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        杭州市區(qū)域分級診療信息化體系的設計和實踐

        2017-03-21 01:32:20何煒滕建榮周智林金偉
        中國醫(yī)療管理科學 2017年2期
        關鍵詞:杭州市全科分級

        何煒 滕建榮 周智林 金偉

        ·醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革·

        杭州市區(qū)域分級診療信息化體系的設計和實踐

        何煒 滕建榮 周智林 金偉

        建立分級診療制度是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一。杭州市從實施布局、協(xié)作轉(zhuǎn)診流程、資源縱向流動、信息互聯(lián)互通等方面頂層設計區(qū)域分級診療信息化體系,包括電子健康檔案系統(tǒng)、區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、遠程會診、全科醫(yī)生簽約、雙向轉(zhuǎn)診、跨省轉(zhuǎn)診6個部分,通過信息互聯(lián)互通把相應平臺上的各類服務應用相互協(xié)同起來。運行3年以來,全科醫(yī)生簽約覆蓋面逐年擴大,分級診療機制進一步建立,協(xié)作機制進一步健全,群眾對改革有了獲得感。

        分級診療;雙向轉(zhuǎn)診;醫(yī)療信息化建設;杭州市

        建立分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容[1]。杭州市60歲以上老年人口占19.35%,人口老齡化不僅帶來巨大的養(yǎng)老壓力,而且對醫(yī)療保健服務提出了更高要求;80%的衛(wèi)生資源集中在城市主城區(qū),醫(yī)療資源配置不均衡,約80%的城市衛(wèi)生資源集中在大中型醫(yī)院,形成 “虹吸”效應[2]。2014年,杭州主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)總診療人次僅占總診療人次的26.8%,基層醫(yī)療服務的利用效率不高;2007年杭州省市醫(yī)保定點放開后,患者自由就醫(yī)、無序就醫(yī)造成了醫(yī)療費用的過快上漲[3]。因此,合理的醫(yī)療秩序尚待形成,開展分級診療十分緊迫。

        2014年以來,杭州市創(chuàng)新性地以區(qū)域衛(wèi)生信息互聯(lián)互通為紐帶、以資源下沉和醫(yī)、養(yǎng)、護簽約服務為抓手,探索建立區(qū)域分級診療體系。本文主要介紹杭州市區(qū)域分級診療體系布局、區(qū)域分級診療信息化體系和運行成效。

        1 杭州市區(qū)域分級診療體系布局

        杭州市利用信息技術助力區(qū)域分級診療體系構(gòu)建,首先以統(tǒng)攬全局、頂層設計的思維,謀劃分級診療實施布局、創(chuàng)建協(xié)作轉(zhuǎn)診運作流程、營造醫(yī)療資源縱向流動,從而指導以區(qū)域衛(wèi)生信息平臺為基礎的區(qū)域分級診療信息化體系建設,通過信息的互聯(lián)互通把相應平臺上的各類服務應用相互協(xié)同起來。

        1.1 確定體系布局

        杭州市分級診療服務體系為“2+3”布局,在主城區(qū)由省、市醫(yī)院(含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)和基層醫(yī)療機構(gòu)兩級醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成;在蕭山區(qū)、余杭區(qū)、富陽區(qū)及四縣(市)由省、市醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)三級醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成。

        1.2 創(chuàng)新醫(yī)療聯(lián)合體機制

        以主城區(qū)行政區(qū)劃為基礎,以市級三級綜合醫(yī)院為牽頭單位,聯(lián)合區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務中心,組成跨行政隸屬關系、跨資源所屬關系的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體,實施醫(yī)療資源統(tǒng)籌管理,有序開展雙向轉(zhuǎn)診,慢病治療藥品的統(tǒng)一配送,鞏固和深化全科醫(yī)生簽約服務,強化社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員的業(yè)務指導培訓[3]。同時,所有市級公立醫(yī)院與主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療聯(lián)合體,通過全市統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診平臺,促進構(gòu)建分級診療體系。

        1.3 實施資源下沉

        在縣域,通過省市公立醫(yī)院對縣級醫(yī)院輸血型幫扶,使患者在縣域留得住,縣級醫(yī)院也接得住。根據(jù)受援醫(yī)院的特點和需求,建立重點托管和全面托管兩種協(xié)作模式。重點托管型由市級三級甲等醫(yī)院開展重點學科建設的幫扶,重在提高業(yè)務能力。全面托管型采用市級三級甲等醫(yī)院將縣級醫(yī)院設立為市級醫(yī)院的分院的方式,將大醫(yī)院的管理、技術、學科、人才、信息等資源向縣級醫(yī)院全面延伸,合作更為全面、密切。

