蘇曉文，鄧建中，梁偉成

（廣東省高州市人民醫(yī)院 胃腸外科，廣東 高州 525200）

胃癌是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率仍處于較高水平[1]，手術(shù)切除是其首選的治療方法，隨著近年來腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和普及，其已經(jīng)不再局限在早期胃癌的治療中，對于中晚期胃癌，腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道越來越多[2-6]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)上有較為明顯的優(yōu)勢，但是對于胃癌術(shù)后并發(fā)癥的診斷和分級(jí)方法并不一致，故對并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)因素也有所差異。Clavien-Dindo分級(jí)是1992年Clavien等醫(yī)生報(bào)道的針對普外科并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行的分級(jí)系統(tǒng)，后來經(jīng)過數(shù)次改良后，其分級(jí)法對術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)價(jià)更加標(biāo)準(zhǔn)，近年來其在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[7]、前列腺癌切除術(shù)[8]、腹腔鏡脾切除術(shù)[9]等外科手術(shù)中皆有報(bào)道。對此，本研究回顧性分析了我院行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的332例患者的臨床資料，重點(diǎn)探討其術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級(jí)及其影響因素，為臨床改善手術(shù)效果提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月—2016年3月期間于我院行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的332例患者為研究對象，其中男224例，女108例；年齡25～88歲，平均（60.5±13.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前和術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為胃癌；⑵ 由同一組臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師行胃癌R0切除，并常規(guī)行淋巴結(jié)清掃；⑶ 臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前行影像學(xué)檢查提示存在肝臟或其他部位的轉(zhuǎn)移；⑵ 術(shù)中因各種原因中轉(zhuǎn)開腹；⑶ 術(shù)中行食管胃吻合術(shù)。所有患者均同意行微創(chuàng)手術(shù)，已簽署知情同意書。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均常規(guī)給予氣管插管全麻，取仰臥位，常規(guī)在臍孔建立氣腹，將腹內(nèi)壓維持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），五孔法設(shè)置Trocar，然后根據(jù)腫瘤的部位行近端或遠(yuǎn)端或全胃切除術(shù)，若患者為中晚期胃癌，則行D2淋巴結(jié)清掃，若患者為早期胃癌，或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的老年患者，則行D1+α/β淋巴結(jié)清掃，最后視情況行Billroth I式或II式吻合術(shù)或胃/食管與空腸的Rouxen-Y吻合術(shù)。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級(jí)[10]

Clavien-Dindo分級(jí)對外科手術(shù)后的并發(fā)癥分為I～V級(jí)，I級(jí)為無需行手術(shù)、內(nèi)鏡或藥物處理的并發(fā)癥，止痛、退熱、止吐、維持水電解質(zhì)平衡、物理治療、切口局部處理等除外；II級(jí)：全胃腸外營養(yǎng)、需抗生素治療的切口感染、輸血及需要不包括I級(jí)所用藥物處理的并發(fā)癥；III級(jí)：需要外科手術(shù)、內(nèi)鏡處理及介入治療等的并發(fā)癥，其中IIIa是無需全麻處理的并發(fā)癥，IIIb是需要全麻處理的并發(fā)癥；IV級(jí)是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括需要ICU監(jiān)護(hù)處理及CNS并發(fā)癥，其中IVa是僅累計(jì)單個(gè)器官，IVb指多個(gè)器官出現(xiàn)功能不全；Ⅴ級(jí)是死亡。

1.4 資料收集

收集所有患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ASA分級(jí)、有無腹部手術(shù)史、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前血紅蛋白（Hb）等基線資料，腫瘤大小、部位、病理分型、T、N分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目等腫瘤因素，手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合方式、淋巴結(jié)清掃方式及清掃數(shù)目、主刀醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)（既往行該手術(shù)的例數(shù)）等圍手術(shù)期資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析篩選出患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

