李建軍，黨麗麗

(榆林市星元醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 榆林 719000)

外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下低濃度BTX-A多點注射治療頑固性面肌痙攣臨床觀察

李建軍，黨麗麗

(榆林市星元醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 榆林 719000)

目的 觀察外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下低濃度A型肉毒毒素(BTX-A)局部多點注射治療頑固性面肌痙攣的療效和安全性。方法選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2015年1～6月收治的75例頑固性面肌痙攣患者，采用隱匿數(shù)字隨機法分為兩組，低濃度組37例給予低濃度(25 U/mL)BTX-A局部多點注射治療，高濃度組38例給予高濃度(50 U/mL) BTX-A局部多點注射治療。治療前、治療后6個月進行面肌痙攣強度評級，根據(jù)評級評價療效，同時記錄患者注射點數(shù)、起效時間、療效持續(xù)時間和治療次數(shù)。結(jié)果兩組患者的注射點數(shù)、藥物起效時間、末次注射療效持續(xù)時間、治療次數(shù)、治療總有效率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；低濃度組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為13.51%，明顯低于高濃度組的44.74%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下BTX-A局部多點注射可精確定位痙攣肌注射點，低濃度可達到顯著療效，從而提高治療的安全性。

外周神經(jīng)電刺激；A型肉毒毒素；多次注射；頑固性面肌痙攣

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是臨床常見的腦神經(jīng)疾病，發(fā)患者群以中老年人為主，女性發(fā)病率略高于男性[1]。臨床表現(xiàn)為面部肌肉和眼瞼間斷或持續(xù)抽動和痙攣，除影響美觀外，還會影響正常生活，發(fā)病年齡趨于年輕化，治療方法包括藥物、物理、微血管減壓術(shù)等，但收效甚微[2-3]。近年來，國內(nèi)外相繼有A型肉毒毒素(BTX-A)治療HFS的研究，取得了較好的效果。頑固性面肌痙攣是指治療不及時或治療3個月及以上病情仍無好轉(zhuǎn)的患者，筆者在外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下分別進行高濃度、低濃度BTX-A局部多點注射治療頑固性面肌痙攣，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2015年1～6月收治的75例頑固性面肌痙攣患者，采用隱匿數(shù)字隨機法分為兩組，低濃度組37例給予低濃度(25 U/mL) BTX-A局部多點注射治療，其中男性11例，女性26例；左側(cè)25例，右側(cè)12例；Cohen分級Ⅲ級22例，Ⅳ級15例；年齡33～72歲，平均(46.7±12.8)歲；病程3～17年，平均(6.2±1.6)年。高濃度組38例給予高濃度(50 U/mL) BTX-A局部多點注射治療，其中男性12例，女性26例；左側(cè)26例，右側(cè)12例；Cohen分級Ⅲ級22例，Ⅳ級16例；年齡32～70歲，平均(45.9±11.6)歲；病程3～18年，平均(6.6±1.8)年。兩組患者的年齡、性別、發(fā)病部位、Cohen分級、平均病程等方比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書

1.2 納入及排除標準 納入標準：①所有患者均符合《實用神經(jīng)病學(xué)》的HFS診斷標準[4]；②均接受嚴密的病史詢問及體格檢查以排除繼發(fā)性面肌痙攣；③均嘗試過藥物、針灸、理療等一種或多種方法治療后，效果不佳。排除標準：①眼瞼痙攣、面肌抽搐、肌纖維抽搐、口-下頜綜合征等其他面部運動障礙者；②有同側(cè)面癱病史患者；③有動靜脈畸形、動脈瘤等明確病因的繼發(fā)性面肌痙攣者；④對研究藥物有過敏史，合并凝血功能障礙患者；⑤合并嚴重心、肝、腎等疾病，妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法 設(shè)備為SY-708A外周神經(jīng)電刺激儀(江蘇蘇云醫(yī)療器械有限公司)；藥物為注射用A型肉毒桿菌毒素(BTX-A S201號)(蘭州生物制品研究所)。治療時患者取仰臥位，SY-708A外周神經(jīng)電刺激儀采用體表模式引導(dǎo)，用1 mL胰島素注射器4#針頭抽取配制好的BTX-A液(低濃度組使用生理鹽水稀釋至25 U/mL，高濃度組使用生理鹽水稀釋至50 U/mL)，以0.4～16 mA電流引起的肌肉最強收縮點位作為注射進針點，于眼輪匝肌、上下瞼外眥部、內(nèi)外側(cè)、面頰部鼻旁肌、口角及上下唇等點，每點注射0.05～0.1 mL。注射時避開血管，注射完畢及時壓迫防止藥物滲漏或出血。注射前常規(guī)準備腎上腺素，一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)及時搶救，24 h監(jiān)測生命體征，用力部位忌用力擦拭和按摩。