        1.4 運行保障機制

        在分級診療體系建設中,杭州市堅持政府主導,做好創(chuàng)新制度的設計,大醫(yī)院幫扶、提升基層醫(yī)療機構(gòu)能力的運行成本,既不能讓老百姓來買單,也不能由大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)來承擔,增加任何一方的負擔,都會成為新的逐利點。廣大醫(yī)務人員是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的主體,也是區(qū)域分級診療信息系統(tǒng)的直接操作者,必須鼓勵醫(yī)務人員積極使用各類信息系統(tǒng)。杭州市通過統(tǒng)一安排財政經(jīng)費購買服務,會診費用每年年底按相關市屬醫(yī)院實際開展會診量進行統(tǒng)一結(jié)算后劃撥,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過會診中心提交市級醫(yī)院會診的,一律不承擔會診費用,也不得向患者收取會診費用,確?;颊吣軌蚓徒诩议T口的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)享受市級醫(yī)院提供的免費遠程會診服務。

        2 區(qū)域分級診療流程設計和運行規(guī)范

        2.1 簽約轉(zhuǎn)診運行流程

        2.1.1 全科醫(yī)生簽約

        以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)HIS為統(tǒng)一入口,通過HIS醫(yī)生站啟動雙向轉(zhuǎn)診平臺,采用省市醫(yī)??▽嵜J證機制插卡簽約操作,雙向轉(zhuǎn)診平臺調(diào)用醫(yī)保接口進行醫(yī)保待遇類型識別確認,同時平臺保存簽約數(shù)據(jù),并將簽約數(shù)據(jù)反饋到HIS系統(tǒng)。醫(yī)生在簽約時須進行簽約居民重點人群分類。簽約周期原則上不少于1年,期滿后可續(xù)約或另選全科醫(yī)生。全科醫(yī)生簽約服務流程見圖1。

        2.1.2 門診預約轉(zhuǎn)診

        針對基層醫(yī)療機構(gòu)的門診疑難患者,由門診醫(yī)生根據(jù)病情需要,判斷是否需要上轉(zhuǎn)(前往)上級醫(yī)院,若病情需要,門診醫(yī)生在診間幫助患者預約上級醫(yī)院專家門診號源,同步上傳患者診療信息,同時調(diào)用醫(yī)保接口把轉(zhuǎn)診信息傳送給醫(yī)保部門,平臺保存轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù),并將醫(yī)保轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)反饋到HIS系統(tǒng)。通過基層上轉(zhuǎn)患者就診時,上級醫(yī)院HIS系統(tǒng)會主動提示該患者為基層轉(zhuǎn)診患者,并向醫(yī)生展示患者在基層的就診信息,如基本信息、初步診斷信息、轉(zhuǎn)診原因等。

        2.1.3 檢查預約轉(zhuǎn)診

        基層醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)生根據(jù)患者病情需要,預約上級醫(yī)院向基層醫(yī)療機構(gòu)開放的檢查資源,目前主要為超聲、普通放射線檢查、CT、磁共振、動態(tài)心電圖、消化內(nèi)鏡,同步上傳患者診療信息。利用信息化手段減少轉(zhuǎn)診患者在上級醫(yī)院初診檢查開單環(huán)節(jié)。

        2.1.4 住院轉(zhuǎn)診

        基層醫(yī)療機構(gòu)預約上級醫(yī)院床位資源,同步上傳患者診療信息,上級醫(yī)院床位協(xié)調(diào)中心根據(jù)住院轉(zhuǎn)診患者病情進行床位資源調(diào)整,并做好上轉(zhuǎn)患者接診的綠色通道服務。

        2.1.5 上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)

        轉(zhuǎn)診患者在上級醫(yī)院診療的信息,于就診結(jié)束后,第一時間回傳到基層轉(zhuǎn)診醫(yī)生診間。同時,當患者住院后,系統(tǒng)第一時間將患者的住院情況反饋到基層轉(zhuǎn)診醫(yī)生,在診間實時了解患者在上級醫(yī)院的住院治療進展。當某些患者病情具有回轉(zhuǎn)社區(qū)康復的指征時,上級醫(yī)院可將患者轉(zhuǎn)回社區(qū),社區(qū)收到轉(zhuǎn)診請求后可提前做好患者轉(zhuǎn)回準備工作。

