陳勇軍，嚴(yán)婷婷，蘇 亮，艾 菁，黃莉?qū)?，?斌

超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光早期干預(yù)性治療創(chuàng)傷性瘢痕的臨床觀察

陳勇軍，嚴(yán)婷婷，蘇 亮，艾 菁，黃莉?qū)?，?斌

（廣東省皮膚病醫(yī)院 廣東 廣州 510095）

目的：探討超脈沖CO2點(diǎn)陣激光早期干預(yù)性治療創(chuàng)傷性瘢痕的有效性及安全性。方法：本試驗(yàn)將35例創(chuàng)傷性瘢痕患者于傷愈后第4周行CO2點(diǎn)陣激光治療，每兩月1次，共治療3次。分別于術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后4個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行數(shù)碼照相，記錄恢復(fù)過程及副作用。通過前后對(duì)比，觀察臨床效果和副作用。根據(jù)瘢痕的色素、血供、柔韌度、高度分別進(jìn)行VSS評(píng)分，根據(jù)瘢痕外觀進(jìn)行滿意度統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：治療前、治療后2個(gè)月、4個(gè)月及6個(gè)月的VSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后第6個(gè)月，治療的總有效率可達(dá)94.2%；總顯效率為80%。結(jié)論：超脈沖CO2點(diǎn)陣激光早期干預(yù)性治療創(chuàng)傷性瘢痕副作用小且安全有效。

創(chuàng)傷性瘢痕；超脈沖二氧化碳激光；點(diǎn)陣激光；早期干預(yù)；激光治療

皮膚組織在受到各種創(chuàng)傷、手術(shù)后等都容易導(dǎo)致瘢痕的產(chǎn)生，瘢痕的形成常給患者的外貌、心理及生理帶來不同程度的影響[1]。因此，臨床上都在不斷的探索瘢痕的治療問題，對(duì)瘢痕的治療方法有很多，但各類方法均有其優(yōu)越性和局限性。近年來點(diǎn)陣激光的應(yīng)用，為瘢痕患者帶來了福音，已應(yīng)用于不同類型瘢痕的治療，并收到良好療效[2]。臨床研究顯示，點(diǎn)陣激光能有效地改善痤瘡后瘢痕、萎縮性瘢痕、術(shù)后瘢痕等[3-5]，但是，在瘢痕形成的早期是否要及時(shí)治療，目前仍很少有研究。筆者應(yīng)用CO2點(diǎn)陣激光早期干預(yù)性治療創(chuàng)傷性瘢痕，取得了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：入組瘢痕患者共35例，外傷瘢痕15例，手術(shù)后瘢痕20例；其中面部23例，軀干5例，四肢7例。男性20例，女性15例；年齡15～52歲，平均32.8歲。皮膚Fitzpatrick分型為Ⅲ～Ⅴ型，且受傷當(dāng)日均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)縫合治療。所有患者此前均未接受其他抗瘢痕治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于14周歲者，有光敏性皮炎者，懷孕、哺乳期婦女，瘢痕體質(zhì)者，半年內(nèi)曾使用抗凝劑者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器和參數(shù)：選擇意大利Quanta system公司的Youlaser MT雙波長點(diǎn)陣激光平臺(tái)的超脈沖CO2點(diǎn)陣激光（Quanta system Inc，Italy，華熙生物），使用雙波長電腦圖形掃描手具。激光參數(shù)：波長10 600nm，選擇輸出功率15～30W，脈寬0.5～2.5ms，能量在20～60mJ，密度中等（130RT），激光光斑根據(jù)皮損大小選擇18mm×18mm/14mm×14mm，掃描次數(shù)為1次。

