鄭威強，章烈，程勇

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 胃腸外科，湖北 武漢 430000）

據(jù)文獻[1]報道，2015年全球結(jié)直腸癌患者約有14.8萬例，腸梗阻發(fā)生率約占結(jié)直腸癌患者總數(shù)的15%～20%[2-3]。腹腔鏡手術(shù)因其切口小、組織損傷少越來越多地應(yīng)用于外科領(lǐng)域[4-5]。因梗阻所致腸管擴張，腹腔鏡手術(shù)治療梗阻性腸梗阻技術(shù)上存在一定的困難[6-7]。盡管梗阻性結(jié)直腸癌通常需要采取緊急外科手術(shù)措施，但術(shù)前若能成功實施充分的腸道減壓，腹腔鏡手術(shù)仍然有良好的應(yīng)用前景，特別是立體感強的3D腹腔鏡，能夠提供逼真的手術(shù)視野，有助于降低技術(shù)難度。本研究回顧性地分析我院3D腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌患者的資料，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2011年5月―2013年6月我院普通外科收治的96例已行外科手術(shù)治療的梗阻性結(jié)直腸癌患者的臨床資料，根據(jù)所行手術(shù)方式不同，分為3D腹腔鏡手術(shù)組（50例）和開腹手術(shù)組（46例）。腹腔鏡手術(shù)組男30例，女20例，平均年齡（65.5±7.9）歲；開腹手術(shù)組男28例，女18例；平均年齡（63.6±10.2）歲。本研究中所有納入病例均由同一名主任醫(yī)師帶領(lǐng)的醫(yī)療組完成，所有納入病例均經(jīng)術(shù)后病理確診。納入標準：⑴ 經(jīng)臨床及影像學(xué)資料診斷為梗阻性結(jié)直腸癌患者；⑵ 同意接受3D腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)治療者；⑶ 經(jīng)術(shù)后病理診斷為結(jié)直腸癌明確；⑷ 手術(shù)由同一名主任醫(yī)師團隊施行；⑸ 未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者。排除標準：⑴ 術(shù)前已行放化療；⑵ 已發(fā)生腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；⑶ ASA分級≥4級；⑷ BMI＞35 kg/m2；⑸ 既往腹部手術(shù)史；⑹ 臨床、病理及隨訪資料不全的患者；⑺ 絞窄性腸梗阻。本研究征得醫(yī)院倫理委員會批準，并同意實施。

1.2 減壓方法

兩組患者均在術(shù)前經(jīng)造影導(dǎo)管注入水溶液造影劑，觀察結(jié)直腸梗阻的具體部位和程度，然后在鎮(zhèn)靜解痙藥物輔助下，結(jié)直腸鏡直視下置入擴張導(dǎo)管，退出擴張導(dǎo)管后沿導(dǎo)絲置入腸梗阻導(dǎo)管，進一步固定導(dǎo)管并接上“Y”型接頭，將100～300 mL生理鹽水經(jīng)接頭注入后，用負壓吸引器吸進梗阻腸腔內(nèi)的糞便，以緩解癥狀。從第2天起開始，每天用400～500 mL的生理鹽水沖洗腸腔，做好術(shù)前準備，每2～4 h沖洗1次，在間歇期行持續(xù)胃腸減壓，術(shù)前用3%鹽水沖洗消除腸壁水腫。

1.3 手術(shù)方法

患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。3D腹腔鏡組取屈氏體位或改良截石位。主刀醫(yī)師站于病灶對側(cè)，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要適當調(diào)整體位。采用五孔法，臍下置入10 mm臍部套管，通過此套管置腹腔鏡鏡頭，并注入CO2，建立氣腹，氣腹壓力為12 mmHg（1 mmHg=0.1.33 kPa）。探查腹腔，明確有無腹腔臟器、腹膜種植轉(zhuǎn)移及原發(fā)灶漿膜浸潤情況，其余操作孔視病灶位置而定。3D腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)。術(shù)者嚴格按照結(jié)直腸癌根治術(shù)標準行淋巴結(jié)清掃，遵循無瘤原則。開腹手術(shù)組取平臥或截石位，采用傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸癌根治手術(shù)，于腹部正中或左旁正中切開入腹對結(jié)直腸癌部位進行探查，發(fā)現(xiàn)癌組織后將其行根治性切除。術(shù)者嚴格按照結(jié)直腸癌根治術(shù)標準行淋巴結(jié)清掃，遵循無瘤原則。

