劉冬紅 李雪蘭

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安高新醫(yī)院，陜西西安 710000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西西安 710000）

妊娠合并心臟病是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥與合并癥，在孕產(chǎn)婦順位死因中排名第二[1]，由于孕期血流動(dòng)力學(xué)的顯著改變，妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，引起心衰、猝死等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命健康[2]。孕產(chǎn)婦合并心臟病的類(lèi)型和心功能級(jí)別可能影響其分娩方式和母嬰預(yù)后，明確該問(wèn)題將有利于對(duì)妊娠合并心臟病患者進(jìn)行孕期評(píng)估，有助于及時(shí)干預(yù)并防治致死性心衰的發(fā)生發(fā)展[3，4]。本研究通過(guò)回顧本院2016年1月—2017年6月收治的387例妊娠合并心臟病患者的臨床資料，探討患者心功能與分娩方式及孕婦和圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月—2016年1月收治的387例妊娠合并心臟病患者為研究對(duì)象，年齡20～45歲，孕8～40周，患者中初產(chǎn)婦261例，經(jīng)產(chǎn)婦126例，平均年齡（27.3±2.3）歲，孕19～40周，平均（23.43±3.67）周，分娩時(shí)平均孕周（36.68±2.87）周?；颊咧?93例（49.87%）發(fā)生不同程度的心衰，其中左心衰108例，右心衰16例，全心衰69例?；颊咧?3例有心臟手術(shù)史。

排除合并嚴(yán)重肝、腎、肺疾病患者或凝血功能障礙患者；排除合并糖尿病、臨床無(wú)法控制的高血壓、腎病綜合征和可能影響心功能的代謝性疾病患者。

妊娠合并心臟病患者中，以心肌炎后遺癥和心律失常人數(shù)最多（p＜0.05），先天性心臟病患者多于風(fēng)濕性心臟病患者；心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組心臟病類(lèi)型以心肌炎后遺癥最多（p＜0.05），其次為不明原因性心律失常和先天性心臟?。恍墓δ堍蠹?jí)-Ⅳ級(jí)組心臟病類(lèi)型以風(fēng)濕性心臟病最多（p＜0.05）。8.5%的患者既往有過(guò)心臟手術(shù)史，在有過(guò)心臟手術(shù)史的患者中，以心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)的居多（p＜0.05）。心律失?；颊咧幸允倚栽绮疃啵╬＜0.05），房性早搏辭職（p＜0.05）；心律失?；颊咧?，以心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)的居多（p＜0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

按患者心功能狀態(tài)進(jìn)行分組，對(duì)患者一般資料、分娩方式、孕產(chǎn)婦和圍生兒預(yù)后進(jìn)行整理和記錄，其中一般資料包括年齡、心臟病類(lèi)型、心功能、心臟手術(shù)史等；孕產(chǎn)婦預(yù)后包括終止妊娠、心衰發(fā)生情況、死亡率；圍生兒預(yù)后包括出生低體重、死亡率、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、產(chǎn)后Apgar評(píng)分等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式表示。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式和妊娠結(jié)局

妊娠合并心臟病患者陰道分娩率低于15%，而以心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組剖宮產(chǎn)率顯著高于心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組（p＜0.05）；心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組終止妊娠的周數(shù)顯著早于心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組（p＜0.05），心衰發(fā)病率顯著高于心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組（p＜0.05），死亡率顯著高于心功能I級(jí) -Ⅱ級(jí)組（p＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.2 圍產(chǎn)兒預(yù)后

孕產(chǎn)婦心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組圍生兒出生體重和Apgar評(píng)分均顯著高于心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組（p＜0.05）；孕產(chǎn)婦心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組圍生兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩率、早產(chǎn)率和死亡率均顯著低于心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組（p＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 不同心功能妊娠合并心臟病患者心臟病類(lèi)型（例）

