段小輝，周力學，田秉璋，楊建輝，李霞，曾穎慧，蔣波，毛先海

（湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410005）

壺腹周圍癌是消化道惡性度極高的腫瘤之一，是指胰頭、V a t e r壺腹部、膽總管下端和十二指腸乳頭發(fā)生的腫瘤[1]。胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy）是治療壺腹周圍癌療效最確切的方式。Gagner等[2]于1994年報道第1例腹腔鏡胰十二指腸切除術，隨著微創(chuàng)外科技術的進步，腹腔鏡下胰十二指腸切除術近年來得到了快速發(fā)展。因腹腔鏡胰十二指腸切除術解剖復雜、切除器官多、消化道重建復雜以及并發(fā)癥發(fā)生率高等原因，限制了該術式的推廣，迄今為止，腹腔鏡胰十二指腸切除在國內外的開展仍局限于少數(shù)大型的醫(yī)療中心[3]，湖南省人民醫(yī)院肝膽外科自2014年1月起開展3D腹腔鏡胰十二指腸切除治療壺腹周圍癌，積累了一些經驗，并且取得了比較滿意的近期效果，現(xiàn)將患者的臨床資料及手術經驗和技巧總結報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用橫斷面調查研究方法。收集2014年1月—2017年3月湖南省人民醫(yī)院肝膽外科同一術者行3D腹腔鏡胰十二指腸切除患者的臨床資料，共101例，其中男56例，女45例；年齡32～83歲，平均年齡57.5歲；BMI為（22.1±1.5）kg/m2；ASA評分I級10例（9.9%），II級91例（90.1%）。本研究通過我院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：⑴ 術前影像學及術后病理學檢查，均診斷為壺腹周圍癌；⑵ 腫瘤無遠處轉移證據(jù)；⑶ 無嚴重的心、肺、腎、腦等器官功能不全；⑷ 患者及委托代理人知情同意，簽署知情同意書。排除標準：⑴ 有嚴重伴發(fā)疾病不能耐受手術；⑵ 術前檢查及術中探查不能行根治性切除而僅行姑息性手術；⑶ 術中中轉開腹者。

1.3 手術方法

患者取仰平臥位。氣管插管全身麻醉成功后，于臍下10 mm處切口建立氣腹[12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，置入腹腔鏡。直視下再作4個穿刺器穿刺，分別位于兩側腋前線肋緣下及平臍腹直肌外緣，呈V形分布（圖1A）。探查腹腔，排除腹膜轉移、臟器表面轉移；切開胃結腸韌帶，顯露胰腺，于胰體部下緣分離找到腸系膜上靜脈，朝門靜脈方向分離至胰腺上緣；繼續(xù)向右側分離結腸系膜，切開十二指腸側腹膜，游離胰腺后方及十二指腸，直至屈式韌帶。顯露腸系膜上動脈根部；距幽門2.5 cm予以EC-60直線型切割閉合器（藍釘）離斷胃，斷端止血；于胰腺上緣找到肝總動脈，分離，找到胃十二指腸動脈，線扎后生物夾夾閉，離斷。繼續(xù)分離肝動脈至肝門。顯露門靜脈，剔除血管旁淋巴組織；距Treitz韌帶15 cm左右以60 mm切割閉合器（白釘）離斷空腸，沿近端空腸系膜緣充分分離，至胰腺溝突；并將近端空腸拖至屈式韌帶右側；于腸系膜上靜脈、門靜脈前方離斷胰頸，見到胰管，釆用剪刀離斷胰管，于腸系膜上靜脈，腸系膜上動脈右側離斷胰腺纖維板，剔除腸系膜上動脈及腹腔干右側淋巴組織（全系膜切除）；逆行切除膽囊，夾閉膽囊動脈，于膽囊管匯合處上方釆用剪刀離斷肝總管，完整切除標本，將標本裝袋；術野清洗，止血，將遠斷端空腸經結腸后戳孔上提至胰腺斷面，先用4-0 Prolene線連續(xù)縫合胰腺后緣與橋袢空腸漿肌層，然后于胰管對應空腸壁處戳孔，用5-0微橋線做胰管空腸間斷縫合，并置入長約5 cm的胰管導管；再用4-0 Prolene線連續(xù)縫合胰腺前緣與空腸漿肌層。距胰空腸吻合口約10 cm處切開空腸對系膜緣（長度與膽管直徑一致），對于直徑＜8 mm的膽管，采用后壁連續(xù)、前壁間斷外翻縫合；對于直徑＞8 mm的的膽管，可釆用連續(xù)外翻縫合；距膽腸吻合口約45 cm左右空腸段與胃大彎前壁以EC-60直線型切割閉合器（白釘）行側側吻合，檢查無出血，3-0免打結倒刺線關閉閉合器置入口；縫合前確定胃管處于胃腸吻合口附近；生理鹽水沖洗腹腔，吸引器吸凈之，于胰腸吻合口和膽腸吻合口前后方各置多孔腹腔引流管1根，于臍下做長約5 cm縱行切口，取出標本袋（圖1B-F）。