1.4 觀察指標

一般人口統(tǒng)計學(xué)資料：年齡、性別、合并疾病、腫瘤位置及直徑、分化程度及臨床分期；手術(shù)相關(guān)的變量：減壓導(dǎo)管放置時間、手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量；術(shù)后相關(guān)變量：圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后隨訪情況。

1.5 隨訪方法

術(shù)后第1年每3個月隨訪1次，1年后每6個月隨訪1次，通過門診或電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括詳細詢問病史、體格檢查、血清學(xué)檢查（血常規(guī)、血生化、CEA、CA19-9）、影像學(xué)檢查（X線、B超、CT、MRI等）、腸鏡，隨訪截止時間為2016年5月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，行兩獨立樣本的t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（范圍）表示，行非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fishers精確檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者在年齡、性別、腫瘤位置及大小，病理分級和臨床分期方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時間明顯長于開腹手術(shù)組[（5.9±1.2）hvs.（5.2±1.4）h，P＜0.05]；腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)后排氣時間明顯短于開腹手術(shù)組[（2.4±1.0）dvs.（3.0±1.8）d，P＜0.05]；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后留置尿管時間明顯少于開腹手術(shù)組[（2.7±1.0）dvs.（3.9±0.7）d，P＜0.05]；兩組患者術(shù)前減壓管放置時間[（8.6±2.0）dvs.（8.8±1.6）d]與淋巴結(jié)清除數(shù)目[（13.4±1.5）枚vs.（13.6±1.0）枚]差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)直播的比較（±s）Table 2 Comparison of the surgery related variables between the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)直播的比較（±s）Table 2 Comparison of the surgery related variables between the two groups of patients (±s)

2.3 兩組患者術(shù)后指標比較

腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后總住院時間明顯短于開腹手術(shù)組[（15.2±6.0）dvs.（23.8±10.5）d，P＜0.05）；無腹腔鏡手術(shù)組總住院費用明顯高于開腹手術(shù)組[（3.3±0.8）萬元vs.（2.7±0.9）萬元，P＜0.05]；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥共有4例，其中吻合口瘺、切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻各1例，開腹手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥共5例，其中吻合口瘺和切口感染各2例，腸梗阻1例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后指標比較Figure 3 Comparison of the postoperative variables between the two groups of patients

2.4 兩組患者隨訪情況比較

兩組患者隨訪率均為100%，其中腹腔鏡手術(shù)組3年內(nèi)無瘤生存率為80.0%，開腹手術(shù)組3年內(nèi)無瘤生存率為82.6%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.107，P=0.744）。

3 討 論

近年來，隨著微創(chuàng)外科的興起，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷少、預(yù)后佳等獨特優(yōu)勢在臨床中的應(yīng)用越來越廣[8-9]。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在結(jié)直腸癌的治療中得以越來越廣泛的應(yīng)用，據(jù)文獻[2]報道，約15%～20%的結(jié)直腸癌直接浸潤腸壁，堵塞腸腔，腔外壓迫或誘發(fā)腸套疊均可引起急性腸梗阻。結(jié)直腸癌發(fā)生梗阻后，為了使腸內(nèi)容物經(jīng)過阻礙部位，梗阻上方部位腸蠕動幅度增加，且梗阻近端積氣、積液，進而導(dǎo)致梗阻近端膨脹水腫[10]。與其他部位腸梗阻不同，由于回盲瓣活動度及延展性不足，急性結(jié)直腸梗阻時容易造成結(jié)腸閉袢，腸腔壓力隨之升高[11]，引起結(jié)腸區(qū)充血水腫，造成靜脈循環(huán)障礙，進而導(dǎo)致血栓和腸功能屏障障礙，腸內(nèi)細菌和毒素移位，誘發(fā)腹膜炎[12-13]。腸梗阻時，水分大量丟失、營養(yǎng)功能發(fā)生障礙、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，進而發(fā)生血容量降低，有效的解除腸梗阻在腸梗阻的治療中顯得尤為重要。

