羅遠(yuǎn)國(guó)+覃萬(wàn)安+吳家昌

[摘要] 目的 探討存在靜脈功能障礙的患者應(yīng)用復(fù)合組織瓣修復(fù)組織缺損的療效。方法 收集2013年2月～2014年12月在解放軍第三〇三醫(yī)院接受復(fù)合組織瓣修復(fù)組織缺損手術(shù)12例患者的臨床資料，術(shù)后觀察患者皮瓣成活率及術(shù)后隨訪觀察患者的肢體功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 本組12例皮瓣全部成活，創(chuàng)面修復(fù)良好。術(shù)后隨訪18個(gè)月，患者創(chuàng)面均恢復(fù)良好，修復(fù)后肢體功能外觀形態(tài)良好，無(wú)壓痛，肢體功能及外觀恢復(fù)基本滿意。 結(jié)論 復(fù)合組織皮瓣修復(fù)存在靜脈功能障礙患者的組織缺損療效值得肯定，皮瓣成活率高，能夠進(jìn)一步降低患者傷殘率及使患者肢體功能得到最大恢復(fù)，是修復(fù)此類患者組織缺損的安全、有效的手術(shù)方式，可以較好地恢復(fù)肢體功能。

[關(guān)鍵詞] 靜脈功能障礙；復(fù)合組織皮瓣；組織缺損

[中圖分類號(hào)] R658 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）01（c）-0095-04

[Abstract] Objective To investigate the effect composite tissue flap repairing venous dysfunction in patients with tissue defect. Methods The clinical data of 12 patients received composite tissue flap repairing venous dysfunction operation in No.303 Hospital of PLA during February 2013 to December 2014 were collected， flap surival rate and follow-up limbs recover situation of patients were observed. Results Total flaps of 12 patients survived sucessfully well and wound recovered well. After 18 months follow-up， the wound recovered fine， limbs fuction and appearance were well， absence of tenderness， limbs fuction and appearance recovered satisfactorily. Conclusion The treatment of composite tissue flap repairing venous dysfunction operation is worthy pertinent， with a high surival rate， it can reduce the rate of maim and mostly recover the fuction of patients' limbs， it is the most safe and effective treatment of repairing such kind of patients' tissues， and it is best to repair fuction of patients' limbs.

[Key words] Dysfuction of vein； Composite tissue flap； Tissue defect

皮瓣（skin flap）是指帶有自身的血液供應(yīng)，同時(shí)包含皮膚組織的活的組織塊。皮瓣是外科組織瓣中（surgical flap）的一種，而同時(shí)連帶著同源血供的骨、肌腱及其他組織的皮瓣則稱為復(fù)合組織皮瓣，其主要應(yīng)用于修復(fù)創(chuàng)面、功能重建及改善外形的外科領(lǐng)域中。創(chuàng)傷修復(fù)是整個(gè)外科領(lǐng)域最重要的問(wèn)題之一[1-2]。而靜脈功能障礙性疾病是周圍血管疾病中最常見(jiàn)的一類疾病，存在這類病變的患者，因無(wú)法重建血運(yùn)，創(chuàng)傷后組織缺損、血運(yùn)差、感染等因素，是導(dǎo)致修復(fù)皮瓣不能很好成活的主要因素。