        圖1 全科醫(yī)生簽約服務流程

        2.1.6 雙向轉(zhuǎn)診管理

        通過雙向轉(zhuǎn)診平臺,市區(qū)兩級衛(wèi)生主管部門、省市級醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)可通過轉(zhuǎn)診管理軟件宏觀了解轉(zhuǎn)診業(yè)務開展情況,對轉(zhuǎn)診業(yè)務數(shù)據(jù)進行分析,統(tǒng)籌管理轉(zhuǎn)診資源分配和利用情況,為制定政策提供基礎支撐數(shù)據(jù)。雙向轉(zhuǎn)診流程見圖2。

        全科醫(yī)師可通過軟件對患者轉(zhuǎn)診進行管理:①實時了解患者轉(zhuǎn)診情況,尤其是患者在上級醫(yī)院就診情況的實時掌握,如是否就診、住院情況等;②轉(zhuǎn)診患者就診信息的全程記錄與查詢,基層醫(yī)生通過診間客戶端可查閱患者歷次轉(zhuǎn)診記錄、上級醫(yī)院就診結(jié)果信息和上級醫(yī)院出院醫(yī)囑等。③通過診間客戶端,醫(yī)生可獲取停診信息,為患者提供轉(zhuǎn)診取消、換號等服務。④對轉(zhuǎn)診進行滿意度評價,結(jié)合上級醫(yī)院就診結(jié)果、患者對上級醫(yī)院就診滿意度情況,客觀、綜合地對轉(zhuǎn)診進行滿意度評價,滿意度按5個級別(1級~5級)進行評級,1級為差,5級為優(yōu)。

        2.2 預約轉(zhuǎn)診規(guī)范

        2.2.1 執(zhí)行實名轉(zhuǎn)診制度

        預約轉(zhuǎn)診采取實名制,醫(yī)生在預約轉(zhuǎn)診時,通過插入省市醫(yī)保卡,確認患者姓名、身份證、聯(lián)系方式等真實信息,并與醫(yī)保平臺實時交換醫(yī)保待遇信息。

        2.2.2 確認轉(zhuǎn)診時間和細則

        市屬醫(yī)院出診專家和特需名醫(yī)門診號源必須提前14天向市雙向轉(zhuǎn)診平臺開放一定數(shù)量的號源,總體向轉(zhuǎn)診平臺開放的專家號源比例不低于30%,門診取消預約截止時間為就診前1天16:00。當日轉(zhuǎn)診共享醫(yī)院現(xiàn)場掛號資源。

        2.2.3 建立管理制度和管理部門

        市屬醫(yī)院完成全院床位資源打通使用,建立轉(zhuǎn)診制度,設立雙向轉(zhuǎn)診管理部門,為急診轉(zhuǎn)診患者開通綠色通道。

        2.2.4 交換患者轉(zhuǎn)診資料

        接入平臺的各醫(yī)療機構(gòu)必須以接口形式向平臺提供患者轉(zhuǎn)診相關資料,包括入院記錄、出院小結(jié)、檢查報告、檢驗報告、患者最近一次診療記錄和門診處方。平臺支持接口形式查閱患者轉(zhuǎn)診資料。

        3 區(qū)域分級診療信息化體系構(gòu)建

        全科簽約和分級診療的信息化是一項系統(tǒng)工程,需要多層次、多形式、多模式的信息化體系來支持[4]。包括電子健康檔案系統(tǒng)、區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、遠程會診、全科醫(yī)生簽約、雙向轉(zhuǎn)診、跨省轉(zhuǎn)診6個部分。

        圖2 雙向轉(zhuǎn)診流程

        3.1 建設全市電子健康檔案系統(tǒng)以實現(xiàn)衛(wèi)生服務的連續(xù)記錄

        杭州市電子健康檔案系統(tǒng)的建設思路是把健康檔案管理與社區(qū)慢病管理、特殊人群保健管理、周期性體檢等衛(wèi)生服務有機地整合在一個信息系統(tǒng)中,并通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺獲取在醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療活動過程中產(chǎn)生的健康信息,同時向區(qū)域衛(wèi)生信息平臺提供健康檔案的結(jié)果記錄,實現(xiàn)衛(wèi)生信息的互聯(lián)互通和信息共享?;谏鲜鼋ㄔO思路,按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》,建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民電子健康檔案系統(tǒng),采用B/S結(jié)構(gòu)部署在市級衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心,以WEB瀏覽器方式提供給全市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和公共衛(wèi)生機構(gòu)使用。全科醫(yī)生應用這個系統(tǒng)對簽約居民開展基本公共衛(wèi)生服務管理。