圖1 手術相關圖片 A：Trocar位置；B：貫通胰后隧道；C：離斷胃十二指腸動脈；D：標本切除后術野；E：胰管空腸吻合；F：胃腸吻合Figure 1 The surgery-related pictures A: The incisions for trocar insertion; B: Tunnel passing through the posterior wall of the pancreas; C: Division of the gastroduodenal artery; D: Operating field after pancreaticoduodenectomy; E: Pancreaticojejunostomy;F: Gastrointestinal anastomosis

1.4 觀察指標

⑴ 術中情況：手術時間、術中出血量、術中是否輸血情況。⑵ 術后情況：術后觀察指標包括胃腸功能恢復時間、術后恢復飲食時間、術后胰瘺、膽汁漏、胃排空延遲、出血、腹腔感染/膿腫、腸梗阻、肺部感染和切口感染的發(fā)生率以及平均住院時間。⑶ 術后病理結果：病理類型、手術切緣（R0切除率）、術中切除淋巴結數(shù)、陽性淋巴結數(shù)、腫瘤直徑、分化程度、有無血管侵潤等情況。

1.5 術后并發(fā)癥診斷標準

按照國際統(tǒng)一的診斷標準[4-8]診斷術后并發(fā)癥。

2 結 果

2.1 術中情況

手術時間平均為325.7（220～575）min，術中出血平均為175.9（100～550）mL。2例患者（2.0%）術中輸血。

2.2 術后情況

術后肛門排氣時間為（4.2±1.3）d，術后恢復進食時間為（5.8±2.9）d，術后平均住院時間為14.8（8～29）d。術后發(fā)生胰瘺23例（22.8%），其中生化瘺17例（16.8%）、B級瘺5例（5.0%）、C級瘺1例（1.0%）；膽汁漏2例（2.0%）；術后出血7例（6.9%）；胃排空延遲4例（4.0%），其中A級1例，B級2例，C級1例；腹腔感染6例（5.9%）；肺部感染3例（3.0%）；腸梗阻2例（2.0%）；無切口感染病例；Clavien分級≥III級并發(fā)癥9例（8.9%）；3例（3.0%）患者行二次手術，住院30 d死亡患者1例（1.0%）。

2.3 術后病理

術后病理類型：膽總管下端癌27例（26.7%），壺腹部癌2 3例（2 2.8%），十二指腸乳頭癌39例（38.6%），胰腺導管腺癌12例（11.9%）；高/高-中分化31例（30.7%），中/中-低分化44例（43.6%），低分化26例（25.7%）；腫瘤直徑（2.3±1.3）cm；2例（2.0%）有血管侵潤；術后病理顯示R0切除為95.0%；術中淋巴結切除數(shù)為（16.7±4.2）枚；陽性淋巴結數(shù)為（1.3±1.1）枚。

3 討 論

胰十二指腸切除是治療膽總管下段、壺腹部癌、十二指腸乳頭癌及胰頭等壺腹周圍癌的標準術式。隨著腹腔鏡器械的快速發(fā)展，腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡下胰十二指腸切除術得到了快速發(fā)展并應用于壺腹周圍癌的治療[9-10]。國內外多個大的胰腺外科中心相繼報道了腹腔鏡胰十二指腸的安全性及有效性[11-13]。國內吳祥虎等[14]研究數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡胰十二指腸切除與開腹胰十二指腸切除在并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術率及病死率等方面均無明顯差異；在腫瘤根治性方面，腹腔鏡組與開腹組R0切除率、術中切除淋巴結數(shù)、陽性淋巴結數(shù)同樣無明顯差異。Palanivelu等[15]報告40例壺腹周圍癌行腹腔鏡胰十二指腸切除，術后5年生存率為32%，與開腹手術相當。最近，安德森癌癥中心Conrad等[16]通過傾向評分的加權分析法，比較了2000—2010年40例腹腔鏡胰十二指腸切除和25例開腹胰十二指腸切除患者的資料，在腫瘤長期療效方面，腹腔鏡胰十二指腸切除不遜于開腹手術。