隨著城鄉(xiāng)機(jī)動(dòng)化、工業(yè)化日益發(fā)展，各種事故造成的創(chuàng)傷發(fā)生率逐年升高，且隨著目前中國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年患者也隨之有所增長(zhǎng)[3]。嚴(yán)重的大面積皮膚組織缺損伴骨、肌腱缺損或外露的修復(fù)重建本就是外科領(lǐng)域中的一大難題[4]，而腫瘤、炎癥、畸形術(shù)后等疾病較多殘留非手術(shù)無(wú)法治愈的創(chuàng)面，尤其是存在骨骼、神經(jīng)、肌腱及皮膚缺損的創(chuàng)面，應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行復(fù)合組織皮瓣移植修復(fù)與重建則是目前最有效的治療手段[2， 5-6]，而為求恢復(fù)其功能，組織移植手術(shù)往往也是選擇之一[7-8]。如何選擇合適的皮瓣，既能降低感染的發(fā)生，又能提高皮瓣存活力，從而達(dá)到良好的修復(fù)效果，是臨床上值得思考和探索的問(wèn)題[9-10]。部分患者往往合并較多的基礎(chǔ)疾病或者長(zhǎng)期服用多種藥物，同時(shí)還可能合并有靜脈血管功能障礙（>65歲老年患者，存在糖尿病、高血壓及長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者，長(zhǎng)期靜脈注射毒品的及其存在血管變異畸形的患者）[11]，這類患者通常會(huì)被判斷為不適合行游離皮瓣移植術(shù)，對(duì)此類患者發(fā)生上述的組織缺損時(shí)，手術(shù)方式往往只能進(jìn)行簡(jiǎn)單植皮手術(shù)甚至截肢處理[12]。因此，探索出一種能夠降低其病殘率，最大程度恢復(fù)其肢體功能的手術(shù)方式成為當(dāng)今骨科臨床工作迫切需要攻克的難題之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年2月～2014年12月在解放軍第三〇三醫(yī)院接受復(fù)合組織瓣修復(fù)組織缺損手術(shù)12例患者的臨床資料，年齡分布35～55歲，中位年齡45歲。其中受傷部位小腿4例，6例前臂（圖1），3例足部。受傷原因：刀傷4例，車禍傷5例，蛇咬傷3例。其中外傷的4例患者及車禍傷的2例患者均為吸毒人員，靜脈注射毒品4年以上，其上肢靜脈均不同程度存在器質(zhì)性變化及殘留回流功能障礙；蛇咬傷3例患者受傷區(qū)域的淺靜脈及深部伴行靜脈均不同程度受到蛇毒損傷，無(wú)法進(jìn)行正常的常規(guī)靜脈吻合通血；另外車禍傷的3例患者中2例為下肢靜脈曲張，靜脈回流嚴(yán)重受阻，另外1例有糖尿病病史10余年，血糖控制不佳，存在周圍血管神經(jīng)病變。皮瓣面積最大7.5 cm×3.5 cm，最小3.0 cm×1.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 先評(píng)估患者創(chuàng)面大小、部位、肢體的功能情況，通過(guò)查體、靜脈穿刺、血管超聲證實(shí)其存在靜脈功能障礙，制訂詳細(xì)的手術(shù)方案。

1.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)組織瓣的供區(qū)、受區(qū)的部位選擇臂叢麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。首先行受區(qū)清創(chuàng)，顯露需吻合的受區(qū)動(dòng)脈并結(jié)扎離斷，分離出近心端與遠(yuǎn)心端。供區(qū)皮瓣切取時(shí)保留足夠的滋養(yǎng)動(dòng)脈的長(zhǎng)度，其近心端及遠(yuǎn)心端距離盡量能接近皮瓣的寬度。選取皮瓣的時(shí)候（圖2），需要根據(jù)創(chuàng)面及組織缺損的程度，選擇皮瓣，盡量以最小的創(chuàng)傷，達(dá)到最大的修復(fù)為主要的目的[13]。

皮瓣切取后顯微鏡下進(jìn)行血管吻合，皮瓣的近心端動(dòng)脈口常規(guī)吻合，保證吻合血管的質(zhì)量，避免吻合口狹窄形成血栓。皮瓣及受區(qū)遠(yuǎn)心端血管吻合時(shí)注意修剪成形其血管直徑為原直徑的1/3～1/2。力求吻合后形成一個(gè)遠(yuǎn)心端吻合血管管腔直徑為近心端吻合血管直徑的1/3～1/2。讓動(dòng)脈血流經(jīng)皮瓣滋養(yǎng)動(dòng)脈時(shí)，在動(dòng)脈管腔內(nèi)形成一個(gè)壓力差，此壓力可讓血流更好分布于皮瓣的微小血管。同時(shí)皮瓣周緣皮膚與受區(qū)皮膚需疏松縫合。每針需間隔4～5 cm，隨時(shí)根據(jù)皮瓣張力拆開(kāi)部分縫線減壓（圖3）。允許無(wú)法通過(guò)靜脈回流的血液外滲。術(shù)后需常規(guī)皮下注射肝素抗凝治療，定期觀察皮瓣血運(yùn)1次/h，同時(shí)予肝素鈉注射液進(jìn)行皮瓣邊緣局部外敷抗凝。根據(jù)患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及血壓情況酌情輸血。力求血紅蛋白處于90 g/L、紅細(xì)胞壓積28%、血壓處于100/70 mmHg左右。術(shù)后72 h皮瓣基本可達(dá)到初步的循環(huán)平衡狀態(tài)。術(shù)后120 h可停止皮瓣邊緣的肝素外敷抗凝，換藥保證皮瓣切口清潔。術(shù)后2～3周皮瓣切口基本愈合。

