劉冬紅 李雪蘭
(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,西安高新醫(yī)院,陜西西安 710000;2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西西安 710000)
妊娠合并心臟病是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥與合并癥,在孕產(chǎn)婦順位死因中排名第二[1],由于孕期血流動(dòng)力學(xué)的顯著改變,妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂,引起心衰、猝死等嚴(yán)重后果,嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命健康[2]。孕產(chǎn)婦合并心臟病的類(lèi)型和心功能級(jí)別可能影響其分娩方式和母嬰預(yù)后,明確該問(wèn)題將有利于對(duì)妊娠合并心臟病患者進(jìn)行孕期評(píng)估,有助于及時(shí)干預(yù)并防治致死性心衰的發(fā)生發(fā)展[3,4]。本研究通過(guò)回顧本院2016年1月—2017年6月收治的387例妊娠合并心臟病患者的臨床資料,探討患者心功能與分娩方式及孕婦和圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)系。
選取本院2014年1月—2016年1月收治的387例妊娠合并心臟病患者為研究對(duì)象,年齡20~45歲,孕8~40周,患者中初產(chǎn)婦261例,經(jīng)產(chǎn)婦126例,平均年齡(27.3±2.3)歲,孕19~40周,平均(23.43±3.67)周,分娩時(shí)平均孕周(36.68±2.87)周?;颊咧?93例(49.87%)發(fā)生不同程度的心衰,其中左心衰108例,右心衰16例,全心衰69例?;颊咧?3例有心臟手術(shù)史。
排除合并嚴(yán)重肝、腎、肺疾病患者或凝血功能障礙患者;排除合并糖尿病、臨床無(wú)法控制的高血壓、腎病綜合征和可能影響心功能的代謝性疾病患者。
妊娠合并心臟病患者中,以心肌炎后遺癥和心律失常人數(shù)最多(p<0.05),先天性心臟病患者多于風(fēng)濕性心臟病患者;心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組心臟病類(lèi)型以心肌炎后遺癥最多(p<0.05),其次為不明原因性心律失常和先天性心臟病;心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組心臟病類(lèi)型以風(fēng)濕性心臟病最多(p<0.05)。8.5%的患者既往有過(guò)心臟手術(shù)史,在有過(guò)心臟手術(shù)史的患者中,以心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)的居多(p<0.05)。心律失?;颊咧幸允倚栽绮疃啵╬<0.05),房性早搏辭職(p<0.05);心律失?;颊咧?,以心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)的居多(p<0.05),見(jiàn)表1。
按患者心功能狀態(tài)進(jìn)行分組,對(duì)患者一般資料、分娩方式、孕產(chǎn)婦和圍生兒預(yù)后進(jìn)行整理和記錄,其中一般資料包括年齡、心臟病類(lèi)型、心功能、心臟手術(shù)史等;孕產(chǎn)婦預(yù)后包括終止妊娠、心衰發(fā)生情況、死亡率;圍生兒預(yù)后包括出生低體重、死亡率、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、產(chǎn)后Apgar評(píng)分等。
采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)的形式表示。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)和方差分析;計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),p<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
妊娠合并心臟病患者陰道分娩率低于15%,而以心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組剖宮產(chǎn)率顯著高于心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組(p<0.05);心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組終止妊娠的周數(shù)顯著早于心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組(p<0.05),心衰發(fā)病率顯著高于心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組(p<0.05),死亡率顯著高于心功能I級(jí) -Ⅱ級(jí)組(p<0.05),見(jiàn)表 2。
孕產(chǎn)婦心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組圍生兒出生體重和Apgar評(píng)分均顯著高于心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組(p<0.05);孕產(chǎn)婦心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組圍生兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩率、早產(chǎn)率和死亡率均顯著低于心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組(p<0.05),見(jiàn)表3。
表1 不同心功能妊娠合并心臟病患者心臟病類(lèi)型(例)
妊娠合并心臟病一直是產(chǎn)科威脅母嬰健康的主要病因之一,由于疾病流行譜和診療水平的差異,不同時(shí)期妊娠合并心臟病的類(lèi)型存在顯著差別,從感染性和免疫性為主的心臟病,到先天性心臟病的比例不斷增高。心臟病類(lèi)型的不同,導(dǎo)致妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦心功能水平的差異和分布有所改變。及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠合并心臟病人群心臟病特征的變化,及這種變化對(duì)分娩方式和母嬰預(yù)后的影響,對(duì)臨床監(jiān)測(cè)和診療妊娠合并心臟病、及時(shí)給予適當(dāng)終止妊娠方式、保護(hù)孕產(chǎn)婦和圍生兒生命健康至關(guān)重要。本研究就基于以上考慮,回顧性分析本院收治的387例妊娠合并心臟病患者的臨床診療資料,綜合評(píng)價(jià)心功能對(duì)孕產(chǎn)婦分娩方式和母嬰預(yù)后的影響。
不同于此前研究中風(fēng)濕性心臟病為主要妊娠合并心臟病類(lèi)型,我們發(fā)現(xiàn)心肌炎后遺癥患者、心律失常、先天性心臟病患者比例高于風(fēng)濕性心臟病比例,這可能與診療技術(shù)和心臟外科手術(shù)發(fā)展顯著、生活和營(yíng)養(yǎng)水平提高、抗生素的更新?lián)Q代等使先天性心臟病和感染性心臟病患者能夠被早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療,并獲得較長(zhǎng)生存期有關(guān)。值得注意的是,與此前一些報(bào)道相似,我們也發(fā)現(xiàn)心律失常成為主要的妊娠合并心臟病類(lèi)型之一,這可能與孕后心電圖檢查的普及和心電圖作為常規(guī)體檢項(xiàng)目有利于早期發(fā)現(xiàn)心律失常患者有關(guān)。
