劉曉瑩，王 英，張 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 25001 1）

從“肺主皮毛”論間質(zhì)性肺疾病合并多發(fā)性肌炎/皮肌炎

劉曉瑩1，王 英1，張 偉2*

（1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 25001 1）

“肺主皮毛”理論源于 《內(nèi)經(jīng)》，體現(xiàn)了“整體 觀念”“有諸內(nèi)必形于外”的思想。間質(zhì)性肺疾病合并多發(fā)性肌炎/皮肌炎體現(xiàn)了肺與皮毛在生理上相互影響，病理上相互傳變的特點。臨床治療該疾病在“肺主皮毛”的理論體系之下，分清標本虛實，從整體辨證論治，活血化瘀、益氣養(yǎng)陰,可改善患者臨床癥狀及肺功能指標，提高患者的生存質(zhì)量。

肺主皮毛；間質(zhì)性肺疾??；多發(fā)性肌炎/皮肌炎

間質(zhì)性肺疾病(ILD),泛稱為肺纖維化，是以肺泡壁為主要病變所引起的一種異型疾病，以彌漫性肺實質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化為病理改變，以活動性呼吸困難、限制性通氣功能障礙、彌散功能(DLСO)降低為主要臨床表現(xiàn)。結(jié)合該疾病的臨床特點，大致屬于中醫(yī)學“肺痹”“肺萎”的范疇。多發(fā)性肌炎/皮肌炎屬于自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚和肌肉的彌漫性炎癥，癥狀多樣，常累及多個臟器[1]，也是全身性自身免疫性疾病。間質(zhì)性肺疾病常繼發(fā)多發(fā)性肌炎/皮肌炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、類風濕關(guān)節(jié)炎等多種結(jié)締組織疾病。早期以肺泡炎為主，晚期逐漸發(fā)展成肺間質(zhì)纖維化。其中間質(zhì)性肺炎合并多發(fā)性肌炎/皮肌炎的發(fā)病率較高，預(yù)后較差，且最容易出現(xiàn)急性加重，治療困難，病死率高。國外文獻[2]報告皮肌炎的肺損害發(fā)生率高達28.7%，在各種結(jié)締組織病的肺損害中居第2位，僅次于系統(tǒng)性硬化癥。目前西醫(yī)治療間質(zhì)性肺疾病合并多發(fā)性肌炎/皮肌炎主要以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為主，但尚無確切療效，

且不良反應(yīng)較多。臨床實踐表明，中醫(yī)藥在治療該病方面有其獨特的優(yōu)勢和潛力，從“肺主皮毛”理論，論治間質(zhì)性肺疾病合并多發(fā)性肌炎/皮肌炎，能夠顯著改善患者的臨床癥狀、肺功能指標，提高患者的生活質(zhì)量。

1 “肺主皮毛”理論

1.1 生理上聯(lián)系緊密 生理狀態(tài)下，肺皮聯(lián)系緊密，具體表現(xiàn)在肺輸精于皮毛、潤澤皮膚、助膚抗邪、肺皮結(jié)構(gòu)相似等多個方面?！端貑枴の迮K生成》言：“肺之合皮也，其榮毛也。”指出肺在體合皮，其華在毛。《素問·經(jīng)脈別論》言：“肺朝百脈，輸精于皮毛?！狈螌钠⑥D(zhuǎn)輸而來的水谷精氣向外輸布至皮膚毫毛，使皮膚潤澤，毛發(fā)光澤。肺與皮毛這一肺系系統(tǒng)的緊密聯(lián)系體現(xiàn)了中醫(yī)的“整體觀念”。明·皇甫中在 《明醫(yī)指掌·咳嗽論》中強調(diào)皮毛固護機體的功能是通過肺宣發(fā)衛(wèi)氣來實現(xiàn)的。唐容川《醫(yī)經(jīng)精義》言：“皮毛屬肺，肺多孔竅以行氣，而皮毛盡是孔竅，所以宣肺氣，使出于皮毛以衛(wèi)外也。”在宣肺治法中體現(xiàn)了肺皮結(jié)構(gòu)存在某些相似的特點。