2 結(jié)果

本組12例皮瓣全部成活，創(chuàng)面修復(fù)良好（圖4）。術(shù)后隨訪18個(gè)月，患者創(chuàng)面均恢復(fù)良好，修復(fù)后肢體功能外觀形態(tài)良好，無(wú)壓痛，肢體功能及外觀恢復(fù)基本滿意。

3 討論

創(chuàng)傷修復(fù)是整個(gè)外科領(lǐng)域最重要的問(wèn)題之一。而靜脈功能障礙性疾病是周圍血管疾病中最常見(jiàn)的一類疾病，存在這類病變的患者，因無(wú)法重建血運(yùn)，創(chuàng)傷后組織缺損、血運(yùn)差、感染等因素，是導(dǎo)致修復(fù)皮瓣不能很好成活的主要因素。

靜脈功能障礙性疾病是周圍血管疾病中最常見(jiàn)的一類疾病，主要是周圍靜脈因血液向心回流障礙所致的臨床癥候群。根據(jù)病因可分為3類：先天性瓣膜結(jié)構(gòu)及關(guān)閉功能異常，原發(fā)性淺靜脈或深靜脈瓣膜功能不全，繼發(fā)性靜脈瓣膜功能不全（深靜脈血栓形成后，靜脈外來(lái)壓迫、Cockett 綜合征等）。老年患者存在糖尿病、高血壓及長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者，長(zhǎng)期靜脈注射毒品的患者及其存在血管變異畸形的患者，如同時(shí)伴發(fā)創(chuàng)傷或腫瘤，往往同時(shí)伴發(fā)靜脈功能障礙，出現(xiàn)上述的靜脈功能不全[11]。對(duì)此類患者如需進(jìn)行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，想重建其皮瓣的生理性血供難以成功。只能按照特殊血管條件的皮瓣移植來(lái)進(jìn)行處理。

本研究中12例患者均存在不同程度的靜脈功能障礙，無(wú)法建立一套完整的新的循環(huán)系統(tǒng)，這種情況下，可以通過(guò)動(dòng)脈化靜脈皮瓣以及橋接動(dòng)脈皮瓣的移植[14-15]，應(yīng)用復(fù)合組織皮瓣修復(fù)組織缺損，通過(guò)對(duì)動(dòng)脈化靜脈皮瓣的微循環(huán)重建的研究[16-17]，早期皮瓣有足夠供血，隨著時(shí)間的推移，毛細(xì)血管逐漸開(kāi)放，皮瓣有效灌流量增加，最終能達(dá)到微血管的改造及再血管化的目的[18]。復(fù)合組織皮瓣橋接吻合動(dòng)脈應(yīng)用于受區(qū)無(wú)法提供有效的回流靜脈的手術(shù)患者，存在皮瓣成活的生理基礎(chǔ)[19-20]。橋接的動(dòng)脈遵循泊肅葉公式定律。橋接動(dòng)脈的近遠(yuǎn)心端的液壓差維持血液的流動(dòng)。通過(guò)微循環(huán)及有效的血管通透性，流動(dòng)的血液可進(jìn)行皮瓣組織的營(yíng)養(yǎng)及帶走部分的代謝產(chǎn)物。術(shù)后4～6 d，隨著受區(qū)血管逐漸長(zhǎng)入皮瓣可建立新的血液循環(huán)；1周后血流量的逐漸增加，代謝紊亂狀態(tài)也隨之得到改善而趨于正常從而使皮瓣成活[21]。但畢竟其無(wú)法早期建立生理性血皮瓣循環(huán)系統(tǒng)。血液通過(guò)微循環(huán)后淤積于微靜脈無(wú)法徹底有效回流，本研究中，主要通過(guò)疏松縫合皮膚，允許無(wú)法有效回流的組織液及血液外滲，避免過(guò)大的皮瓣張力導(dǎo)致水腫加重及血管微血栓形成，經(jīng)上述處理后，皮瓣均能成活。但是如滲出過(guò)多，須配合輸血治療方能保證皮瓣成活，但對(duì)于存在靜脈功能障礙需行皮瓣修復(fù)手術(shù)，尤其是因保肢需求須行復(fù)合組織移植的患者，仍不失為一可行的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2016-10-05 本文編輯：蘇 暢）