3 討論與結(jié)論

妊娠合并心臟病一直是產(chǎn)科威脅母嬰健康的主要病因之一，由于疾病流行譜和診療水平的差異，不同時(shí)期妊娠合并心臟病的類(lèi)型存在顯著差別，從感染性和免疫性為主的心臟病，到先天性心臟病的比例不斷增高。心臟病類(lèi)型的不同，導(dǎo)致妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦心功能水平的差異和分布有所改變。及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠合并心臟病人群心臟病特征的變化，及這種變化對(duì)分娩方式和母嬰預(yù)后的影響，對(duì)臨床監(jiān)測(cè)和診療妊娠合并心臟病、及時(shí)給予適當(dāng)終止妊娠方式、保護(hù)孕產(chǎn)婦和圍生兒生命健康至關(guān)重要。本研究就基于以上考慮，回顧性分析本院收治的387例妊娠合并心臟病患者的臨床診療資料，綜合評(píng)價(jià)心功能對(duì)孕產(chǎn)婦分娩方式和母嬰預(yù)后的影響。

不同于此前研究中風(fēng)濕性心臟病為主要妊娠合并心臟病類(lèi)型，我們發(fā)現(xiàn)心肌炎后遺癥患者、心律失常、先天性心臟病患者比例高于風(fēng)濕性心臟病比例，這可能與診療技術(shù)和心臟外科手術(shù)發(fā)展顯著、生活和營(yíng)養(yǎng)水平提高、抗生素的更新?lián)Q代等使先天性心臟病和感染性心臟病患者能夠被早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，并獲得較長(zhǎng)生存期有關(guān)。值得注意的是，與此前一些報(bào)道相似，我們也發(fā)現(xiàn)心律失常成為主要的妊娠合并心臟病類(lèi)型之一，這可能與孕后心電圖檢查的普及和心電圖作為常規(guī)體檢項(xiàng)目有利于早期發(fā)現(xiàn)心律失?；颊哂嘘P(guān)。

表2 不同心功能的妊娠合并心臟病患者分娩方式和妊娠結(jié)局

表3 不同心功能的妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦圍生兒預(yù)后

本研究發(fā)現(xiàn)心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組陰道分娩率顯著高于心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組，回顧臨床資料我們認(rèn)為這可能與心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組產(chǎn)婦心臟功能和負(fù)荷能力尚可，能夠耐受較長(zhǎng)的分娩期和疼痛感有關(guān)，也與心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組產(chǎn)婦本身自感狀態(tài)良好，有信心嘗試陰道分娩有關(guān)。但即使是心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組的陰道分娩率仍顯著低于本院非心臟病產(chǎn)婦陰道分娩率（70 %），這與鄰近分娩期或分娩陣痛期心搏出量、輸出量和心臟負(fù)荷急劇增加，增加孕產(chǎn)婦心衰甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)，并可引起新生兒窒息有關(guān)，而剖宮產(chǎn)是目前較為穩(wěn)妥的終止足月或近足月妊娠方式。有文獻(xiàn)報(bào)道，第二產(chǎn)程時(shí)產(chǎn)婦心輸出量較孕前增加40 %～80 %，較孕期增加10 %～40 %，因此即使是心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)的孕產(chǎn)婦，臨床仍有必要綜合評(píng)估其陰道分娩的各項(xiàng)指標(biāo)和胎兒頭圍、體重等綜合參數(shù)，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下嘗試陰道分娩，必要時(shí)助產(chǎn)以盡量縮短第二產(chǎn)程，同時(shí)也需要隨時(shí)做好剖宮產(chǎn)終止妊娠和分娩的準(zhǔn)備。

本研究還發(fā)現(xiàn)心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組終止妊娠的周數(shù)顯著早于心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組，這可能與研究中同時(shí)發(fā)現(xiàn)心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組有更高的心衰率和死亡率有關(guān)，而治療妊娠合并心衰及減低妊娠合并心臟病患者死亡率的最及時(shí)方式就是終止因妊娠帶來(lái)的高血容量、高心臟負(fù)荷等心衰的不良誘因，短時(shí)間內(nèi)糾正因妊娠造成的血流動(dòng)力學(xué)改變。剖宮產(chǎn)普遍能夠在半小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，減輕因分娩疼痛和疲勞導(dǎo)致的心肌耗氧量增高，因此心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組的剖宮產(chǎn)率也因此大大增高。