全部332例患者中共出現(xiàn)48例并發(fā)癥，總體發(fā)生率為14.5%。部分患者同時(shí)發(fā)生多種并發(fā)癥，其中Clavien-Dindo分級(jí)結(jié)果為I級(jí)1例（2.1%）、II級(jí)36例（75.0%）、IIIa級(jí)3例（6.3%）、IIIb級(jí)7例（14.6）、IVa級(jí)1例（2.1%），無IVb及V級(jí)患者。并發(fā)癥發(fā)生的例次為：⑴ 吻合口瘺19例（39.6%），其中17例給予禁食、引流管沖洗、消炎等保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，2例患者因出現(xiàn)腹腔感染故再次行手術(shù)治療后，其中1例術(shù)后出現(xiàn)呼衰、休克，送往ICU繼續(xù)治療后好轉(zhuǎn)。⑵ 腸梗阻6例（12.5%）：其中3例（不完全性小腸梗阻2例+輸出襻梗阻）給予內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)，3例行手術(shù)治療后緩解。⑶ 腹腔感染6例（12.5%）：其中3例給予內(nèi)科治療后緩解，1例行CT引導(dǎo)下穿刺排膿，1例行開腹手術(shù)后好轉(zhuǎn)，1例因出現(xiàn)休克和呼衰，送ICU繼續(xù)治療后好轉(zhuǎn)。⑷ 吻合口出血5例（10.4%）：其中一過性出血4例，予以輸血、補(bǔ)液后緩解，1例行開腹止血。⑸ 腹腔內(nèi)出血4例（8.3%）：其中2例予以輸血、補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)，2例行手術(shù)止血。⑹ 胃排空障礙4例（8.3%）：均予以促胃腸動(dòng)力藥、抑酸藥等內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)。⑺ 十二指腸殘端瘺3例（6.3%）：其中2例給予保守治療后好轉(zhuǎn)，1例合并腹腔膿腫，行CT引導(dǎo)下膿腫穿刺引流術(shù)后好轉(zhuǎn)。⑻ 吻合口狹窄3例（6.3%）：其中1例行保守治療后緩解，2例在胃鏡下行球囊擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。⑼ 淋巴瘺2例（4.2%）：均給予保守治療后好轉(zhuǎn)；⑽ 切口感染1例（2.1%）：予以加強(qiáng)換藥與引流后好轉(zhuǎn)（表1）。

表1 各并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級(jí)結(jié)果（n）Table 1 Results of Clavien-Dindo grading for the complications(n)

2.2 單變量分析

單變量分析結(jié)果顯示，BMI、ASA分級(jí)、基礎(chǔ)疾病、Hb、N分期、吻合方式、主刀醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)是胃癌微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素（均P＜0.05）（表2）。

2.3 Logistic 回歸分析

以是否出現(xiàn)并發(fā)癥為因變量Y，將表2中的各因素進(jìn)行多變量Logistic回歸分析，結(jié)果表明，BMI≥24.0 kg/m2、合并基礎(chǔ)疾病、Billroth II式及胃/食管空腸Roux-en-Y吻合是患者出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）（表3）。

2.4 不同因素的并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)結(jié)果比較

結(jié)果表明，不同BMI、有無合并基礎(chǔ)疾病、不同吻合方式患者的并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表2 胃癌微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥影響因素的單變量分析[n（%）]Table 2 Univariate analysis of in fl uential factors for surgical complications after minimally invasive gastric cancer surgery [n (%)]

表3 胃癌微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥影響因素的多變量分析Table 3 Multivariate analysis of in fl uential factors for surgical complications after minimally invasive gastric cancer surgery

表4 不同因素的并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)比較[n（%）]Table 4 Comparison of the grades of Clavien-Dindo classi fi cation of the complications with different in fl uential factors [n (%)]

3 討 論

2011年1份來自韓國的納入1 259例患者的多中心研究[11]結(jié)果表明，行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（LDAG）的患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率為13.1%。本研究采用Clavien-Dindo分級(jí)法來定義術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)總體發(fā)生率為14.5%，稍高于上述報(bào)道，可能與該種分級(jí)方法將患者術(shù)后出現(xiàn)任何偏離正常狀態(tài)的輕微異常表現(xiàn)均視為并發(fā)癥，例如發(fā)熱、尿路感染、一過性的肝功能異常等，但是這種分級(jí)方法是以術(shù)后并發(fā)癥的處理方法作為其嚴(yán)重程度分級(jí)分類的判斷依據(jù)，更加貼近臨床，也更標(biāo)準(zhǔn)化，更具有可比性，目前越來越被臨床所認(rèn)可，有利于統(tǒng)計(jì)和分析。Clavien等[12]提出一種新的并發(fā)癥評(píng)價(jià)方法，其在臨床應(yīng)用中不斷改良完善，逐漸成為一種規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的并發(fā)癥評(píng)估系統(tǒng)，即Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)，目前該并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于臨床中，涉及消化[13-15]、泌尿[16]、生殖[17]等多個(gè)系統(tǒng)。Lee等[18]研究表明根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)法，LDAG術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為25.3%，顯著低于開腹行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)的40.1%，且主要并發(fā)癥（≥IIIa級(jí)）的發(fā)生率也更低（2.1%vs.5.4%），多因素分析也證實(shí)腹腔鏡切除與低并發(fā)癥發(fā)生率明顯相關(guān)。