雖然腹腔鏡已應用于胰十二指腸切除，但僅限于大的胰腺微創(chuàng)外科治療中心。分析原因與胰腺解剖位置深、解剖層面復雜、血管豐富以及吻合重建困難等有關，而傳統(tǒng)2D腹腔鏡僅能提供二維術野，術中對組織和器械的縱深判斷較差，2D腹腔鏡應用在胰腺外科技術難度較大，限制了腹腔鏡胰十二指腸的廣泛開展[17-18]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)帶來的3D視野克服了上述缺點，推動了腹腔鏡在胰腺外科的應用[19]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)由于其高昂的費用，在中國目前難以廣泛應用。但是其帶來的3D視野概念推動了3D腹腔鏡的發(fā)展，筆者單位在國內較早開展3D腹腔鏡胰十二指腸切除，對此深有體會。3D腹腔鏡提供立體視野，在血管解剖方面更加精細準確，使標本切除安全可靠，減少了血管損傷的發(fā)生概率，在淋巴結清掃方面由于其高清晰的分辨率和立體效果，淋巴清掃更加徹底并且有助于整塊切除（en bloc）切除。腹腔鏡胰十二指腸切除的另一大難點是胰腸吻合和膽腸吻合，由于立體感強，3D腹腔鏡使吻合操作流暢準確，縮短消化道重建時間和學習曲線，保證了高質量的消化道重建。其消化道重建相關并發(fā)癥與文獻[20-22]報道機器人胰十二指腸切除相比無明顯差異。

就技術層面而言，在標本切除方面，遵循“一軸二面四區(qū)”。其中“一軸”指的是腸系膜上靜脈-門靜脈軸，它是解剖、分離、切除、清掃的手術軸心?！岸妗敝傅氖且惹伴g隙及其延伸、胰后間隙及其延伸兩個宏觀解剖平面?！八膮^(qū)”指的是胰頸后方與腸系膜上靜脈之間的無血管間隙區(qū)、腹腔干和肝十二指腸韌帶之間淋巴清掃區(qū)、胰十二指腸后方與腎前筋膜之間無血管間隙區(qū)和胰腺鉤突與腸系膜血管之間血管離斷區(qū)。而胰腺鉤突與腸系膜血管之間血管離斷區(qū)是“危險三角”，常是手術被動中轉的拐點。在血管處理方面，本組采用首先離斷胃十二指腸動脈、最后離斷Henle干，這樣可有效減少出血與滲出。在淋巴結清掃方面，參照2014版中國胰腺癌診治指南，循動脈鞘外進行淋巴結清掃。在本研究中無論是R0切除率、術中切除淋巴結數(shù)以及陽性淋巴結數(shù)均達到了滿意的效果。

在消化道重建方面，本組采用Child法，重建順序依次為胰腸吻合、膽腸吻合以及胃腸吻合。胰腸吻合采用胰管-空腸吻合，胰管-空腸黏膜-黏膜采用5-0微橋線間斷縫合，胰管空腸吻合口內置橋接胰管導管，胰腺實質-空腸漿肌層前后壁則采用4-0 Prolene線連續(xù)縫合，本組胰瘺發(fā)生率為22.8%，其中B級瘺5例，C級瘺僅1例，可見該種連續(xù)縫合式胰管-空腸吻合可有效減少胰瘺發(fā)生。膽腸吻合采用連續(xù)外翻縫合，但對于膽管直徑＜8 mm則采用后壁連續(xù)、前壁間斷的縫合方式，不常規(guī)放置T管，縫合質量是關鍵。本組患者僅2例發(fā)生膽汁漏。胃腸吻合結合中國患者體格特點采用直線型切割閉合器（白釘）行側側吻合，術中注意探查探查切割閉合器縫合面的滲血可能性，以便術中及時處理，減少術后出血的可能。

總之，目前研究數(shù)據(jù)表明腹腔鏡胰十二指腸切在治療壺腹周圍癌方面除遵循腫瘤治療原則的同時還具有微創(chuàng)優(yōu)勢[23-24]，3D腹腔鏡手術在胰十二指腸切除中的血管骨骼化、淋巴結清掃以及消化道重建方面有一定的優(yōu)勢。但這些研究均為回顧性研究，然其遠期效果尚有待隨機對照試驗研究大宗病例長期隨訪結果證實。

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