柏 玲,王 海,白鄭海,繆 菲,呂建瑞

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西安 710004)

△通訊作者

七氟烷聯(lián)合短效麻醉藥在全身麻醉中的應(yīng)用研究

柏 玲,王 海,白鄭海,繆 菲,呂建瑞?

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西安 710004)

目的:研究七氟烷聯(lián)合短效麻醉藥全身麻醉中的合理應(yīng)用。方法:收集符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的全身麻醉手術(shù)病例189例，采用隨機(jī)數(shù)字法將其隨機(jī)分為七氟烷92例和丙泊酚組97例。兩組均采用順式阿曲庫銨、芬太尼及依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。七氟烷組采用七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼和順式阿曲庫銨進(jìn)行麻醉維持，丙泊酚組采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼和順式阿曲庫銨進(jìn)行麻醉維持。結(jié)果：七氟烷組與丙泊酚組比較，術(shù)中血管活性藥物使用率低、術(shù)后蘇醒快、拔管前后血流動力學(xué)平穩(wěn)及不良事件發(fā)生率低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:七氟烷與短效麻醉藥聯(lián)合具有麻醉可控性好、維持平穩(wěn)、蘇醒速度快及不良反應(yīng)少的特點。

麻醉安全是臨床麻醉的工作的核心內(nèi)容，安全性高的麻醉方法具有可控性好，維持平穩(wěn)，蘇醒速度快及不良事件少的特點。順式阿曲庫銨、瑞芬太尼、丙泊酚及七氟烷等具有可控性好，維持平穩(wěn)及蘇醒速度快等特點，是較為安全的麻醉藥物。本文對七氟烷與丙泊酚分別與短效麻醉藥物聯(lián)合使用進(jìn)行臨床研究，為臨床提供一種相對更加安全有效的一種麻醉方法。

資料與方法

1 一般資料 2014年10月至2016年1月共有189例病例符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)全身麻醉手術(shù)病例。采用隨機(jī)數(shù)法分為七氟烷組(n=92例)，丙泊酚組(n

=97例)。七氟烷組，男42例，女50例，年齡(44.68±13.69)歲，身高(164±6.54) cm，體重(65±9.07) kg。丙泊酚組，男39例，女58例，年齡(44.88±15.39)歲，身高(166±7.63) cm，體重(67±7.56) kg。兩組均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAI～I(xiàn)I級擇期全麻手術(shù)患者；年齡大于>18歲；無嚴(yán)重心肺、肝腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。粺o長期服藥史及藥物過敏史。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：排除孕婦；排除拒絕簽署研究知情同意書的病例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),且吸煙情況及手術(shù)分布比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組在體重指數(shù)、吸煙情況及手術(shù)分布的情況

2 方 法

2.1 麻醉方法：病人術(shù)前禁食、水8 h，入室后持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心電、脈搏氧飽和度、呼吸末二氧化碳(維持在35～45 mmHg)及常規(guī)開通靜脈通路，根據(jù)其生理需要量、手術(shù)大小及術(shù)中情況進(jìn)行補(bǔ)液。麻醉誘導(dǎo):兩組使用相同的誘導(dǎo)方法，入室后給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg及鹽酸戊乙奎醚0.001 mg/kg靜脈注射[1]，插管前5min靜脈注射順式阿曲庫銨(按0.15 mg/kg計算出誘導(dǎo)總量)的1/3[2],4 min時給予芬太尼5μg/kg緩慢靜脈注射[3]，3 min時將余下順式阿曲庫銨靜脈注射[4]，2 min給依托咪酯0.2 mg/kg緩慢靜推[5]，給予球囊輔助呼吸，5 min時給予氣管插管。七氟烷組麻醉維持:插管后將七氟烷吸入濃度調(diào)至5%，逐漸下調(diào)至1.0～1.5MAC之間(不得低于0.6MAC值),手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸入七氟烷；肌松劑及鎮(zhèn)痛藥均使用靜脈泵入，其中順式阿曲庫銨均以2μg/(kg·min)持續(xù)泵入[6]，手術(shù)結(jié)束前15 min停藥；瑞芬太尼則采用靶控輸注泵輸注，靶濃度均設(shè)定為4ng/ml[7]，手術(shù)結(jié)束前5 min給予芬太尼1μg/kg靜推替代鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束時停藥。丙泊酚組麻醉維持:丙泊芬采用靶控輸注泵輸注，輸注濃度為3.5μg/ml[8]，手術(shù)結(jié)束前15 min停藥，其肌肉劑及鎮(zhèn)痛藥使用方案同前。整個術(shù)中均行BIS監(jiān)測(BIS值維持在40～60之間)，術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整麻醉深度。手術(shù)結(jié)束前5 min，兩組均接上提前配好的靜脈鎮(zhèn)痛泵(其配方根據(jù)手術(shù)部位、大小及患者基本情況做相應(yīng)調(diào)整)。手術(shù)結(jié)束后，待患者神志恢復(fù)，能完成指令動作，循環(huán)穩(wěn)定，呼吸頻率14～20次/min，潮氣量>8 ml/kg，吞咽反射及咳嗽反射恢復(fù)，吸痰后予以氣管拔出術(shù)。麻醉過程中出現(xiàn)若出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，在評估補(bǔ)液是否適量及麻醉深度是否恰當(dāng)后，再視情況給予血管活性藥物以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后隨訪3d。

結(jié) 果

1 兩組間相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及麻醉時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。七氟烷組術(shù)中血管活性藥物使用率少于丙泊酚組(P<0.05)；七氟烷組術(shù)后蘇醒時間少于丙泊酚組 (P<0.05)；七氟烷組拔管前后平均動脈壓波動度(MAPV)及拔管前后心率波動度(HRV)均低于丙泊酚組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組間相關(guān)指標(biāo)比較

