樊友亮　吳一雄　張長松

[摘要] 目的 比較Herbert中空螺釘與鎖骨重建鋼板治療成人鎖骨中段移位骨折的臨床效果。 方法 選取蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院骨科2015年6月～2016年2月鎖骨中段骨折患者30例，其中15例行Herbert中空螺釘治療（HS組），15例行鎖骨重建鋼板治療（RP組）。比較兩種治療方式的手術(shù)時間、出血量、皮膚切口長度、并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后滿意度，按照視覺模擬評分（VAS）、肩關(guān)節(jié)的Constant評分評估臨床療效，同時行影像學(xué)觀察。 結(jié)果 兩組的手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中平均失血量結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。隨訪時術(shù)后1周兩組VAS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。末次隨訪時，兩組肩關(guān)節(jié)的Constant評分結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。HS組患者手術(shù)滿意率為93.3%，RP組患者手術(shù)滿意率為73.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 Herbert中空釘治療鎖骨中段骨折的總體療效與鎖骨重建鋼板相當(dāng)，但前者創(chuàng)傷小、術(shù)中失血少、手術(shù)時間短，滿足患者對美觀的要求，操作簡便安全，是治療鎖骨中段移位骨折的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨；骨折；Herbert螺釘；重建鋼板

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（c）-0098-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of intemal fixation for mid-shaft clavicle fracture using Herbert cannulated screw or reconstruction plate. Methods From June 2015 to February 2016， in Department of Orthopaedics， Changzhou Cancer Hospital of Soochow University， 30 patients with clavicular fractures were selected， there were 15 cases with Herbert cannulated screw fixation （HS group）， 15 cases with reconstruction plate fixation （RP group）. Operative time， blood loss and length of incision were observed， and the posoperative complications， the posoperative satisfaction， the visual analogue scale （VAS）， the Constant score and imaging outcomes were compared between two groups. Results The blood loss， length of incision and operative time in two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no significant difference in the VAS scores at 1 weeks after surgery （P > 0.05）. at the last follow-up， in the Constant score between tow groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The satisfaction of HS group was 93.3%， which of the RP group was 73.3%， those of tow groups were compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Herbert cannulated bone screw fixation has the same effectiveness as reconstruction plate fixation in treatment mid-shaft clavicle fracture， But the former has less invasive， shoter time and little hemorrhage. Therefore， the system appears to be a useful and effective manner to treatment of mid-shaft clavicle fractures.

