朱 江, 黃永鋒, 趙 斌, 封 婷, 陳 彭

陜西省榆林市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(榆林719000)

甲潑尼龍與地塞米松治療一氧化碳中毒患者遲發(fā)性腦病癡呆遠期臨床療效觀察

朱 江, 黃永鋒, 趙 斌, 封 婷, 陳 彭

陜西省榆林市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(榆林719000)

目的：研究甲潑尼龍與地塞米松治療一氧化碳中毒患者遲發(fā)性腦病癡呆遠期(1年后)臨床療效，探討激素治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆患者效果最佳、副作用最小的方法。方法：選擇改良長谷川癡呆量表評分篩選，評分小于15分的一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆患者96例，按治療方法不同將其分為甲潑尼龍組、地塞米松組和對照組三組，對年齡、性別、昏迷情況、影像學(xué)資料進行比較，隨診至少1年，用改良長谷川癡呆量表和日常生活能力量表進行測評分析。結(jié)果:改良長谷川癡呆量表顯示甲潑尼龍組、地塞米松組和對照組三組1年后評分較發(fā)病時顯著升高(P<0.05)，而1年后甲潑尼龍組評分較地塞米松組和對照組高(P<0.05)，地塞米松組評分較對照組高(P<0.05)。日常生活能力量表顯示甲潑尼龍組、地塞米松組和對照組三組1年后評分較發(fā)病時顯著升高(P<0.05)，1年后甲潑尼龍組評分較地塞米松組和對照組高(P<0.05)，地塞米松組評分較對照組高(P<0.05)，三組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論:甲潑尼龍和地塞米松均能改善一氧化碳中毒患者后遲發(fā)性腦病癡呆遠期智能和日常生活能力;并甲潑尼龍較地塞米松療效顯著，副作用小，使用安全。

癡呆是指慢性獲得性進行性智能障礙綜合征，臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，其中一氧化碳中毒引起的遲發(fā)性腦病就是病因之一，即一氧化碳中毒患者昏迷蘇醒后，經(jīng)2～60d的假愈期，又出現(xiàn)以癡呆、精神和錐體外系癥狀為特征的一系列神經(jīng)精神癥狀及體征。該病傷殘、病死率很高，因其發(fā)病機制目前尚不明確，即使給予常規(guī)高壓氧治療，仍難以進行有效預(yù)防。2010年1月至2015年1月我們對收治的96例一氧化碳中毒患者遲發(fā)性腦病癡呆分別給予甲潑尼龍和地塞米松進行治療，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者96例，診斷標準：①有明確的急性一氧化碳中毒病史；②有明確的假愈期，一般經(jīng)過約2～3周的“假愈期”，87%的患者發(fā)生在中毒的1個月內(nèi)；③以癡呆、精神癥狀、震顫麻痹為主的典型臨床表現(xiàn)；④頭顱CT檢查腦白質(zhì)密度減低、腦萎縮；⑤病程長，治療困難。改良長谷川癡呆量表對認知功能障礙進行評分，<15分者可診斷為癡呆。將96例依據(jù)不同治療方法分組：甲潑尼龍治療組34例，男16例，女18例，平均年齡(58.66±10.69)歲，昏迷16例，昏迷1～24 h；地塞米松治療組30例，男17例，女13例，平均年齡(57.84±11.70)歲，昏迷12例，昏迷2～24 h；對照組32例，男16例，女16例，平均年齡(57.03±13.97)歲，昏迷14例，昏迷2～24 h。96例臨床表現(xiàn)皆有智能障礙，均表現(xiàn)為記憶力、計算力、理解力、定向力減退。96例均行頭部CT或MRI檢查，甲潑尼龍組影像學(xué)異常18例，地塞米松組17例，對照組13例，異常表現(xiàn)為雙側(cè)額、頂、枕葉、蒼白球及大腦半球白質(zhì)的彌漫性異常信號，腦溝變寬，側(cè)腦室擴大。三組患者在年齡、性別、昏迷時間、昏迷病人數(shù)、影像學(xué)檢查比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