結(jié)直腸癌腸梗阻時，腹脹及腸水腫嚴重，術(shù)區(qū)暴露難度增加，腹腔鏡手術(shù)時容易損傷腫脹的腸壁，梗阻性腸管無法行術(shù)前腸道準備，通常采用急診分期手術(shù)，包括梗阻近端腸管造瘺后二期腫瘤切除術(shù)或結(jié)直腸腫瘤切除、近端腸管造瘺術(shù)后二期再行造瘺腸管還納術(shù)等。分期手術(shù)給患者帶來二次手術(shù)創(chuàng)傷，并且并發(fā)癥發(fā)生率和病死率仍處于較高水平。梗阻性結(jié)直腸癌患者更被認為不適合行腹腔鏡手術(shù)治療，限制了腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻患者中的應(yīng)用[14]。但目前通過經(jīng)肛減壓或支架擴張后減壓的方法，可改善患者一般情況，增強患者的手術(shù)耐受能力及減輕腸管擴張程度，為微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌提供契機[15-16]。經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療和支架置入均能夠有效改善梗阻性結(jié)直腸癌患者預(yù)后，但經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療在臨床上更能夠節(jié)省患者的治療時間和治療費用。雖有研究報道金屬支架治療在術(shù)后改善上要優(yōu)于導(dǎo)管治療，但對于高齡患者，導(dǎo)管置入的成功率較支架更高，癥狀緩解更顯著。

本研究創(chuàng)新性地比較3D腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌的療效，主要結(jié)論如下：腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后排氣時間和術(shù)后進食時間，術(shù)后總住院時間均顯著短于開腹手術(shù)組，主要考慮為3D腹腔鏡手術(shù)立體圖像效果逼真、清晰，為判斷體內(nèi)相鄰臟器和層次結(jié)構(gòu)關(guān)系提供了有力條件，同時也為手術(shù)流暢性提供保證，術(shù)中對鄰近臟器和血管損傷小，對機體的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，所表現(xiàn)為術(shù)后排氣時間早、進食時間較早，術(shù)后總住院時間少等。同時，研究發(fā)現(xiàn)3D腹腔鏡手術(shù)組患者手術(shù)總花費多，手術(shù)時間較開腹組長，主要原因是3D腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中使用穿刺器及超聲刀等微創(chuàng)設(shè)備，增加手術(shù)費用，3D腹腔鏡手術(shù)因其操作精細，故速度不及開腹手術(shù)，表現(xiàn)為手術(shù)時間較開腹較長。

本研究證實腹腔鏡手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌的確可以縮短患者術(shù)后住院時間，但圍手術(shù)期并發(fā)癥及遠期預(yù)后同開腹手術(shù)相比并無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，研究結(jié)果與國際上Enomoto等[17]學(xué)者采取的支架減壓梗阻腸管的結(jié)論一致。Ng等[18]也報道了成功用金屬支架擴張梗阻腸管，并用腹腔鏡成功切除降結(jié)腸癌的病例報道。

當然，本研究不足之處為回顧性對照研究，病例的選擇難免存在偏倚，且樣本量稍偏少，要獲取更具效力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需納入足夠病例數(shù)，開展前瞻性隨機對照研究。

綜上，3D腹腔鏡手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌較開腹手術(shù)相比，盡管手術(shù)費用稍多，但術(shù)后恢復(fù)快，且能達到與開腹手術(shù)一致的遠期預(yù)后效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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