鄭威強，章烈，程勇

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院 胃腸外科，湖北 武漢 430000）

據(jù)文獻[1]報道，2015年全球結直腸癌患者約有14.8萬例，腸梗阻發(fā)生率約占結直腸癌患者總數(shù)的15%～20%[2-3]。腹腔鏡手術因其切口小、組織損傷少越來越多地應用于外科領域[4-5]。因梗阻所致腸管擴張，腹腔鏡手術治療梗阻性腸梗阻技術上存在一定的困難[6-7]。盡管梗阻性結直腸癌通常需要采取緊急外科手術措施，但術前若能成功實施充分的腸道減壓，腹腔鏡手術仍然有良好的應用前景，特別是立體感強的3D腹腔鏡，能夠提供逼真的手術視野，有助于降低技術難度。本研究回顧性地分析我院3D腹腔鏡手術和開腹手術治療梗阻性結直腸癌患者的資料，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2011年5月―2013年6月我院普通外科收治的96例已行外科手術治療的梗阻性結直腸癌患者的臨床資料，根據(jù)所行手術方式不同，分為3D腹腔鏡手術組（50例）和開腹手術組（46例）。腹腔鏡手術組男30例，女20例，平均年齡（65.5±7.9）歲；開腹手術組男28例，女18例；平均年齡（63.6±10.2）歲。本研究中所有納入病例均由同一名主任醫(yī)師帶領的醫(yī)療組完成，所有納入病例均經(jīng)術后病理確診。納入標準：⑴ 經(jīng)臨床及影像學資料診斷為梗阻性結直腸癌患者；⑵ 同意接受3D腹腔鏡手術或開腹手術治療者；⑶ 經(jīng)術后病理診斷為結直腸癌明確；⑷ 手術由同一名主任醫(yī)師團隊施行；⑸ 未發(fā)生遠處轉移者。排除標準：⑴ 術前已行放化療；⑵ 已發(fā)生腫瘤遠處轉移；⑶ ASA分級≥4級；⑷ BMI＞35 kg/m2；⑸ 既往腹部手術史；⑹ 臨床、病理及隨訪資料不全的患者；⑺ 絞窄性腸梗阻。本研究征得醫(yī)院倫理委員會批準，并同意實施。

1.2 減壓方法

兩組患者均在術前經(jīng)造影導管注入水溶液造影劑，觀察結直腸梗阻的具體部位和程度，然后在鎮(zhèn)靜解痙藥物輔助下，結直腸鏡直視下置入擴張導管，退出擴張導管后沿導絲置入腸梗阻導管，進一步固定導管并接上“Y”型接頭，將100～300 mL生理鹽水經(jīng)接頭注入后，用負壓吸引器吸進梗阻腸腔內的糞便，以緩解癥狀。從第2天起開始，每天用400～500 mL的生理鹽水沖洗腸腔，做好術前準備，每2～4 h沖洗1次，在間歇期行持續(xù)胃腸減壓，術前用3%鹽水沖洗消除腸壁水腫。

1.3 手術方法

患者采用氣管內插管全身麻醉。3D腹腔鏡組取屈氏體位或改良截石位。主刀醫(yī)師站于病灶對側，術中根據(jù)手術需要適當調整體位。采用五孔法，臍下置入10 mm臍部套管，通過此套管置腹腔鏡鏡頭，并注入CO2，建立氣腹，氣腹壓力為12 mmHg（1 mmHg=0.1.33 kPa）。探查腹腔，明確有無腹腔臟器、腹膜種植轉移及原發(fā)灶漿膜浸潤情況，其余操作孔視病灶位置而定。3D腹腔鏡下行結直腸癌根治術。術者嚴格按照結直腸癌根治術標準行淋巴結清掃，遵循無瘤原則。開腹手術組取平臥或截石位，采用傳統(tǒng)開腹結直腸癌根治手術，于腹部正中或左旁正中切開入腹對結直腸癌部位進行探查，發(fā)現(xiàn)癌組織后將其行根治性切除。術者嚴格按照結直腸癌根治術標準行淋巴結清掃，遵循無瘤原則。

1.4 觀察指標

一般人口統(tǒng)計學資料：年齡、性別、合并疾病、腫瘤位置及直徑、分化程度及臨床分期；手術相關的變量：減壓導管放置時間、手術時間、術中輸血量、術中出血量；術后相關變量：圍手術期并發(fā)癥及術后隨訪情況。

1.5 隨訪方法

術后第1年每3個月隨訪1次，1年后每6個月隨訪1次，通過門診或電話隨訪，隨訪內容包括詳細詢問病史、體格檢查、血清學檢查（血常規(guī)、血生化、CEA、CA19-9）、影像學檢查（X線、B超、CT、MRI等）、腸鏡，隨訪截止時間為2016年5月。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，行兩獨立樣本的t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（范圍）表示，行非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fishers精確檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者在年齡、性別、腫瘤位置及大小，病理分級和臨床分期方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

2.2 兩組患者手術相關指標比較

腹腔鏡手術組的手術時間明顯長于開腹手術組[（5.9±1.2）hvs.（5.2±1.4）h，P＜0.05]；腹腔鏡手術組的術后排氣時間明顯短于開腹手術組[（2.4±1.0）dvs.（3.0±1.8）d，P＜0.05]；腹腔鏡手術組術后留置尿管時間明顯少于開腹手術組[（2.7±1.0）dvs.（3.9±0.7）d，P＜0.05]；兩組患者術前減壓管放置時間[（8.6±2.0）dvs.（8.8±1.6）d]與淋巴結清除數(shù)目[（13.4±1.5）枚vs.（13.6±1.0）枚]差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術相關直播的比較（±s）Table 2 Comparison of the surgery related variables between the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者手術相關直播的比較（±s）Table 2 Comparison of the surgery related variables between the two groups of patients (±s)