1.3 治療方法：傷口愈合4周后，行CO2點(diǎn)陣激光局部照射治療，每兩月1次，共3次。根據(jù)患者的年齡、膚色、瘢痕情況選擇激光參數(shù)。選用單波長CO2點(diǎn)陣激光模式進(jìn)行治療，其中能量在20～60mJ，脈寬在0.5～2.5ms為常見參數(shù)范圍。治療參數(shù)選擇由小劑量開始，觀察反應(yīng)，如患者可耐受，能量可適當(dāng)增加，治療光斑可重疊10%，眼周及皮膚較薄的部位、膚色較暗的人群參數(shù)適當(dāng)降低。激光治療前，常規(guī)以復(fù)方利多卡因乳膏（2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因50mg，北京紫光制藥有限公司生產(chǎn)）表面麻醉封包1h。治療后立即冷敷30min，并于當(dāng)日開始外用糠酸莫米松乳膏（艾洛松，上海先靈葆雅制藥有限公司）3d，每天1次。

2 臨床觀察指標(biāo)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治療前及每次治療后第2個(gè)月，由同1位醫(yī)師根據(jù)臨床視診、觸診及治療前后數(shù)碼照片比較對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)估，該醫(yī)師對(duì)試驗(yàn)分組處于盲態(tài)。

2.1 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用溫哥華瘢痕標(biāo)度法（vancouver scaer scale，VSS）進(jìn)行評(píng)分[6]。根據(jù)瘢痕的色素、血供、柔韌、高度分別進(jìn)行評(píng)分，并將各評(píng)分相加，總分越低，瘢痕越接近正常皮膚。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：①色素狀況：0：接近正常膚色；1：色素減退；2：色素加深；②血供狀況：0：正常；1：輕度增加，呈粉紅色；2：中度增加，呈紅色；3：重度增加， 呈紫紅色；③柔韌狀況：0：正常；1：柔軟，稍有阻力；2：較柔軟，不能抵抗壓力；3：較堅(jiān)硬，能抵抗壓力；4：呈條索狀，牽拉周圍皮膚組織，使之變白，但不限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；5：攣縮變形，限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；④高度（mm）：0：接近正常皮膚；1：與正常皮膚差距≤2；2：差距 ＞2但≤5；3：差距＞5。

2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療后6個(gè)月，與治療前比較，結(jié)合患者滿意度，評(píng)價(jià)整體外觀療效。良好：改善≥75%，患者非常滿意；顯效：改善50%～75%，患者滿意；有效：改善25%～50%，患者較滿意；無效：改善≤25%，患者不滿意?？傆行?良好例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。總顯效率=良好例數(shù)+顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.4 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：主要觀察瘢痕有無增生以及治療部位有無水皰、滲血、結(jié)癡、炎癥后色素沉著等。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，VSS評(píng)分比較，采用單因素方差分析；對(duì)整體療效的比較，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 VSS評(píng)分的變化：隨著激光治療后時(shí)間的延續(xù)，VSS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)（圖1）。治療前，VSS評(píng)分為6.87±0.98；2個(gè)月后，VSS評(píng)分為5.12±1.07；4個(gè)月后，VSS評(píng)分為4.02±0.78；6個(gè)月后，VSS評(píng)分3.12±1.02，各時(shí)間段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 整體外觀的改善情況：治療后6個(gè)月，35例早期創(chuàng)傷性瘢痕患者，22例患者整體外觀改善良好，6例患者整體外感改善顯效，5例患者整體改善有效。2例無效，總有效率為94.2%；總顯效率為80%（圖2）。典型病例如圖3）。3.3 治療后的主要不良反應(yīng)：點(diǎn)陣激光治療后，早期局部均出現(xiàn)了不同程度的紅斑水腫、點(diǎn)狀滲液、部分點(diǎn)狀滲血，2d后治療區(qū)出現(xiàn)褐色點(diǎn)狀結(jié)痂，在1周左右完全消退；3次激光治療后，有5例出現(xiàn)了輕度色素沉著（14.29%），3例有持續(xù)性紅斑（8.57%），未觀察到瘢痕增生情況。

