高鑫

摘 要：蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種比較常見的顱腦損傷，分為外傷性與非外傷性兩類，二者的鑒別診斷是法醫(yī)學(xué)鑒定工作中的重要任務(wù)。其中外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是頭部外傷的常見表現(xiàn)形式，同時也往往是法醫(yī)學(xué)鑒定的難點。本文根據(jù)法醫(yī)學(xué)實際鑒定經(jīng)驗并參考國內(nèi)外相關(guān)的文獻資料針對蛛網(wǎng)膜下腔出血并腦干、頸髓損傷死亡案一例進行了具體分析。

關(guān)鍵詞：輕微損傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦干頸髓損傷；死亡案例

在基層法醫(yī)實際工作中，遇到損傷不太明顯，或現(xiàn)有損傷不能解釋其死亡時，要認真仔細全面檢驗尸體，科學(xué)研究損傷特點，結(jié)合現(xiàn)場，參考案情，拓寬思路，綜合分析，重建損傷過程，客觀評判多種因素與死亡之間的關(guān)系。

一、案例資料

2015年10月14日晚，趙某（男，45歲）在自家飲酒時與堂兄發(fā)生廝打，被人勸開，后趙某追至其堂兄家中，其堂兄用拳頭擊打趙某頭面部，后被鄰居拉開，趙某獨自離開其堂兄家中，10月15日凌晨，趙某家人發(fā)現(xiàn)趙某倒于村間小路上，已死亡。

法醫(yī)檢驗：左額部距前正中線5cm，發(fā)際下2cm處在3.2cm×3.5cm范圍內(nèi)腫脹，右眉弓有1.5cm挫裂創(chuàng)深大皮下。右顴部有5.5cm×4.5cm范圍的腫脹區(qū)。左側(cè)顳肌出血，左額部與腫脹相對應(yīng)部位頭皮內(nèi)側(cè)出血，顱骨無骨折。蛛網(wǎng)膜下腔大面積出血，左側(cè)明顯；分布廣泛而彌散，頂部少、腦底多，于雙側(cè)顳葉部表面形成薄層凝血塊；腦及腦膜充血、水腫，椎動脈、基底動脈及腦底動脈環(huán)未見血管畸形、動脈瘤及粥樣硬化改變；腦干部出血，小腦與腦干連接處出血明顯，腦干水腫，切開腦組織，可見腦室內(nèi)腦脊液呈血性。腦干腦橋中線附近實質(zhì)內(nèi)見散在點狀出血。肉眼見腦組織切面可見腦室內(nèi)血性改變，腦組織水腫，腦實質(zhì)明顯充血水腫。蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血，尤以左右顳、大腦底部、小腦蚯蚓部明顯。頂部淺表軟組織無損傷，第2、3、4頸椎左側(cè)附著軟組織出血明顯，寰椎、樞椎旁肌肉出血，頸段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血，切面未見明顯異常。對應(yīng)頸椎硬膜出血，頸髓水腫。毒物檢驗：心血中乙醇含量319mg/100ml。

二、案例分析

（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種比較常見的顱腦損傷，分為外傷性與非外傷性兩類，二者的鑒別診斷是法醫(yī)學(xué)鑒定工作中的重要任務(wù)。非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是腦血管畸形或腦動脈瘤破裂，其次為高血壓、動脈粥樣硬化引起的動脈瘤破裂，其他原因有出血傾向性疾病、傳染病、血管過敏反應(yīng)、肝病、用過量抗凝劑、維生素C缺乏等。國外文獻報道以動脈瘤破裂多見，其次為腦動靜脈血管畸形破裂、有血栓形成的心內(nèi)膜炎、血惡液質(zhì)、腫瘤、血管炎、真菌性動脈瘤感染、鐮狀細胞性血紅蛋白病等。有學(xué)者認為，大量的血液聚集在腦底的蛛網(wǎng)膜下腔出血更多見于自然疾病而非外傷，比如顱內(nèi)動脈瘤的破裂所致。

（二）腦干是呼吸、循環(huán)等生命中樞所在部位，腦干受損后死亡率極高，達71.1%，常由外界暴力直接造成腦干撞擊在小腦幕切跡或斜坡上，或腦干扭轉(zhuǎn)牽拉導(dǎo)致?lián)p傷。腦血管破裂出血引起局部或全顱內(nèi)壓急劇增高，可使腦干受壓損傷；椎動脈血管破裂，可使腦干供血中斷，缺血；外力作用引起可能引起腦干血管局部拉伸，血管與腦干之間相對移位，引起腦干組織損傷。即使少量出血也可能引起刺激延髓導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，使機體迅速死亡。

（三）脊髓屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，具有重要的生命功能，脊髓損傷是一個易被忽略的方面，許多命案常規(guī)尸檢后無法找到確切死因時，脊髓（尤其是頸髓）的檢查往往能有新的發(fā)現(xiàn)。根據(jù)脊髓損傷程度的不同，分為脊髓震蕩、脊髓挫傷、脊髓橫斷三種基本類型。其中頸髓損傷，不僅導(dǎo)致四肢癱瘓，甚至可能引起呼吸肌功能障礙導(dǎo)致死亡。

（四）國內(nèi)外文獻報道和實際案例均發(fā)現(xiàn)飲酒與蛛網(wǎng)膜下腔出血有密切的關(guān)系。Tatsuno等認為酒精延長了反應(yīng)時間，減小了靈敏性和協(xié)調(diào)性，以致打擊醉酒的人的頭部會比打擊清醒的人的頭部造成更大的移動。乙醇的中毒量為100mg/100ml，乙醇對腦血管的毒理作用是多方面的，它可使腦血管擴張，尤其是軟腦膜和椎動脈血管的擴張；使腦血流量增加，血流速度加快；對腦血管受刺激痙攣有抑制作用；影響凝血機制，延長凝血時間；影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性，使頸部肌肉松弛，躲避或抵抗暴力的能力降低。

（五）本案中趙某左額部、左右顴部的損傷，符合鈍性外力直接作用形成的特點，存在頭面部外傷因素。其心血中乙醇含量為319mg/100ml，已超過中毒量，致使趙某機體防御力下降，反應(yīng)能力下降，頸部肌肉松弛，使頸部肌肉對頭部的保護支撐作用降低，故當頭面部受外力作用后易發(fā)生劇烈扭轉(zhuǎn)、過度仰伸運動，形成揮鞭樣損傷。趙某項部淺表組織未見損傷，第2、3、4頸椎左側(cè)附著軟組織出血明顯，寰椎、樞椎旁肌肉出血，頸椎未見骨折，頸段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血，對應(yīng)頸椎硬膜出血，頸髓水腫。腦干部位出血，小腦與腦干連接處出血明顯，腦干水腫，腦干腦橋中線附近實質(zhì)內(nèi)見散在點狀出血。蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血，尤以左、右顳、大腦底部、小腦蚯蚓部明顯。其損傷特征符合頭部劇烈扭轉(zhuǎn)或后仰所形成。

綜上所述，本案中趙某在乙醇中毒的情況下，頭面部受鈍性外力作用致頭頸部劇烈扭轉(zhuǎn)形成剪切作用，致使腦組織蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血，腦干出血，頸段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血，頸髓損傷，壓迫生命中樞死亡。根據(jù)法醫(yī)檢驗分析意見該案正式立案偵查，而之后的偵查工作更全面的證實了上述分析。