本研究發(fā)現(xiàn)，心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組圍生兒出生孕周數(shù)顯著高于心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組，相應(yīng)的，心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組圍生兒出生體重和Apgar評(píng)分也相對(duì)較高。這提示孕產(chǎn)婦心功能對(duì)圍生兒的健康有顯著影響，這可能是由于心功能較差的母體難以耐受胎兒在體內(nèi)充分成熟而過(guò)早分娩，也可能與心功能較差的孕婦由于孕期治療和營(yíng)養(yǎng)的限制影響了胎兒的生長(zhǎng)和成熟有關(guān)。因此，在臨床診療妊娠期心臟病患者時(shí)，加強(qiáng)妊娠監(jiān)測(cè)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，在孕產(chǎn)婦耐受和胎兒狀態(tài)良好的情況下盡量延長(zhǎng)孕周，可能對(duì)圍生兒健康更為有利。

本研究還發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組圍生兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩率顯著高于心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組，而較小的孕周和遲緩的發(fā)育又可能導(dǎo)致較高的早產(chǎn)率和死亡率，嚴(yán)重威脅圍生兒健康。心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)的孕母隨著孕周的增大，面臨血容量急劇增高、代謝水平顯著提高、心輸出量逐漸增多，心腎負(fù)擔(dān)逐漸加重，而其基礎(chǔ)心臟疾病也可能不斷加重，難以負(fù)荷血流動(dòng)力學(xué)的劇變，無(wú)法在漫長(zhǎng)的孕期中持續(xù)向胎兒輸送高氧含量且高營(yíng)養(yǎng)的血液；此外，心功能越差的孕產(chǎn)婦在孕期內(nèi)可能更早、更容易發(fā)生心衰等惡性事件，對(duì)胎兒的健康造成嚴(yán)重威脅。因此，對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)的患者，應(yīng)該盡量做好孕前檢查和治療，擇機(jī)受孕，并在妊娠期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和自測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)控心功能，積極防治心衰，在足月或臨近足月妊娠時(shí)視母嬰狀況及時(shí)行陰道試產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。

綜上所述，妊娠期合并心臟病患者心功能水平可能決定其分娩方式，并影響孕產(chǎn)婦和圍生兒預(yù)后。心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)的妊娠合并心臟病患者有較高的陰道分娩率，較低的心衰和死亡率，終止妊娠周數(shù)較大、其圍生兒則有較高的出生體重和Apgar評(píng)分，較低的宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、死產(chǎn)率。對(duì)心臟病孕婦早期診斷、早期干預(yù)，在孕程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦和胎兒狀態(tài)，準(zhǔn)確評(píng)估心功能，積極防治心衰，及時(shí)采取治療，恰當(dāng)選擇終止妊娠周數(shù)和方式對(duì)孕產(chǎn)婦和圍生兒的生命健康至關(guān)重要。

[1] Winlaw DS，Dunwoodie SL，Kirk EP. Four-Generation Family With Ebstein Anomaly Highlights Future Challenges in Congenital Heart Disease Genetics. Circ Cardiovasc Genet，2017，10（6）：1967-1973.

[2] 朱秋敏.妊娠合并先天性心臟病的母嬰結(jié)局分析[J].中國(guó)婦幼保健，2015，14（30）：1994-1996．

[3] Gabarin N，Jaeggi ET，Spears DA，et al. Concurrent maternal and fetal tachyarrhythmia in pregnancy. Obstet Med，2017，10（4）：195-197.

[4] 陳倩，原夢(mèng)昕，王萌璐.心臟病患者妊娠期心血管不良事件預(yù)測(cè)和預(yù)防.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，3（33）：256-259.