        3.2 通過建設區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實現(xiàn)區(qū)域信息互通共享

        杭州市按照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生信息化“46312”要求,于2012年啟動區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設,目前平臺接入杭州市所有市屬醫(yī)院以及80%以上的區(qū)、縣(市)平臺 (數(shù)據(jù)中心),實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)動態(tài)采集。通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺,實現(xiàn)電子健康檔案系統(tǒng)與全科醫(yī)生診間系統(tǒng)集成互通,支持全科醫(yī)生基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務工作深入融合?;诤贾菔袇^(qū)域衛(wèi)生信息平臺,實現(xiàn)了集中式的區(qū)域電子健康檔案共享和分布式的區(qū)域醫(yī)療影像共享,醫(yī)生工作站嵌入電子健康檔案調(diào)閱模塊,經(jīng)授權的醫(yī)生在醫(yī)生工作站只要插入患者的市民卡,其個人基本情況、疾病史、過敏史等信息以及診療數(shù)據(jù)都能實時調(diào)閱,醫(yī)生通過共享系統(tǒng)可以查閱患者在本院及其他醫(yī)院拍攝的影像資料,患者看病不需要再帶著影像膠片。同時,市屬醫(yī)院醫(yī)生開檢查單時,如果患者此前已有同類檢查將會發(fā)出提醒,在確保醫(yī)療安全的前提下避免重復檢查,節(jié)約患者的醫(yī)療費用支出和時間成本。

        3.3 通過建設遠程會診平臺推動優(yōu)質(zhì)資源縱向流動

        創(chuàng)新實施了市屬醫(yī)院對城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的遠程影像會診、遠程心電會診和城市輻射縣域的遠程影像會診、遠程病理會診。例如遠程影像會診,如遇疑難病例,即時向?qū)诘氖袑籴t(yī)院提出會診申請,會診申檢單和原始圖像直接傳送至對口市屬醫(yī)院的RIS/PACS系統(tǒng)中,市屬醫(yī)院影像會診醫(yī)生收到系統(tǒng)會診通知和會診短信通知后,及時完成疑難病例的專家判讀,會診意見及時返回提交申請的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。市屬醫(yī)院影像會診醫(yī)生出具的會診意見,由社區(qū)衛(wèi)生服務中心放射醫(yī)生參考會診意見并出具最終報告。市屬醫(yī)院RIS/PACS系統(tǒng)中保留會診申請單和原始影像資料備查,社區(qū)衛(wèi)生服務中心RIS/PACS中保留會診意見及會診醫(yī)生備查。對于急診會診,會診醫(yī)院在收到疑難病例申請后,半小時內(nèi)完成會診并反饋結(jié)果;常規(guī)會診時,會診醫(yī)院在收到會診申請后,1個半小時內(nèi)完成會診并反饋結(jié)果,如遇診斷有疑問時,雙方應積極進行協(xié)商并作出診斷。

        3.4 建設雙向轉(zhuǎn)診平臺以促進分級診療體系建立

        2014年,杭州市在國內(nèi)率先推行醫(yī)、養(yǎng)、護一體化全科醫(yī)生簽約服務,按照區(qū)域分級診療流程設計,建設了全市統(tǒng)一的連接所有市級醫(yī)院和城區(qū)全部社區(qū)衛(wèi)生服務中心的雙向轉(zhuǎn)診平臺,90%以上的在杭省級醫(yī)院也加入了這一平臺。該平臺具有醫(yī)養(yǎng)護簽約、移動簽約、轉(zhuǎn)診備案、檢查預約、電子病歷上傳下載、轉(zhuǎn)診滿意度評價等功能。平臺客戶端與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對接,實現(xiàn)與醫(yī)生診間完全整合;平臺對接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺,與電子健康檔案系統(tǒng)交換簽約數(shù)據(jù),用于全科醫(yī)生對簽約居民的基本公共衛(wèi)生跟蹤服務;平臺對接市醫(yī)保平臺,實現(xiàn)簽約信息和轉(zhuǎn)診信息與醫(yī)保系統(tǒng)的實時交互。按照區(qū)域分級診療運行規(guī)范,平臺對接入醫(yī)療機構(gòu)、科室(病區(qū))、全科醫(yī)生和上級醫(yī)院專家醫(yī)生、簽約居民等基礎醫(yī)療資源進行統(tǒng)一管理,建立號源池、檢查池和床位池。目前接入10家省級醫(yī)院、13家市級醫(yī)院、18家區(qū)、縣(市)醫(yī)院,此外,還包括部隊、廠礦醫(yī)院各1家,以及75家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、300多個服務站。2015年11月起,所有市屬醫(yī)院還直通京滬,與北京、上海38家知名醫(yī)院實現(xiàn)跨省轉(zhuǎn)診預約。杭州市分級診療信息化體系建設情況見圖3。