[Key words] Clavicle； Fractures； Herbert screw； Reconstructive plate

鎖骨骨折是是臨床中常見的骨折類型，占全身骨折的5%～10%，由于鎖骨解剖的特殊性，70%～80%發(fā)生在鎖骨中段[1-3]。隨著對鎖骨骨折的損傷機(jī)制和臨床效果研究的深入，對于鎖骨中段移位骨折，多數(shù)學(xué)者[4-7]推薦手術(shù)治療，其方式包括鋼板和髓內(nèi)釘兩種內(nèi)固定方法，各有其自身的優(yōu)勢和不足，對于鎖骨中段移位骨折的治療究竟采取何種治療方式，目前仍存在較大的爭議。本研究旨在對比Herbert中空螺釘（HS）與鎖骨重建鋼板（RP）治療鎖骨中段移位骨折患者的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2016年2月蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院骨科收治的鎖骨中段骨折患者30例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均經(jīng)醫(yī)學(xué)影像與臨床檢查確診，無合并血管神經(jīng)損傷的新鮮閉合性骨折，同時排除病理性骨折，急慢性病影響上肢功能的患者。根據(jù)治療方法不同分為HS組（15例）與RP組（15例），其中HS組男9例，女6例，年齡27～60歲，平均（43.73±10.93）歲；RP組男8例，女7例，年齡26～60歲，平均（39.67±10.17）歲；兩組患者的性別、年齡一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均采用外周神經(jīng)阻滯麻醉，取沙灘椅位。①HS組在C臂機(jī)透視下標(biāo)記骨折斷端和肩峰端，以斷端為中心，沿鎖骨縱軸作一小切口，顯露骨折端，注意保留骨膜，電鉆安裝直徑2 mm導(dǎo)針后，從骨折遠(yuǎn)端逆行鉆入髓腔，于鎖骨遠(yuǎn)端扁平狀骨面穿出骨皮質(zhì)；復(fù)位骨折端后，將導(dǎo)針從鎖骨遠(yuǎn)端經(jīng)骨折線鉆入骨折近端，并鉆出皮質(zhì)少許，空心鉆頭沿導(dǎo)針擴(kuò)大髓腔，擴(kuò)大器擴(kuò)大尾部，便于Herbert中空螺釘尾部埋入；測量螺釘?shù)拈L度，沿導(dǎo)針旋入合適長度的Herbert中空螺釘，遠(yuǎn)端螺紋稍露出骨皮質(zhì)。②RP組以鎖骨骨折端為中心沿鎖骨軸線作一切口，盡可能少地剝離骨膜，顯露骨折斷端，避免損傷鎖骨下血管和神經(jīng)，復(fù)位骨折斷端后，于鎖骨上方放置一重建鋼板，骨折的兩端至少各有3枚螺釘。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1天開始患側(cè)患側(cè)進(jìn)行聳肩訓(xùn)練，前臂使用三角巾懸吊4周，患肩做不負(fù)重的被動鐘擺樣活動，2周后逐漸增加肩關(guān)節(jié)外展活動范圍，術(shù)后3周肩關(guān)節(jié)外展活動可以超過90°。術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪，攝鎖骨X線片。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：兩組患者術(shù)中失血量，切口長度及內(nèi)固定手術(shù)時間；②臨床療效評價指標(biāo)包括患者滿意度評價、影像學(xué)評估、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、肩關(guān)節(jié)功能及手術(shù)并發(fā)癥。VAS評分[8]比較觀察術(shù)前及術(shù)后1周兩組患者對疼痛緩解效果；所有患者于術(shù)后第3，6個月時評估患側(cè)肩關(guān)節(jié)Constant評分[9]，評估由2名非手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行， 取2名醫(yī)師評估的平均值。Constant評分（滿分100分）包括4個部分：疼痛評分（0～15分）、日常生活活動評分（0～20分）、肩關(guān)節(jié)活動度評分（0～40分）以及肩部外展力量評分（0～25分）；③手術(shù)并發(fā)癥，包括Herbert中空螺釘滑出、鋼板及螺釘?shù)臄嗔?、Herbert螺釘移位及鋼板導(dǎo)致的皮膚刺激征，切口是否麻木，瘢痕是否明顯，骨不連、有癥狀的畸形愈合、感染等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，HS組的切口長度短，術(shù)中平均失血量較少，手術(shù)時間相對較短，兩組各指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表1。HS組典型病例影像學(xué)檢查結(jié)果見圖1。

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后1周兩組VAS評分結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后3個月Constant評分HS組與RP兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后6個月Constant評分兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。術(shù)后并發(fā)癥：HS組中1例螺釘移位，2例成角畸形，無切口感染、骨不連。RP組10例患者出現(xiàn)切口輕度麻木，4例患者瘢痕較明顯，1例出現(xiàn)皮膚刺激征，無切口感染、內(nèi)固定松動及骨不連。HS組患者對手術(shù)非常滿意12例，滿意2例，不滿意 1 例，滿意率 93.3%（14/15）。RP組患者對手術(shù)非常滿意6例， 滿意5例， 不滿意4例， 滿意率73.3%（10/15）。兩組患者滿意率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