表2 不同心功能的妊娠合并心臟病患者分娩方式和妊娠結(jié)局
表3 不同心功能的妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦圍生兒預(yù)后
本研究發(fā)現(xiàn)心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組陰道分娩率顯著高于心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組,回顧臨床資料我們認(rèn)為這可能與心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組產(chǎn)婦心臟功能和負(fù)荷能力尚可,能夠耐受較長(zhǎng)的分娩期和疼痛感有關(guān),也與心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組產(chǎn)婦本身自感狀態(tài)良好,有信心嘗試陰道分娩有關(guān)。但即使是心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組的陰道分娩率仍顯著低于本院非心臟病產(chǎn)婦陰道分娩率(70 %),這與鄰近分娩期或分娩陣痛期心搏出量、輸出量和心臟負(fù)荷急劇增加,增加孕產(chǎn)婦心衰甚至死亡風(fēng)險(xiǎn),并可引起新生兒窒息有關(guān),而剖宮產(chǎn)是目前較為穩(wěn)妥的終止足月或近足月妊娠方式。有文獻(xiàn)報(bào)道,第二產(chǎn)程時(shí)產(chǎn)婦心輸出量較孕前增加40 %~80 %,較孕期增加10 %~40 %,因此即使是心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)的孕產(chǎn)婦,臨床仍有必要綜合評(píng)估其陰道分娩的各項(xiàng)指標(biāo)和胎兒頭圍、體重等綜合參數(shù),在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下嘗試陰道分娩,必要時(shí)助產(chǎn)以盡量縮短第二產(chǎn)程,同時(shí)也需要隨時(shí)做好剖宮產(chǎn)終止妊娠和分娩的準(zhǔn)備。
本研究還發(fā)現(xiàn)心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組終止妊娠的周數(shù)顯著早于心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組,這可能與研究中同時(shí)發(fā)現(xiàn)心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組有更高的心衰率和死亡率有關(guān),而治療妊娠合并心衰及減低妊娠合并心臟病患者死亡率的最及時(shí)方式就是終止因妊娠帶來(lái)的高血容量、高心臟負(fù)荷等心衰的不良誘因,短時(shí)間內(nèi)糾正因妊娠造成的血流動(dòng)力學(xué)改變。剖宮產(chǎn)普遍能夠在半小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩,減輕因分娩疼痛和疲勞導(dǎo)致的心肌耗氧量增高,因此心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組的剖宮產(chǎn)率也因此大大增高。
本研究發(fā)現(xiàn),心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組圍生兒出生孕周數(shù)顯著高于心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組,相應(yīng)的,心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組圍生兒出生體重和Apgar評(píng)分也相對(duì)較高。這提示孕產(chǎn)婦心功能對(duì)圍生兒的健康有顯著影響,這可能是由于心功能較差的母體難以耐受胎兒在體內(nèi)充分成熟而過(guò)早分娩,也可能與心功能較差的孕婦由于孕期治療和營(yíng)養(yǎng)的限制影響了胎兒的生長(zhǎng)和成熟有關(guān)。因此,在臨床診療妊娠期心臟病患者時(shí),加強(qiáng)妊娠監(jiān)測(cè)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征,在孕產(chǎn)婦耐受和胎兒狀態(tài)良好的情況下盡量延長(zhǎng)孕周,可能對(duì)圍生兒健康更為有利。
本研究還發(fā)現(xiàn),心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)組圍生兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩率顯著高于心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)組,而較小的孕周和遲緩的發(fā)育又可能導(dǎo)致較高的早產(chǎn)率和死亡率,嚴(yán)重威脅圍生兒健康。心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)的孕母隨著孕周的增大,面臨血容量急劇增高、代謝水平顯著提高、心輸出量逐漸增多,心腎負(fù)擔(dān)逐漸加重,而其基礎(chǔ)心臟疾病也可能不斷加重,難以負(fù)荷血流動(dòng)力學(xué)的劇變,無(wú)法在漫長(zhǎng)的孕期中持續(xù)向胎兒輸送高氧含量且高營(yíng)養(yǎng)的血液;此外,心功能越差的孕產(chǎn)婦在孕期內(nèi)可能更早、更容易發(fā)生心衰等惡性事件,對(duì)胎兒的健康造成嚴(yán)重威脅。因此,對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)的患者,應(yīng)該盡量做好孕前檢查和治療,擇機(jī)受孕,并在妊娠期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和自測(cè),嚴(yán)密監(jiān)控心功能,積極防治心衰,在足月或臨近足月妊娠時(shí)視母嬰狀況及時(shí)行陰道試產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。
綜上所述,妊娠期合并心臟病患者心功能水平可能決定其分娩方式,并影響孕產(chǎn)婦和圍生兒預(yù)后。心功能I級(jí)-Ⅱ級(jí)的妊娠合并心臟病患者有較高的陰道分娩率,較低的心衰和死亡率,終止妊娠周數(shù)較大、其圍生兒則有較高的出生體重和Apgar評(píng)分,較低的宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、死產(chǎn)率。對(duì)心臟病孕婦早期診斷、早期干預(yù),在孕程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦和胎兒狀態(tài),準(zhǔn)確評(píng)估心功能,積極防治心衰,及時(shí)采取治療,恰當(dāng)選擇終止妊娠周數(shù)和方式對(duì)孕產(chǎn)婦和圍生兒的生命健康至關(guān)重要。
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