2.3 兩組患者術后指標比較

腹腔鏡手術組術后總住院時間明顯短于開腹手術組[（15.2±6.0）dvs.（23.8±10.5）d，P＜0.05）；無腹腔鏡手術組總住院費用明顯高于開腹手術組[（3.3±0.8）萬元vs.（2.7±0.9）萬元，P＜0.05]；腹腔鏡手術組術后并發(fā)癥共有4例，其中吻合口瘺、切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻各1例，開腹手術組術后并發(fā)癥共5例，其中吻合口瘺和切口感染各2例，腸梗阻1例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后指標比較Figure 3 Comparison of the postoperative variables between the two groups of patients

2.4 兩組患者隨訪情況比較

兩組患者隨訪率均為100%，其中腹腔鏡手術組3年內無瘤生存率為80.0%，開腹手術組3年內無瘤生存率為82.6%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.107，P=0.744）。

3 討 論

近年來，隨著微創(chuàng)外科的興起，腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷少、預后佳等獨特優(yōu)勢在臨床中的應用越來越廣[8-9]。腹腔鏡結直腸癌根治術在結直腸癌的治療中得以越來越廣泛的應用，據(jù)文獻[2]報道，約15%～20%的結直腸癌直接浸潤腸壁，堵塞腸腔，腔外壓迫或誘發(fā)腸套疊均可引起急性腸梗阻。結直腸癌發(fā)生梗阻后，為了使腸內容物經(jīng)過阻礙部位，梗阻上方部位腸蠕動幅度增加，且梗阻近端積氣、積液，進而導致梗阻近端膨脹水腫[10]。與其他部位腸梗阻不同，由于回盲瓣活動度及延展性不足，急性結直腸梗阻時容易造成結腸閉袢，腸腔壓力隨之升高[11]，引起結腸區(qū)充血水腫，造成靜脈循環(huán)障礙，進而導致血栓和腸功能屏障障礙，腸內細菌和毒素移位，誘發(fā)腹膜炎[12-13]。腸梗阻時，水分大量丟失、營養(yǎng)功能發(fā)生障礙、電解質及酸堿平衡紊亂，進而發(fā)生血容量降低，有效的解除腸梗阻在腸梗阻的治療中顯得尤為重要。

結直腸癌腸梗阻時，腹脹及腸水腫嚴重，術區(qū)暴露難度增加，腹腔鏡手術時容易損傷腫脹的腸壁，梗阻性腸管無法行術前腸道準備，通常采用急診分期手術，包括梗阻近端腸管造瘺后二期腫瘤切除術或結直腸腫瘤切除、近端腸管造瘺術后二期再行造瘺腸管還納術等。分期手術給患者帶來二次手術創(chuàng)傷，并且并發(fā)癥發(fā)生率和病死率仍處于較高水平。梗阻性結直腸癌患者更被認為不適合行腹腔鏡手術治療，限制了腹腔鏡結直腸癌根治術在結直腸癌并發(fā)腸梗阻患者中的應用[14]。但目前通過經(jīng)肛減壓或支架擴張后減壓的方法，可改善患者一般情況，增強患者的手術耐受能力及減輕腸管擴張程度，為微創(chuàng)腹腔鏡手術治療梗阻性結直腸癌提供契機[15-16]。經(jīng)肛腸梗阻導管治療和支架置入均能夠有效改善梗阻性結直腸癌患者預后，但經(jīng)肛腸梗阻導管治療在臨床上更能夠節(jié)省患者的治療時間和治療費用。雖有研究報道金屬支架治療在術后改善上要優(yōu)于導管治療，但對于高齡患者，導管置入的成功率較支架更高，癥狀緩解更顯著。

本研究創(chuàng)新性地比較3D腹腔鏡手術與開腹手術治療梗阻性結直腸癌的療效，主要結論如下：腹腔鏡手術組患者術后排氣時間和術后進食時間，術后總住院時間均顯著短于開腹手術組，主要考慮為3D腹腔鏡手術立體圖像效果逼真、清晰，為判斷體內相鄰臟器和層次結構關系提供了有力條件，同時也為手術流暢性提供保證，術中對鄰近臟器和血管損傷小，對機體的創(chuàng)傷小，術后恢復快，所表現(xiàn)為術后排氣時間早、進食時間較早，術后總住院時間少等。同時，研究發(fā)現(xiàn)3D腹腔鏡手術組患者手術總花費多，手術時間較開腹組長，主要原因是3D腹腔鏡手術組術中使用穿刺器及超聲刀等微創(chuàng)設備，增加手術費用，3D腹腔鏡手術因其操作精細，故速度不及開腹手術，表現(xiàn)為手術時間較開腹較長。

本研究證實腹腔鏡手術治療梗阻性結直腸癌的確可以縮短患者術后住院時間，但圍手術期并發(fā)癥及遠期預后同開腹手術相比并無明顯統(tǒng)計學意義，研究結果與國際上Enomoto等[17]學者采取的支架減壓梗阻腸管的結論一致。Ng等[18]也報道了成功用金屬支架擴張梗阻腸管，并用腹腔鏡成功切除降結腸癌的病例報道。

當然，本研究不足之處為回顧性對照研究，病例的選擇難免存在偏倚，且樣本量稍偏少，要獲取更具效力的循證醫(yī)學證據(jù)，需納入足夠病例數(shù)，開展前瞻性隨機對照研究。

綜上，3D腹腔鏡手術治療梗阻性結直腸癌較開腹手術相比，盡管手術費用稍多，但術后恢復快，且能達到與開腹手術一致的遠期預后效果，值得在臨床上推廣應用。

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