3.1 Herbert中空螺釘內(nèi)固定術(shù)的安全性及有效性

鎖骨中段骨折是鎖骨骨折中最常見的類型，其中多數(shù)是移位骨折，手術(shù)與非手術(shù)治療相比，在減少骨折不愈合，畸形愈合，改善肩關(guān)節(jié)功能方面都取得了顯著療效[10-13]。近年來隨著治療理念的更新和內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn)，手術(shù)趨向于微創(chuàng)化。髓內(nèi)固定是一種理想的符合微創(chuàng)原則的固定方法，國外一些學(xué)者研究[14-15]表明髓內(nèi)釘固定與鋼板內(nèi)固定相比有更明顯的優(yōu)勢，移位的鎖骨中段骨折采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定，術(shù)中失血量、手術(shù)時間、切口長度及內(nèi)固定不適感發(fā)生率方面均優(yōu)于鋼板內(nèi)固定。

Herbert中空螺釘由鈦合金制成，直徑4.5 mm，長度70～100 mm，以5 mm遞進(jìn)，羅軼等[16]對國人尸體標(biāo)本鎖骨的解剖學(xué)研究結(jié)果表明，鎖骨髓腔內(nèi)徑最窄處為（5.0±1.8）mm，Andermahr等[17]研究結(jié)果顯示，鎖骨髓腔最窄處直徑為（6.7±2.6）mm，而用于治療鎖骨骨折的Herbert螺釘直徑為4.5 mm，正好可以穿過鎖骨髓腔，為這種內(nèi)固定方案提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。鈦合金螺釘材料不僅強(qiáng)度高，固定牢固可靠，而且人體組織相容性好，對CT、MRI檢查無影響。Herbert中空螺釘內(nèi)固定機(jī)制主要是雙向加壓作用及堅強(qiáng)內(nèi)固定作用。在固定過程中Herbert中空螺釘頭端螺紋需稍旋出骨折近端骨皮質(zhì)，尾端嵌入骨折遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)，通過頭端與尾端的螺紋差以及旋入螺紋數(shù)共同起雙向加壓作用；由于骨折端不規(guī)整，加壓后骨折端緊密相連，可以防止骨折端的旋轉(zhuǎn)，骨折端有壓應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折愈合，有堅強(qiáng)內(nèi)固定作用；同時Herbert中空螺釘尾端可埋入骨面以下，避免影響關(guān)節(jié)活動，釘尾螺紋有防退釘、加強(qiáng)穩(wěn)定的作用，空心設(shè)計便于復(fù)位，使固定更準(zhǔn)確。生物力學(xué)研究證實[18-19]，鎖骨骨折采用Herbert螺釘內(nèi)固定能夠達(dá)到生物學(xué)固定目的，在剛度和穩(wěn)定性方面與鋼板內(nèi)固定相比無明顯差異；在應(yīng)力遮擋效應(yīng)方面明顯優(yōu)于鋼板內(nèi)固定，可有效避免堅強(qiáng)內(nèi)固定后應(yīng)力遮擋效應(yīng)不利于骨折愈合的后果。本研究證實了Herbert空心螺釘內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的安全性和有效性。兩組患者的術(shù)后1周VAS評分較術(shù)前均有明顯改善，兩組結(jié)果組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），患者疼痛的減輕，與骨折牢固固定有關(guān)，說明Herbert中空螺釘與重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折均能恢復(fù)骨折的穩(wěn)定性。

3.2 Herbert中空螺釘與重建鋼板治療鎖骨中段骨折的比較

HS組所有患者均采取有限切口，在導(dǎo)針引導(dǎo)下操作，軟組織損傷小，骨折端血運破壞少，有利于骨折愈合，手術(shù)操作方法簡便，也容易固定。Ferran等[20]研究表明采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的患者，出現(xiàn)不適癥狀可以在局部麻醉下作一小切口取出髓內(nèi)釘，HS組患者骨折愈合后可在局麻醉下行小切口取釘，操作相對簡單，創(chuàng)傷較少。但對于鋼板內(nèi)固定治療的患者，手術(shù)切口不僅要暴露骨折線，而且需暴露合適的長度來放置鋼板，手術(shù)切口長，組織損傷大。本研究結(jié)果顯示，RP組平均手術(shù)切口長度及術(shù)中失血量幾乎是HS組的2倍，兩組比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），凸顯出Herbert螺釘固定的微創(chuàng)優(yōu)勢。