1.2 病理上疾病互傳 病理情況下，肺皮相互影響，主要表現(xiàn)在肺皮疾病互傳。肺之疾病反應(yīng)于皮毛的病變主要體現(xiàn)在兩個方面。一是肺衛(wèi)病變直接映射為皮毛的變化；二是肺衛(wèi)的病理變化傳射至皮毛，影響其生理功能。肺衛(wèi)病變直接映射為皮毛的病理變化[3-4]，《素問·痿論》中言：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄著，則生痿躄也?！闭f明肺之病理改變影響皮毛的生理功能，或是肺病可以向外傳射至皮毛?！端貑枴ぴ\要經(jīng)終論》言：“太陰終者，……不通則面黑皮毛焦而終矣?！狈螝馓搫t衛(wèi)外不固,皮毛作為屏障難以抵御外邪的侵襲?？傊?肺氣虛弱,則藩籬不固,病邪易侵，繼而產(chǎn)生一系列皮毛的改變，可見肺虛除了自身不能抗邪之外，也可影響皮毛防御外邪的功能。 肺與皮毛相輔相成， 當肌表衛(wèi)外不固時，外邪侵犯，致汗孔閉塞，汗不得泄，氣不得宣，進而及肺，致肺失宣降，形成病變[5]。陳明等[6]認為皮毛病變傳肺的病理變化包括三個方面：皮毛感寒致肺寒、感熱致肺熱、感燥致肺燥。皮毛感邪，與寒邪相合，《素問·玉機真藏論》中言：“風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱”。表證失治誤治，則病邪向內(nèi)傳犯于肺，或傳犯于其他臟腑；皮毛感邪，與熱邪相合，皮膚熱或皮膚寒而毛竅郁閉，衛(wèi)陽郁而發(fā)熱；導致肺熱證，《醫(yī)碥·卷之二·雜癥·咳嗽》中言“外感邪從皮毛入，皮毛者肺之合也，皮毛受寒則汗孔為寒所凝閉，而肺氣內(nèi)郁成熱；或皮毛受熱，亦傳入于肺而肺熱，此固以肺為主”；皮毛受邪，與燥邪相合，《醫(yī)門法律·傷燥門·秋燥論》中言：“至《靈樞》云：形寒飲冷則傷肺，始知傷肺關(guān)于寒冷矣?！闭f明涼燥傷于肺。由此可見，肺與皮毛間的病理影響是十分廣泛的，任何一方的疾病都可能伴隨著另一方的病變。兩個方面相互影響,但由于肺臟的供養(yǎng)地位，肺臟對皮毛的作用更加重要和明顯，故治肺在臨床中對皮毛的病變有更實用的治療意義。

2 “肺主皮毛”與間質(zhì)性肺疾病合并多發(fā)性肌炎/皮肌炎

在“肺主皮毛”一語中，肺為解剖學意義上的肺臟及其功能活動為主體，肺主一身之氣，合皮，榮毛。肺氣虛則衛(wèi)表失和、皮毛失養(yǎng)，肺之疾病與皮毛疾病相互傳變。間質(zhì)性肺疾病多伴有四肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛；多發(fā)性肌炎/皮肌炎等患者均有不同程度的通氣功能障礙、彌散功能低下［7]，為皮毛病變與肺之疾病相互傳變提供了實驗與臨床依據(jù)。郝偉欣等[8]認為多發(fā)性肌炎/皮肌炎是間質(zhì)性肺疾病發(fā)展到一定階段所表現(xiàn)出的并發(fā)癥，屬于本虛標實之證，其中正虛貫穿疾病的始終。范永升認為間質(zhì)性肺疾病合并多發(fā)性肌炎/皮肌炎隸屬于中醫(yī)“肺痹”“肺痿”的范疇[9]。本病的發(fā)生與先天稟賦不足，外感六淫、飲食失調(diào)，情志不暢和勞倦過度等多種因素有關(guān)，基本病機是痰瘀阻肺，肺失宣降。病變性質(zhì)為本虛標實。以肺脾腎虧虛為本，以痰濁、瘀血、寒濕、燥熱為標。此外，諸多醫(yī)家認為間質(zhì)性肺炎合并多發(fā)性肌炎/皮肌炎屬于絡(luò)病的范疇。吳銀根等[10]認為間質(zhì)性肺炎病位在肺絡(luò)，肺絡(luò)痹阻為其基本病機，絡(luò)失通暢或滲灌失常，致血瘀痰凝互結(jié)，脈絡(luò)痹阻，肺皮相傳，繼而引發(fā)皮膚紅腫熱痛及四肢關(guān)節(jié)疼痛，即出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎合并多發(fā)性肌炎/皮肌炎。翟華強等[11]通過研究肺纖維化發(fā)生發(fā)展規(guī)律，指出虛、熱、痰、瘀痹阻肺絡(luò)的“肺虛絡(luò)痹”是間質(zhì)性肺疾病的基本病機。亦有醫(yī)家提出肺毒理論，認為間質(zhì)性肺疾病合并多發(fā)性肌炎/皮肌炎是由毒邪外受或內(nèi)生，致肺絡(luò)閉阻，痰瘀互結(jié)，病由毒生。崔紅生等[12]通過探討“毒損肺絡(luò)”在肺痹中的意義，認為肺絡(luò)病變既可由毒邪外受， 亦可由毒邪內(nèi)生所致。但是毒邪不論內(nèi)生或外受，皆可導致虛、痰、瘀、毒互結(jié)，形成絡(luò)脈痹阻與絡(luò)虛不榮的病理變化特征。

