔn)確率為85.11%；MRI平掃診斷肝癌10例，診斷肝硬化15例，靈敏度為45.45%、假陰性率為54.55%，特異度為60.00%、假陽性率為40.00%，陽性預(yù)測(cè)值50.00%，陰性預(yù)測(cè)值55.56%，準(zhǔn)確率為53.19%；普美顯MRI診斷肝癌的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率均高于MRI平掃，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.4 普美顯MRI定量評(píng)估HEF值診斷肝癌的ROC曲線 普美顯MRI定量評(píng)估HEF值診斷肝癌的ROC曲線分析結(jié)果顯示，HEF診斷肝癌的ROC曲線下面積為91.45%，診斷閾值為81.0%，靈敏度為81.81%，特異度為92.0%，約登指數(shù)為0.738，見圖2。

表2 普美顯MRI和MRI平掃診斷肝癌的效能比較(%)

圖2 普美顯MRI定量評(píng)估HEF診斷肝癌的ROC曲線圖

3 討 論

普美顯為新型磁共振T1增強(qiáng)對(duì)比劑，通用名釓塞酸二鈉。是由釓和EOB-DTPA螯合物二鈉鹽在其分子上加脂溶性乙氧基苯甲基。普美顯具有極高的TI弛豫效能，是細(xì)胞外MRI對(duì)比劑用量的1/4[3-4]。普美顯具有細(xì)胞外非特異性對(duì)比劑和特異性肝膽對(duì)比劑，可完成其他釓類造影劑動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，靜注20 min約半數(shù)可被肝細(xì)胞吸收。T1增強(qiáng)掃描，正常肝細(xì)胞呈現(xiàn)高信號(hào)；極少數(shù)功能性肝細(xì)胞病灶無法累積普美顯，無增強(qiáng)效果或輕度增強(qiáng)信號(hào)[5]。

病理學(xué)領(lǐng)域工作組將肝硬化結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變成肝癌的過程分為不良性結(jié)節(jié)、小肝癌和肝細(xì)胞癌。肝硬化結(jié)節(jié)包括再生結(jié)節(jié)和不良性結(jié)節(jié)。不良性結(jié)節(jié)又包括低級(jí)不良性結(jié)節(jié)、中高級(jí)不良性結(jié)節(jié)。再生結(jié)節(jié)為良性肝硬化結(jié)節(jié)，同再生肝細(xì)胞類似[6-7]。不良性結(jié)節(jié)為癌前病變。輕度不典型細(xì)胞為低分化不良性結(jié)節(jié)，中級(jí)和高級(jí)不良性結(jié)節(jié)具有中等量細(xì)胞，但不可判斷其為惡性病變。臨床目前診斷肝細(xì)胞癌多應(yīng)用超聲、MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和CT診斷，其敏感性取決于動(dòng)脈和門靜脈的血供變化情況。高度不良性結(jié)節(jié)、不良結(jié)節(jié)性癌變和小肝細(xì)胞癌，因血供不顯著或缺乏血供，不易被檢出。通過高場(chǎng)強(qiáng)磁場(chǎng)共振，病灶加強(qiáng)成像，可檢查微小病灶。高場(chǎng)強(qiáng)磁場(chǎng)共振敏感性強(qiáng)于常規(guī)MR掃描，因其自身成像局限性，部分病灶不能檢出。