本研究表明，術(shù)后3個月Constant評分HS組較RP組好；術(shù)后6個月兩組無差別，說明Herbert中空螺釘內(nèi)固定術(shù)比重建鋼板固定術(shù)更利于早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。RP組4例患者瘢痕較明顯，10例出現(xiàn)切口輕度麻木，1例出現(xiàn)皮膚刺激征，RP組由于手術(shù)切口較長，容易損傷鎖骨外側(cè)皮神經(jīng)有關(guān)，出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)域的皮膚感覺功能障礙，同時切口內(nèi)組織線結(jié)多，鋼板作為一種外來物，也會對皮膚產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致皮膚瘢痕生長，不能滿足人們美觀的要求，特別是女性及青少年患者。Herbert中空螺釘作為一種鎖骨髓內(nèi)固定，通過擴(kuò)大器擴(kuò)大尾部，便于Herbert中空螺釘尾部埋入，故螺釘尾端長度基本不會影響皮膚。國外學(xué)者[21]在使用Herbert中空螺釘治療鎖骨中段骨折在延遲固定組出現(xiàn)2例骨不連現(xiàn)象，分析其原因認(rèn)為慢性疾病及畸形愈合導(dǎo)致鎖骨正常解剖結(jié)構(gòu)改變，在置入螺釘時出現(xiàn)困難，骨折端穩(wěn)定性下降導(dǎo)致螺釘松動及內(nèi)固定失敗。本研究HS組中出現(xiàn)2例成角畸形，其中1例螺釘移位，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)與患者早期過度活動有關(guān)。HS組患者對手術(shù)滿意率較鋼板固定組高，其主要原因是手術(shù)瘢痕。

3.3 Herbert中空螺釘手術(shù)時應(yīng)注意的事項

Herbert螺釘治療鎖骨骨折要把握手術(shù)適應(yīng)癥。Herbert中空螺釘適用于A型和B型（OTA分型）有移位的鎖骨中段骨折。對于骨質(zhì)疏松性骨折和C型（OTA分型）骨折，因其固定穩(wěn)定性降低，不適合使用。同時手術(shù)時還要注意：①術(shù)中不剝離或盡量少剝離骨膜；②Herbert中空螺釘內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的關(guān)鍵在于螺釘?shù)倪M(jìn)針點。術(shù)中導(dǎo)針從骨折遠(yuǎn)端逆行鉆入髓腔，于鎖骨遠(yuǎn)端扁平狀骨面穿出骨皮質(zhì)時，出針點盡量靠近錐狀結(jié)節(jié)遠(yuǎn)部分，因為通過該部位穿針可貫穿鎖骨中部（通過鎖骨前弧最凸點），Herbert中空螺釘在鎖骨內(nèi)穿行長度可達(dá)鎖骨全長的2/3以上，可以增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性；③螺釘長度選擇，置入導(dǎo)針時近端需要進(jìn)入骨皮質(zhì)，同時保證螺釘頭端帶螺紋部分應(yīng)完全通過骨折線。術(shù)后4周內(nèi)的不宜做肩關(guān)節(jié)的過度前屈和上臂上舉，避免骨折斷端的旋轉(zhuǎn)移位，骨折不愈合及螺釘斷裂的發(fā)生。

綜上所述，與鎖骨重建鋼板內(nèi)固定相比，應(yīng)用Herbert螺釘治療鎖骨中段骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)切口小且隱蔽，滿足患者對美觀的要求，操作簡便安全，是治療鎖骨中段骨折的有效方法。

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（收稿日期：2016-10-19 本文編輯：蘇 暢）