注:MAPV=(|MAPpro-MAPpost|X100%)/MAPpro，HRV=(|HRpro-HRpost|X100%)/HRpro，拔管前后平均動脈壓波動度(MAPV)，拔管前平均動脈壓(MAPpro),拔管后平均動脈壓(MAPpost);拔管前后心率波動度(HRV),拔管前心率(HRpro)，拔管后心率(HRpost)

2 蘇醒時間的多因素分析 蘇醒時間多因素線性回歸方程:y=9.35+1.34x1+1.03x2+2.52x3+6.25x4, 其中x1、x2、x3、x4分別代表年齡、體重指數(shù)、麻醉時間及麻醉方法(七氟烷組賦值1，丙泊酚組賦值2)，9.35為回歸方程參數(shù)，回歸方程具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 兩組間不良事件的比較 七氟烷組術(shù)后呼吸抑制、煩躁、惡心嘔吐、術(shù)中低血壓及術(shù)中高血壓發(fā)生

率較丙泊酚組低(P<0.05)；兩組在舌后墜、術(shù)中知曉及皮疹的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 蘇醒時間的多因素線性回歸分析

表4 兩組不良事件發(fā)生情況的比較[例(%)]

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)采用七氟烷聯(lián)合其他短效麻醉藥進(jìn)行麻醉維持與采用傳統(tǒng)的全憑靜脈麻醉相比，具有術(shù)中血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，可減少血管活性藥物的使用；同時還具有蘇醒快，不良事件發(fā)生率低的特點，具有較好的可控性。

順式阿曲庫銨、瑞芬太尼、丙泊酚及七氟烷目前已在臨床麻醉中得到了廣泛的使用，由于它們具有起效迅速，代謝快，麻醉效果確切，具有良好可控性等特點，使臨床麻醉的安全性得到了極大的提高。順式阿曲庫銨和瑞芬太尼除了其作用持續(xù)時間短，還具有代謝不依賴肝腎及無蓄積作用[8]，因而是較為理想的麻醉肌松劑和鎮(zhèn)痛藥，目前在臨床麻醉中已經(jīng)得到了廣泛的使用。

丙泊酚雖具有起效快、誘導(dǎo)平穩(wěn)、抗驚厥等作用及使用廣泛的特點，但其具有脂溶性高，長時間輸注后其代謝時間個體差異較大，同時若單獨使用還存在術(shù)中知曉的風(fēng)險，為避免出現(xiàn)術(shù)中知曉，常需要較高的血藥濃度，容易導(dǎo)致心血管抑制，而出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，增加了麻醉風(fēng)險，術(shù)后常有相對明顯的呼吸抑制，過敏反應(yīng)相對較高，嚴(yán)重者可誘發(fā)支氣管痙攣、喉痙攣等并發(fā)癥[9]，且可控性也相對較差。丙泊酚與順式阿曲庫銨的在聯(lián)合使用時，由于兩者本身具有相對較高的過敏機(jī)率[10]，同時順式阿曲庫銨還具有組胺釋放作用，可能增加過敏及呼吸循環(huán)不穩(wěn)定的風(fēng)險[11]，對麻醉安全的構(gòu)成一定的威脅。

七氟烷作為吸入麻醉藥的一種，具有穩(wěn)定的理化性質(zhì)，大多以原型經(jīng)肺代謝，極少在體內(nèi)發(fā)生生物體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化，具有麻醉效能高，能夠抑制高PaCO2所致的腦血管擴(kuò)張而導(dǎo)致顱內(nèi)高壓；此外，其還具有一定的肌松及鎮(zhèn)痛作用，能夠減少非去極化肌松藥及阿片類藥物術(shù)中的使用量[12]，可以起到降低術(shù)后肌松殘余及阿片類藥物代謝不全所致嚴(yán)重呼吸抑制的風(fēng)險的作用，進(jìn)而增加麻醉的安全性；同時與其他吸入麻醉藥相比，無刺激性，極少誘發(fā)支氣管痙攣、喉痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥；聯(lián)合使用其他靜脈麻醉藥時，其濃度不低于0.6MAC值可以避免術(shù)中知曉的特點；同時還具有對心血管及呼吸抑制較弱，過敏機(jī)率相對較少，可安全地在無呼吸系統(tǒng)疾病患者中使用。因而七氟烷與順式阿曲庫銨及瑞芬太尼的聯(lián)合使用，可降低兩者在術(shù)中的用藥總量[13]，且相對丙泊酚而言，其對循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)影響較小，更有利于麻醉維持階段的穩(wěn)定，術(shù)后肌松殘余、呼吸抑制的風(fēng)險相對較低，具有可控性好的優(yōu)點，有效地提高臨床麻醉的安全性。經(jīng)過本研究發(fā)現(xiàn)七氟烷聯(lián)合順式阿曲庫銨和瑞芬太尼具有麻醉維持平穩(wěn)、蘇醒快、不良反應(yīng)少及麻醉安全性高的特點。

總之，全身麻醉使用七氟烷聯(lián)合短效麻醉藥，可以達(dá)到麻醉病人術(shù)后快速安全地蘇醒，同時還具有麻醉維持過程平穩(wěn)，不良事件發(fā)生率低，可控性好及麻醉安全性高的優(yōu)點，能夠安全有效地應(yīng)用于臨床麻醉中。

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(收稿：2016-08-19)

阿曲庫銨/治療應(yīng)用 @瑞芬太尼 @七氟烷 @丙泊酚 麻醉藥，全身 麻醉藥，聯(lián)用

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.047