1.4 觀察指標 治療前、治療后6個月評價面肌痙攣強度，同時記錄患者注射點數(shù)、起效時間、療效持續(xù)時間和治療次數(shù)。

1.5 療效判定 面肌痙攣強度評價參照Cohen分級。0級：無痙攣；Ⅰ級：遇外部刺激可引起輕度痙攣；Ⅱ級：無功能障礙，可見輕度顫動；Ⅲ級：有輕度功能障礙，有明顯痙攣；Ⅳ級：有中重度功能障礙和嚴重痙攣，影響工作和學(xué)習(xí)。完全緩解：治療后6個月Cohen分級降至0級；明顯緩解：Cohen分級較治療前降低2級但未達0級；部分緩解：Cohen分級較治療前降低1級；無效：較治療前無明顯變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的治療相關(guān)指標比較 兩組患者的注射點數(shù)、藥物起效時間、末次注射療效持續(xù)時間、治療次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后相關(guān)指標比較(±s)

表1 兩組患者治療前后相關(guān)指標比較(±s)

組別 注射點數(shù)(點)起效時間(d)末次注射療效持續(xù)時間(月)治療數(shù)(次)低濃度組(n=37)高濃度組(n=38) t值P值12.6±1.4 12.8±1.2 0.917 0.208 5.2±1.7 4.6±0.9 0.426 0.510 6.2±1.4 6.4±1.6 0.217 0.803 5.1±1.2 4.3±0.9 0.836 0.297

2.2 兩組患者的治療效果比較 低濃度組和高濃度組患者的治療總有效率分別為97.30%和97.37%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.026，P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較（例）

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 低濃度組5例患者出現(xiàn)輕微無力、眼瞼下垂、注射部位水腫、瘀斑等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.51%；高濃度組出現(xiàn)17例不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為44.74%，兩組不良反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.294，P＜0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)呼吸肌麻痹等嚴重不良反應(yīng)，不良反應(yīng)均未經(jīng)特殊處理，在2～3周自行緩解消失。

3 討 論

HFS是面部肌肉陣發(fā)性不自主抽動為特點的周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為陣發(fā)性、不規(guī)律和快速的面肌抽動，最初常從眼周起病，逐漸蔓延至臉頰和口周，并向頦肌、額肌、頸闊肌擴展。在疲勞、精神緊張時癥狀加重，部分患者睡眠時也可能發(fā)生[5]。頑固性面肌痙攣患者大多病程較長，而且多種方法治療效果不理想，雖然不會危險生命，但對患者社交、情緒及工作生活均可造成不良影響，因此探索有效安全的治療方法十分必要。

大多數(shù)學(xué)者認為原發(fā)性HFS的病因主要是高血壓或年齡所致的動脈硬化使供血動脈增粗、迂曲、延長及變硬[6]。同時椎一基底動脈血管系統(tǒng)變異畸形和小腦橋腦角池狹窄壓迫神經(jīng)血管也可能導(dǎo)致HFS。BTX-A屬高分子蛋白神經(jīng)毒素之一，是肉毒桿菌生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種細菌外毒素，根據(jù)毒素抗原不問，可分為A、B、C、D、E、F、G 7種[7]。美國眼科醫(yī)生于20世紀七十年代末首次應(yīng)用BTX-A治療斜視自愿者并獲得成功，并于1985年應(yīng)用其治療HFS取得了顯著的療效，成為治療HFS的主要方法之一[8]。進入21世紀，國內(nèi)逐漸有將BTX-A用于神經(jīng)疾病治療的報道。邢九冬等[9]應(yīng)用BTX-A治療了46例HFS患者，完全緩解15例，明顯緩解29例，部分緩解2例，總有效率達95.6%。

相關(guān)研究顯示，BTX-A治療效果與濃度相關(guān)，濃度高可提高療效[10]，特別是頑固性面肌痙攣患者需要使用高濃度BTX-A局部多點注射才能達到治療效果，但同時高濃度BTX-A會增加不良反應(yīng)。外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下以0.4～16 mA電流引起的肌肉最強收縮點位作為注射進針點，避免傳統(tǒng)局部注射的盲目性，理論上講可減少藥物劑量。本研究結(jié)果顯示，兩組患者注射點數(shù)、藥物起效時間、末次注射療效持續(xù)時間、治療次數(shù)、治療總有效率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察兩組不良反應(yīng)顯示，低濃度組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.51%，高濃度組不良反應(yīng)發(fā)生率為44.74%，兩組不良反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下低濃度BTX-A局部多點注射可達到高濃度組同樣的效果，但不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，安全性更高。