圖1 治療過程中VSS評(píng)分的比較

圖2 整體外觀改善的比較

圖3 典型病例治療前后比較

4 討論

瘢痕是各種物理、化學(xué)、生物等因素引起的組織創(chuàng)傷后的病理性變化，是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中必然的產(chǎn)物，但瘢痕的形成往往給患者帶來巨大的肉體痛苦和精神痛苦。目前，治療瘢痕的方法很多，如激光、皮膚磨削、手術(shù)治療、瘢痕貼、外用藥物等[7]。盡管這些方法都取得了一定程度的療效，但總體療效仍不令人滿意。因此，瘢痕的形成機(jī)制及臨床修復(fù)性治療的研究仍是熱點(diǎn)課題。隨著光電技術(shù)的發(fā)展，激光修復(fù)瘢痕已被臨床廣泛應(yīng)用。目前常用于治療瘢痕的激光主要有CO2激光、鉺激光、脈沖染料激光等[8]。尤其點(diǎn)陣激光在瘢痕的臨床應(yīng)用上迅速，其原理是利用局灶性光熱作用原理，在瘢痕上產(chǎn)生很多柱狀微治療區(qū)，而微治療區(qū)周圍的皮膚則保留完好，從而快速創(chuàng)傷修復(fù)，減少不良反應(yīng)。點(diǎn)陣激光可分為剝脫性點(diǎn)陣激光和非剝脫性點(diǎn)陣激光，本研究采用的是剝脫性10 600nm CO2點(diǎn)陣激光。臨床治療顯示，剝脫性點(diǎn)陣激光的穿透力較非剝脫性點(diǎn)陣激光強(qiáng)，對(duì)瘢痕的膠原纖維組織的作用也更強(qiáng)，但相應(yīng)的不良反應(yīng)也更大。國外有學(xué)者認(rèn)為[3]，點(diǎn)陣激光是通過刺激治療部位的某些細(xì)胞和血管，使其發(fā)生反應(yīng)，從而影響各種細(xì)胞因子、生長因子的分泌，最終達(dá)到促進(jìn)瘢痕塑形的目的。也有學(xué)者猜測(cè)[9]，剝脫性點(diǎn)陣激光是通過在一定程度內(nèi)熱溶解膠原的二硫健，使膠原合成與膠原溶解的平衡更為規(guī)范、合理，從而提高瘢痕質(zhì)量。

