宣曉琪，于忠勤，徐建國，張亦鵬，浦曉，王達(dá)豐

（江蘇省無錫市兒童醫(yī)院 小兒外科，江蘇 無錫 214000）

小兒腹股溝斜疝（indirect inguinal hernia）是腹膜鞘狀突先天性未閉所致，可自行復(fù)位，但易復(fù)發(fā)，且一旦發(fā)生疝囊嵌頓可導(dǎo)致小腸梗阻，嚴(yán)重甚至出現(xiàn)小腸壞死等后果[1-2]，因此需要給予高度重視，目前手術(shù)治療是臨床主要方法，其中腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)應(yīng)用廣泛，具有創(chuàng)傷小、切口美觀、手術(shù)適應(yīng)證廣、手術(shù)時(shí)間短以及安全可靠等特點(diǎn)，同時(shí)可探測對側(cè)內(nèi)環(huán)口進(jìn)而降低異時(shí)性疝的發(fā)生率[3-4]。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，導(dǎo)致因素包括患者數(shù)量增加、結(jié)扎線的選擇以及保守手術(shù)手法等。因此進(jìn)一步認(rèn)識引起該術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，有助于在臨床上及時(shí)采取措施降低復(fù)發(fā)幾率[5-6]。本研究通過觀察小兒腹股溝斜疝行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為及早進(jìn)行臨床干預(yù)提供醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月—2016年1月期間在我院行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的306例腹股溝斜疝患兒，所有患兒術(shù)前均經(jīng)全面檢查確診為腹股溝斜疝，整理患兒的病歷資料，其中共完成401側(cè)手術(shù)；男265例，女41例；年齡3個(gè)月至13歲，平均（3.35±2.93）歲；術(shù)前發(fā)生疝囊嵌頓的有46例；有133例患兒斜疝發(fā)生在右側(cè)腹股溝，78例發(fā)生在左側(cè)，還有95例雙側(cè)均有發(fā)生。

1.2 研究方法

對引起小兒腹股溝斜疝腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析整理，包括性別、病程、年齡、術(shù)前是否發(fā)生嵌頓、疝囊部位、內(nèi)還口直徑以及結(jié)扎線種類等，并做好記錄用于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS 13.0行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)發(fā)情況

所有行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的腹股溝斜疝患兒共有13例發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)（3.24%），術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)3例（23.38%），術(shù)后半年復(fù)發(fā)5例（38.46%），術(shù)后1年復(fù)發(fā)3例（23.08%），術(shù)后2年復(fù)發(fā)2例（15.38%）。復(fù)發(fā)患兒均于復(fù)發(fā)后采用傳統(tǒng)開放式疝囊高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行二次手術(shù)。

2.2 復(fù)發(fā)影響因素的單變量分析

分析結(jié)果顯示，腹股溝斜疝患兒行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)與年齡、內(nèi)環(huán)口直徑和結(jié)扎線有關(guān)（χ2=6.275、9.145、11.371，P=0.043、0.010、0.001）（表1）。

2.3 復(fù)發(fā)影響因素的多變量Logistic回歸分析

分析結(jié)果顯示，患兒年齡和內(nèi)環(huán)口直徑越大以及采用可吸收線進(jìn)行結(jié)扎縫合是斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）（表2）。

表1 斜疝患兒腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單變量分析Table 1 Univariate analysis of in fl uential factors for recurrence of indirect inguinal hernia in children after laparoscopic high hernia sac ligation

表2 斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of in fl uential factors for recurrence of indirect inguinal hernia in children after laparoscopic high hernia sac ligation

3 討 論

3.1 腹股溝斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)率情況分析

6個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒小型腹股溝斜疝是較為常見的一種疝，大部分患兒臨床上無需給予疝囊復(fù)位，即可自行恢復(fù)，自愈率較高[7-8]。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)斜疝患兒的疝囊極容易發(fā)生嵌頓，且年齡越小嵌頓幾率越高，危險(xiǎn)性越大。所以目前臨床上針對斜疝患兒主要采用腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療，其治愈率較高，創(chuàng)面較小，可有效減少患兒術(shù)后疼痛感[11-12]。但是近年來腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的弊端越來越突出，該術(shù)式對患兒的心肺功能有較高要求，同時(shí)需要給予患兒行全身麻醉，且對術(shù)者有較高的操作要求，同時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)率高等。

傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)方法也未針對該類弊端進(jìn)行改良，導(dǎo)致斜疝患兒術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率越來越高，其中因復(fù)發(fā)導(dǎo)致疝囊嵌頓壞死的患兒也在逐年增加[13-14]。為此研究與斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素并從根本上解決是至關(guān)重要的社會問題。

3.2 腹股溝斜疝患兒術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

Tanoue等[15]認(rèn)為，患兒年齡較大是導(dǎo)致斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。3歲以下的幼兒由于腹股溝周圍肌肉組織較為薄弱，在結(jié)扎疝囊時(shí)不會產(chǎn)生過大的張力而阻礙疝囊扎緊導(dǎo)致疝囊突出引起復(fù)發(fā)，而3歲以上的患兒由于肌肉組織發(fā)育較為強(qiáng)健，結(jié)扎時(shí)容易產(chǎn)生過大的阻力，導(dǎo)致術(shù)中疝囊不能扎緊而復(fù)發(fā)[16-17]。張智勇等[18]認(rèn)為，引起斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素還包括腹股溝管內(nèi)環(huán)口直徑較大。較大的內(nèi)環(huán)口表面的肌肉和筋膜較為薄弱，當(dāng)術(shù)后患兒腹腔內(nèi)壓力突然增加（如咳嗽、便秘或腹瀉等）時(shí)，對結(jié)扎線的作用壓力過大致使扎緊的疝囊滑動脫出而導(dǎo)致復(fù)發(fā)[19-21]。本次研究通過單因素χ2檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸方程對可能引起斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)斜疝患兒的年齡和和腹股溝管內(nèi)環(huán)口的直徑是主要的獨(dú)立因素（均P＜0.05）。目前通過改良腹腔鏡手術(shù)方法將內(nèi)環(huán)口進(jìn)行荷包式環(huán)繞并縫合在腹膜腔內(nèi)可防止過多的疝外組織和肌肉同時(shí)被縫合，從而有效的減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率[22-23]。

另外，本次研究中還發(fā)現(xiàn)采用可吸收線進(jìn)行疝囊結(jié)扎也是斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（P＜0.05），其主要原因是可吸收線在內(nèi)環(huán)口疤痕形成之前即可被人體吸收，導(dǎo)致疝囊口結(jié)扎不牢固，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[24-25]。

綜上所述，年齡、內(nèi)環(huán)口直徑以及可吸收線的使用是導(dǎo)致斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，另外對腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)方法進(jìn)行改良也是有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)的一項(xiàng)重要措施，因此臨床上應(yīng)針對該類因素及早進(jìn)行干預(yù)，警惕術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生。

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