普美顯為磁共振造影劑，從組織學(xué)方面反映病灶性質(zhì)。肝硬化結(jié)節(jié)含有正常功能肝細(xì)胞，其圖像同正常肝細(xì)胞一致。肝癌細(xì)胞中正常肝細(xì)胞的吞噬功能被損害；病灶區(qū)普美顯攝取量較正常肝組織明顯下降，圖像表現(xiàn)為無信號(hào)、低信號(hào)。同肝實(shí)質(zhì)性形成對(duì)比，提高診斷敏感性。有學(xué)者認(rèn)為，普美顯MRI增強(qiáng)掃描同MR平掃比較其敏感性和特異性無顯著差異，DWI的敏感性明顯低于MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描[8]。研究顯示[9]，肝膽期表現(xiàn)為稍高信號(hào)的小肝癌。分化較高的肝癌細(xì)胞，肝膽病灶可觀察對(duì)等或稍高的信號(hào)，其機(jī)制與病灶細(xì)胞膜OATP1B3相關(guān)。對(duì)患者的肝癌病灶研究，普美顯磁共振增強(qiáng)信號(hào)與肝癌細(xì)胞分級(jí)明顯相關(guān)，但與血供無關(guān)。有學(xué)者指出[10-12]，對(duì)于高級(jí)別增生結(jié)節(jié)、肝細(xì)胞癌，普美顯增強(qiáng)掃描敏感性較MRI明顯提高，陰性預(yù)測(cè)值也隨之提高。肝細(xì)胞癌病理分級(jí)與術(shù)后復(fù)發(fā)密切關(guān)聯(lián)。普美顯為肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑，在診斷肝細(xì)胞癌中發(fā)揮重要作用，但其分子機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。本研究顯示，原發(fā)性肝癌組的HEF值、不同Child-Pugh分級(jí)的HEF值與單純肝硬化組比較明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。普美顯MRI診斷肝癌的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率均高于MRI平掃，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。普美顯肝膽掃描準(zhǔn)確性和敏感性較MR平掃顯著提高。普美顯MRI掃描可提高肝臟占位病變特異度、敏感性，鑒別肝臟良惡性病灶，可有效評(píng)估肝臟功能，監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，普美顯可提高肝癌早期診斷率和準(zhǔn)確性。在保證常規(guī)磁共振和動(dòng)態(tài)掃描下，增強(qiáng)肝膽期掃描，臨床值得推廣應(yīng)用。普美顯目前大部分研究仍處于臨床試驗(yàn)階段，一部分基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。因普美顯在國內(nèi)上市時(shí)間短，尚未完全普及，其真正作用機(jī)制、分子生物學(xué)機(jī)制和持續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，仍有待進(jìn)一步研究。

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Application of Gd-EOB-DTPA enhanced MRI in the early imaging diagnosis of hepatocellular carcinoma.

FANG Wen-liang1,YANG Qiu-yun1,ZHAI Jian-chun1,SHI An-bin1,WU Ji-xiong1,ZHANG Wen-jun1,ZHANG Yu-ming2,SU Fang-hua3.Medical Imaging Center1,Department of Hepatic-biliary Medicine2,Department of Pharmacy3,CITIC Huizhou Hospital,Huizhou 516006,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore application value of gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine pentaacetic acid(Gd-EOB-DTPA)-enhanced magnetic resonance imaging(MRI)in the early imaging diagnosis of hepatocellular carcinoma.MethodsTwenty-two patient with hepatocellular carcinoma(HCC)and twenty-four patients with simple cirrhosis,who admitted to our hospital and detected by histopathological diagnosis from January 2015 to June 2016, were selected as the research objects.The differences of hepatic extraction fraction(HEF)values between the two groups with different Child-Pugh classification were compared.The efficacy of Gd-EOB-DTPA enhanced MRI and MRI plain scan in the diagnosis of HCC was compared,and the area under the ROC curve was used to diagnose HCC by quantitative MRI.ResultsThe value of HEF in primary liver cancer group was(84.12±7.16)%,which was significantly higher than(76.49±7.55)%in simple cirrhosis group(P＜0.05).The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and accuracy of Gd-EOB-DTPA enhanced MRI in the diagnosis of HCC were 81.82%,88.00%, 85.71%,84.62%,85.11%,respectively,which was significantly higher than 45.45%,60.00%,50.00%,55.56%,53.19% of MRI plain scan(P＜0.05).The area under the ROC curve of HEF value for diagnosis of liver cancer by Gd-EOB-DTPA enhanced MRI quantitative assessment was 91.45%,with the diagnostic threshold of 81.00%,the sensitivity of 81.81%,the specificity of 92.00%,and the logarithmic index of 0.738.ConclusionThe efficiency of Gd-EOB-DTPA enhanced MRI diagnosis of liver cancer is higher than MRI plain scan,and Gd-EOB-DTPA enhanced MRI quantitative assessment of HEF values can be used as an indicator of diagnosis of liver cancer.

Gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine pentaacetic acid(Gd-EOB-DTPA)-enhanced magnetic resonance imaging(MRI);MRI plain scan;Hepatic extraction fraction(HEF);Hepatocellular carcinoma(HCC)

R735.7

A

1003—6350（2017）03—0432—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.029

2016-09-07)

廣東省惠州市2015年度科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20150805)

方文亮。E-mail：f_wenliang@163.com