3 論治

3.1 從實論治 考希良等[13]從“痰”“瘀”兩方面論述間質(zhì)性肺炎的病因病機。也有醫(yī)家認為“痰毒”是導致間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病因素，主張消痰散結(jié)、以毒攻毒[14]。陳曉云等[15]認為在皮肌炎合并間質(zhì)性肺病初期，即痰瘀阻絡(luò)階段，用消纖湯治療，以活血祛瘀通絡(luò)，化痰軟堅散結(jié)。尤家平［16]亦認為其病機為痰瘀阻絡(luò)，故治療組用活血通絡(luò)化痰湯治療，對照組用強的松治療。結(jié)果治療組肺部感染次數(shù)明顯少于對照組。3.2 從虛論治 唐代醫(yī)學家孫思邈則有“肺痿無論寒熱，皆屬于虛損之證”之說。對于久病虛損者：“虛勞損贏乏，咳逆短氣，四肢煩疼，腰背相引痛，耳鳴面黧黯，骨間熱，小便赤黃，心悸目眩，諸虛乏力?！币匝蚰I、桂心、人參、澤瀉、五味子等血肉有情之品煎服之。《臨證指南醫(yī)案》言：“脈左堅，冬令失血，能食而咳，脊痛腰酸”說明正氣損傷導致的全身疼則從腎氣不固論治[17]。張偉教授遵《內(nèi)經(jīng)》“精不足者補之以味”的旨意，在膏方中配以西洋參、阿膠、鹿角膠、黨參、蜂蜜、龜板膠等藥物，以血肉有情之品，補益虧耗之軀[18]。

3.3 從虛實夾雜論治 有醫(yī)者［19］認為虛實夾雜者以肺腎氣陰兩虛挾痰瘀證最多。張鳳山教授臨床治療以三棱、莪術(shù)、黃芪、川貝母、杏仁、炙甘草入藥，以益氣活血化瘀，溫通肺絡(luò)為原則，辨證論治。急性期益氣養(yǎng)陰、止咳化痰活血，予魚腥草、石膏、蘇子、桔梗等藥物；慢性遷延期，多屬本虛標實之證，予沙參、麥冬、半夏、枇杷葉、桑白皮等藥物［20]；強紅偉［21]在治療間質(zhì)性肺疾病合并結(jié)締組織疾病中采用養(yǎng)肺活血法，虛實結(jié)合，標本兼治。

4 小結(jié)

“肺主皮毛”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，體現(xiàn)了“整體觀念”“有諸內(nèi)必形于外”的思想。間質(zhì)性肺疾病合并多發(fā)性肌炎/皮肌炎體現(xiàn)了肺與皮毛在生理上相互影響，病理上相互傳變的特點。中醫(yī)藥在治療該病方面有其獨特的優(yōu)勢和潛力，臨床治療該疾病應(yīng)在“肺主皮毛”的理論體系之下，分清標本虛實，從整體辨證論治，活血化瘀、益氣養(yǎng)陰以改善患者臨床癥狀、肺功能指標，提高其生存質(zhì)量。

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From “l(fā)ung relating to skin” to discuss the interstitial lung disease combined with polymyositis/dermatomyositis

LIU Xiaoying1, WАNG Ying1, ZНАNG Wei2*
(1. Shandong University of Traditional Сhinese Мedicine, Jinan 250014, Сhina;
2. Аffiliated Нospital of Shandong University of Traditional Сhinese Мedicine, Jinan 250011, Сhina）

lung relating to skin; interstitial lung disease; polymyositis/dermatomyositis

R256.1

А

2095-6258（2017）02-0176-03

2016-05-13）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.02.002

山東省人民政府“泰山學者”建設(shè)工程專項經(jīng)費資助(ts20110819)。

劉曉瑩(1991-），女，碩士研究生，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究。

*通信作者：張 偉，男，博士研究生導師，電子信箱-huxizhijia@126.com

Аbstract: The theory of “l(fā)ung relating to skin” originated from “the Сanon of Internal Мedicine”, which embodies the ideas of “the whole concept” and “internal causes will be outside”. Interstitial lung disease combined w ith pol ymyositis / dermatomyositis reflects characteristics that the lung and fur interaction in physiological and spread in pathological. The clinical treatment of the disease under the theory of “ lung relating to skin”, distinguish the specimens of the actual situation, to cure the overall syndrome and blood stasis, invigorating qi and nourishing yin, can improve clinical symptoms and lung function, impro ve the quality of life of patients.