本研究中全部患者中共出現(xiàn)48例并發(fā)癥，Clavien-Dindo分級(jí)結(jié)果為I級(jí)1例，II級(jí)36例，IIIa級(jí)3例，IIIb級(jí)7例，IVa級(jí)1例，無IVb及V級(jí)患者，可見II級(jí)并發(fā)癥最為常見，即需要全胃腸外營養(yǎng)、需抗生素治療的切口感染、輸血及特殊藥物處理的并發(fā)癥，且所有患者均為出現(xiàn)多個(gè)器官功能不全及死亡者，故整體上看手術(shù)的安全性可以保證。在所有并發(fā)癥中，吻合口瘺仍然是最常見的一種類型，其如果處理不當(dāng)容易合并吻合口狹窄或腹腔感染，本研究共發(fā)生19例吻合口瘺，其中2例合并腹腔感染（1例術(shù)后出現(xiàn)呼衰、休克，送往ICU）。因此，臨床上對于吻合口瘺的防治顯得尤其重要，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為術(shù)前應(yīng)該積極糾正低蛋白血癥或貧血等營養(yǎng)不良狀況，且術(shù)中清掃淋巴結(jié)的時(shí)候應(yīng)尤其注意保護(hù)吻合口區(qū)域的供血血管，并且盡可能減小吻合口的張力，必要時(shí)可進(jìn)行Roux-en-Y吻合。此外，術(shù)后出血同樣是臨床所關(guān)注的重點(diǎn)，本研究共出現(xiàn)5例吻合口出血和4例腹腔內(nèi)出血，其中6例行保守治療后好轉(zhuǎn)，3例行再次手術(shù)止血。術(shù)后早期出血多發(fā)生在2 d內(nèi)，可能與術(shù)中操作有關(guān)，及時(shí)行輸血、補(bǔ)液或手術(shù)止血后多可好轉(zhuǎn)，但是對于術(shù)后遲發(fā)性出血，其往往較為致命，Jiang等[19]認(rèn)為術(shù)后遲發(fā)性出血的主要原因是腹腔感染、胰瘺及假性動(dòng)脈瘤，故術(shù)中應(yīng)盡可能避免誤傷血管。

本研究還根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)結(jié)果分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組，結(jié)果表明兩組的BMI、ASA分級(jí)、合并基礎(chǔ)疾病、Hb、N分期、吻合方式、主刀醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等資料比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Logistic回歸分析結(jié)果表明，BMI、合并基礎(chǔ)疾病、吻合方式三者進(jìn)入最后的模型中，提示其為獨(dú)立影響因素。肥胖是否會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率一直尚有爭議。Qjima等[20]研究表明對于肥胖與非肥胖患者而言，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在術(shù)中、術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期預(yù)后等方面比較均無顯著差異。但也有學(xué)者提出相反觀點(diǎn)，Makino等[21]認(rèn)為BMI可增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量，從而增加了吻合口瘺腹腔感染、胰瘺、胃排空障礙等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明BMI≥24.0 kg/m2者的并發(fā)癥發(fā)生率為23.4%，明顯高于＜24.0 kg/m2的11.6%，多因素Logistic回歸分析表明BMI≥24.0 kg/m2的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是＜24.0 kg/m2的2.523倍，與以往研究[22-23]結(jié)果類似。這可能是由于肥胖者的術(shù)野較小，淋巴結(jié)清掃等操作難度較大，手術(shù)時(shí)間較長，可能增加出血、吻合口瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)合并基礎(chǔ)疾病可顯著增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，與國內(nèi)以往研究[24-25]結(jié)果一致，這可能是由于合并糖尿病、高血壓、COPD等基礎(chǔ)疾病能降低重要臟器的代償能力，再加上手術(shù)創(chuàng)傷將進(jìn)一步降低免疫力，故并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對增加。

本研究發(fā)現(xiàn)吻合方式可影響腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)后的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，BillrothI式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%，低于Billroth II式的30.7%和Roux-en-Y吻合的18.2%，多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明Billroth II式及Roux-en-Y吻合是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上通常也認(rèn)為Billroth II式較Billroth I式更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，尤其是十二指腸殘端瘺、腸梗阻等，且Roux-en-Y吻合雖然降低了吻合口的張力，從而相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但?？梢騌oux潴留綜合征而出現(xiàn)胃排空障礙。總之，筆者認(rèn)為雖然腹腔鏡胃癌切除術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，但其仍然對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍不低，故術(shù)者仍然要繼續(xù)提高微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，多積累操作經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，在術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，對合并基礎(chǔ)疾病的狀況較差者應(yīng)盡可能改善營養(yǎng)狀況，在保證R0切除的前提下盡可能減少手術(shù)時(shí)間，縮小手術(shù)范圍，降低手術(shù)創(chuàng)傷，在淋巴結(jié)清掃過程中要避免損傷相關(guān)血管，降低吻合口張力，尤其是對于肥胖者。

綜上所述，對于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)而言，術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)多為II級(jí)，以吻合口瘺最為常見，BMI、合并基礎(chǔ)疾病及吻合方式是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

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