在治療瘢痕的時(shí)機(jī)上，筆者有些新的體會(huì)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，應(yīng)選擇在傷后6個(gè)月至1年瘢痕成熟穩(wěn)定期進(jìn)行，原因是瘢痕組織成熟穩(wěn)定后其界限清楚、血供減少及外形穩(wěn)定，便于治療操作。在此期的各種治療都是對(duì)已經(jīng)形成的瘢痕所表現(xiàn)出的癥狀進(jìn)行改善，并沒有得到滿意的結(jié)果。由此，筆者考慮瘢痕的治療是否可以在早期的“防”與“治”相結(jié)合？隨著目前對(duì)各種光電治療技術(shù)的進(jìn)展結(jié)合對(duì)瘢痕病理的深入研究，促使筆者改變傳統(tǒng)的瘢痕治療時(shí)間表。現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者主張把激光治療瘢痕的時(shí)間提前到傷口拆線后1周或術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行，這時(shí)創(chuàng)面已愈合，處于瘢痕增生的早期，可采用脈沖染料激光抑制瘢痕內(nèi)異常增生的血管，或采用剝脫性點(diǎn)陣激光導(dǎo)入曲安奈德等藥物，治療更加安全有效[10-12]。研究表明，早期應(yīng)用點(diǎn)陣激光治療創(chuàng)傷、手術(shù)瘢痕療效更佳，并可減少其發(fā)展成增生性瘢痕的機(jī)會(huì)，使瘢痕整體改觀，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)[13-14]。在創(chuàng)傷或術(shù)后早期，用激光預(yù)防性地治療瘢痕目前仍是一個(gè)新的觀念，激光干預(yù)的適當(dāng)時(shí)機(jī)仍不完全明了。非剝脫性點(diǎn)陣激光、脈沖染料激光已被認(rèn)為是安全有效的瘢痕治療方法，推薦在創(chuàng)傷或術(shù)后早期應(yīng)用[15]，而作用更強(qiáng)的剝脫性點(diǎn)陣激光在早期的應(yīng)用仍處于探索。本研究中，筆者在創(chuàng)傷后第4周進(jìn)行激光治療，是考慮此時(shí)創(chuàng)面的表皮細(xì)胞再生已完成，傷口也已相對(duì)穩(wěn)定，需要進(jìn)一步抑制瘢痕組織的過度增生；同時(shí)，也是對(duì)剝脫性CO2點(diǎn)陣激光早期治療時(shí)機(jī)的一次探索。本研究結(jié)果顯示，筆者采用VSS對(duì)瘢痕狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，治療2個(gè)月后，瘢痕VSS評(píng)分較治療前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后6個(gè)月，VSS評(píng)分明顯低于治療前，說明瘢痕的改善隨著治療次數(shù)和時(shí)間累計(jì)，效果更加顯著。在6個(gè)月后的整體外觀療效比較中，CO2點(diǎn)陣激光具有較強(qiáng)的改善瘢痕外觀能力，而且早期的干預(yù)治療后，瘢痕組織的肥厚增生狀態(tài)及血管擴(kuò)張情況明顯抑制，瘢痕的質(zhì)地和厚度均顯著改善，臨床療效非常確切。但其作用機(jī)制尚未明確，有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室研究和臨床進(jìn)一步的雙盲對(duì)照試驗(yàn)研究。

因此，根據(jù)筆者對(duì)創(chuàng)傷瘢痕早期干預(yù)性治療的臨床療效和副作用的研究，筆者初步認(rèn)為，CO2點(diǎn)陣激光早期干預(yù)性治療創(chuàng)傷性瘢痕，具有減少局部組織增生促進(jìn)瘢痕塑形的作用，可預(yù)防增生性瘢痕的發(fā)生，臨床應(yīng)用安全有效。

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Clinical Observation of Fractional Ultra-pulsed CO2Laser on the Early Intervention Treatment of Traumatic Scar

CHEN Yong-jun,YAN Ting-ting,SU Liang,AI Jing,HUANG Li-ning,YANG Bin

(Guangdong Provincial Dermatology Hospital, Guangzhou 510095,Guangdong,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of fractional ultra-pulsed CO2laser on the early intervention treatment of traumatic scar.MethodsThirty-five patients with traumatic scar were treated with fractional ultra-pulsed CO2laser the fourth week after injury. The patients were given treatment every 2 months for three courses. Digital photos recording for recovery process and side effects were taken before treatment, the 2nd month, 4th month and 6th month after treatment. VSS scores were evaluated respectively according to the pigmentation, blood supply, flexibility and thickness of the scar. Degree of satisfaction was assessed according to the appearance of the scar.ResultsThere were significant differences in the VSS scores of the 2nd, 4th and 6th month after treatment (P＜0.05). The total effective rate and the total significant effective rate for the 6th month after treatment were 94.2% and 80% respectively.ConclusionThe early intervention treatment with fractional ultrapulsed CO2laser is an effective and safe method to treat traumatic scar with minimized side effects.

traumatic scar; ultra-pulsed CO2laser; fractional laser; early intervention; laser therapy

R619+.6

A

1008-6455（2017）02-0008-03

2016-07-15

2016-12-25

編輯/張惠娟

楊斌，主任醫(yī)師，院長（兼科室主任）；研究方向：損容性皮膚病、性傳播疾病及皮膚激光等； E-mail:yangbin101@hotmail.com