        圖3 杭州市分級診療信息化體系

        4 區(qū)域分級診療體系運行成效

        4.1 全科醫(yī)生簽約覆蓋面逐年擴大

        2015年,主城區(qū)841名全科醫(yī)生參與簽約,簽約居民52.01萬。2016年,簽約全科醫(yī)生增加到1161名,簽約居民71.50萬,同比增長17.01萬人次。

        4.2 分級診療機制進一步建立

        運行3年以來,64.48%的簽約患者選擇了在社區(qū)就診,簽約居民社區(qū)就診率較2015年增長了3.20%;11.84%的簽約患者在社區(qū)就診后由簽約醫(yī)生轉(zhuǎn)診到省市醫(yī)院就診,簽約居民轉(zhuǎn)診率較2015年下降了3.91%,其中精準預約轉(zhuǎn)診4萬余例。

        4.3 協(xié)作機制進一步健全

        公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)通過遠程會診中心等機制,進一步密切了協(xié)作關系。全市影像中心開展會診49 498例,全市心電會診41 140例,全市病理標本集中診斷4.7萬例,縣域臨檢中心標本送檢量472 695萬例。由于基層醫(yī)療機構(gòu)能力的提升,以及聯(lián)合會診中心的支持作用,以往許多需要在省、市醫(yī)院診治的疑難病例在基層醫(yī)療機構(gòu)得到了確診和治療。

        4.4 群眾對改革有了獲得感

        根據(jù)第三方測評數(shù)據(jù)顯示,2014和2015年度群眾對市級公立醫(yī)院總體滿意率均保持在97.52%以上,比改革前的2013年增長1.27個百分點。2016年11月,《浙江省杭州市借助信息化改善醫(yī)療服務》及《浙江省杭州市推行醫(yī)養(yǎng)護一體化全科醫(yī)生簽約服務,探索建立分級診療體系》作為國務院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室組織匯編的全國醫(yī)改典型案例之一[5]。

        [1] 中華人民共和國中央人民政府網(wǎng)站.國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見(國辦發(fā)〔2015〕70號)[EB/OL]. [2015-09-11]. http://www.gov.cn/zhengce/ content/2015-09/11/content_10158.htm.

        [2] 劉春富.區(qū)域醫(yī)療信息共享與分級診療結(jié)合模式研究[J].觀察與思考,2012, 8:76-77.

        [3] 楊敬,馬偉杭,徐飛鴻,等. 浙江省分級診療現(xiàn)狀及問題分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015, 31(12):922-924.

        [4] 桂成,周典,楊善發(fā),等. 美國+E+轉(zhuǎn)診模式對我國分級診療體系建設的啟示[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014, 30(10):797-800.

        [5] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會網(wǎng)站.國家衛(wèi)生計生委2016年11月10日例行新聞發(fā)布會文字實錄[EB/OL]. [2016-11-10]. http://www.nhfpc.gov. cn/xcs/s35 74/201611/6690975446b4448c933699df57385143.shtml.

        Design and practice of regional information-based hierarchical medical system in Hangzhou City

        He Wei, Teng Jianrong, Zhou Zhilin, et al. Health and Family Planning Commission of Hangzhou City, Hangzhou 310016, China Corresponding author: Teng Jianrong, Email: tjr1129@163.com

        Setting up the hierarchical medical system is an important content of medical and health system reform. In the aspects of implementation layout, referral process coordination, longitudinal resource fl ow, and information connectivity, Hangzhou City developed a top-level design for regional information-based hierarchical medical system consisting of six parts, i.e., electronic health record system, regional health information platform, tele-consultation, general practitioner signing, dual referral, and transprovincial referral, to coordinate a variety of service applications on corresponding platforms by means of information connectivity. After three years of running, the coverage of general practitioner signing is being expanded year by year, and the hierarchical medical system has been further established and coordination mechanism further improved, making the masses of people feel a sense of gain from the reform.

        Hierarchical medical system; Dual referral; Medical informatization; Hangzhou City

        2017-01-08)

        10.3969/j.issn.2095-7432.2017.02.002

        310016 杭州市衛(wèi)生和計劃生育委員會

        滕建榮,Email:tjr1129@163.com

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