綜上所述，BTX-A局部多點注射后可通過特異性切割位于突觸前膜上的SNAP-25(一種介導(dǎo)突觸前膜和囊泡定位、融合的必需蛋白)，抑制神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放，引起肌肉松弛發(fā)揮治療作用。微量BTX-A肌肉注射，大部分毒素結(jié)合于突觸前膜受體上，極小部分毒素經(jīng)血液循環(huán)后被消除，由于BTX-A既可抑制病理性肌肉的收縮，也可擴散至鄰近肌肉導(dǎo)致周圍肌肉正常生理性收縮受到抑制，因此注射部位輕微無力、眼瞼下垂等是患者常見的不良反應(yīng)，嚴重的還可影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)無汗、口干、呼吸肌麻痹等。且不良反應(yīng)與劑量呈正相關(guān)。外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下局部多點注射可精確定位痙攣肌注射點，避免了傳統(tǒng)進針注射的盲目性，從而提高療效，減少不良反應(yīng)。

[1]邵銀進,黃裕斌,吳桂華,等.外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下A型肉毒毒素注射治療面肌痙攣57例觀察[J].中國康復(fù)理論與實踐,2016,22 (3):323-325.

[2]朱曉瑾,王輝,張旭,等.基于高頻交流電刺激的神經(jīng)傳導(dǎo)阻斷的動物實驗研究[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志,2012,29(6):3804-3808.

[3]尚明,鄭學(xué)勝,唐寅達,等.異常肌反應(yīng)形成機制的電生理學(xué)研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,32(3):326-329.

[4]趙偉,梁戰(zhàn)華,宋春莉,等.電刺激治療早期偏側(cè)面肌痙攣[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2010,32(7):555-556.

[5]林勁芝,朱明華,黃凱敏,等.三叉神經(jīng)8分區(qū)電刺激的臨床研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(12):1271-1274.

[6]高俊,李寬正,郭毅,等.微血管減壓術(shù)輔以異常肌反應(yīng)電生理監(jiān)測治療面肌痙攣[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(41):2920-2922.

[7]王國棟,趙永波.不同稀釋度A型肉毒毒素治療偏側(cè)面肌痙攣的療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(15):1428-1429.

[8]朱東強,鄭大為,邱林,等.A型肉毒毒素合治攣散治療偏側(cè)面肌痙攣[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,30(6):1115-1117.

[9]邢九冬,韓利軍,魏禮梅,等.A型肉毒毒素局部注射治療面肌痙攣的臨床療效[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2014,27(3):228-229.

[10]王琳,胡興越,董紅娟,等.應(yīng)用A型肉毒毒素治療特發(fā)性偏側(cè)面肌痙攣現(xiàn)狀研究[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2014,21 (2):105-108,119.

Clinical observation of low concentration BTX-A multi-point injection in the treatment of intractable facial spasm under the guidance of peripheral nerve electrical stimulation.

LI Jian-jun,DANG Li-li.Department of Internal Medicine-Neurology,Xingyuan Hospital of Yulin City,Yulin 719000,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo observe the efficacy and safety of low concentration botulinum toxin A(BTX-A) multi-point injection in the treatment of intractable facial spasm under the guidance of peripheral nerve electrical stimulation.MethodsAtotal of 75 cases of intractable facial spasm,who admitted to Department of Internal Medicine-Neurology of our hospital from January 2015 to June 2015,were selected and divided into the two groups by using hidden digital random method.The low concentration group(n=37)was given low dose(25 U/mL)BTX-A local multi-point injection;the high concentration group was treated with high concentration(50 U/mL)BTX-A local multi-point injection. The curative effect was evaluated according to the facial spasm strength rating before treatment and after treatment of 6 months.At the same time,the number of injection points,onset time,duration of treatment and the number of treatment were also recorded.ResultsThere was no significant difference between the two groups in the number of injection points,drug onset time,the duration of the last injection,the number of treatment and the total effective rate(P＞0.05). The incidence of adverse reactions of the low concentration group was 13.51%,which was significantly less than 44.74%of the high concentration group(P＞0.05).ConclusionPeripheral nerve stimulation guided BTX-A local multi-point injection can accurately pinpoint the spasm muscle injection point,and low concentration can achieve remarkable curative effect,so as to improve the safety of the treatment.

Peripheral nerve stimulation;Botulinum toxinA;Multi-point injection;Intractable facial spasm

R745.1+2

A

1003—6350（2017）03—0402—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.019

2016-08-03)

黨麗麗。E-mail：1796550773@qq.com