2 方 法 本研究采用橫斷面的病例-對照及縱向自身對照設(shè)計。

2.1 研究干預(yù)措施：甲潑尼龍組用甲潑尼龍1 g，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)5 d；地塞米松組用地塞米松注射液10 mg，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)5d；對照組給予高壓氧和基礎(chǔ)治療，所有研究對象均給予高壓氧治療，使用2.5個大氣壓供應(yīng)純氧，1次/d。均給予維生素B族基礎(chǔ)治療及基礎(chǔ)護理。有感染者加用抗生素治療，有應(yīng)激性潰瘍給予保護胃黏膜治療，其他無特殊治療。并觀察三組治療過程中的不良反應(yīng)。

2.2 療效評定標準：對遲發(fā)性腦病患者發(fā)病時和1年后進行改良長谷川癡呆量表和日常生活能力量表對認知功能障礙及日常生活能力進行評分，根據(jù)評分評定患者療效。改良長谷川癡呆量表評判內(nèi)容：定向力、記憶力、日常知識 、計算力、記憶力等。日常生活能力量表評判內(nèi)容：日常生活活動，例如：上下樓梯、行走、入廁以及大小便控制、穿衣、洗臉、飲食以及梳頭等。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，三組比較做方差分析檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 改良長谷川癡呆量表評分 三組患者發(fā)病時癡呆量表評分比較未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，三組1年后評分均較發(fā)病時顯著升高(P<0.05)，而1年后甲潑尼龍組評分較地塞米松組和對照組高(P<0.05)，地塞米松組評分較對照組高(P<0.05)，見表1。

2 日常生活活動能力量表評分 三組患者發(fā)病時評分比較未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，三組1年后評分均較發(fā)病時顯著升高(P<0.05)，而1年后甲潑尼龍組評分較地塞米松組和對照組高(P<0.05)，地塞米松組評分較對照組高(P<0.05)，見表2。

3 不良反應(yīng) 甲潑尼龍治療組有3例出現(xiàn)消化道癥狀，表現(xiàn)為食欲增強，1例為一過性血糖升高，停藥后均恢復(fù)正常；地塞米松組有1例精神異常，1例血壓升高，停藥后均恢復(fù)正常。兩組均未見嚴重不良反應(yīng)。不良反應(yīng)的發(fā)生率差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 三組患者發(fā)病時及1年后改良長谷川癡呆量表評分比較(分)

注：三組發(fā)病時比較，P>0.05；1年后與發(fā)病時比較，P<0.05；與對照組比較，*P<0.05；與地塞米松組比較，#P<0.05

表2 三組患者發(fā)病時及1年后日常生活能力量表評分的比較(分)

注：三組發(fā)病時比較，P>0.05；三組1年后與發(fā)病時比較，P<0.05；與對照組比較，*P<0.05；與地塞米松組比較，#P<0.05

討 論

一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病以癡呆作為主要臨床表現(xiàn)[1]，目前有學(xué)者認為系缺血缺氧，一氧化碳介導(dǎo)的損害機制，氧自由基損害機制，細胞凋亡機制所致[1]；也有的認為與炎癥免疫損傷、神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常及脂質(zhì)過氧化等因素有關(guān)[2]。針對其發(fā)病機制尚不清楚，無特效治療，并且不同于其他神經(jīng)疾病，因其包含較長的“假愈期”，病程長，所以本研究探討用甲潑尼龍、地塞米松和對照組治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆患者，延長觀察時間較長，隨診至少1年，充分了解患者智能和日常生活活動能力恢復(fù)情況，以及藥物有效性和副作用。

本研究顯示患者平均年齡在57歲左右，與鐘大奎等研究一致[3]，隨年齡增長，血管動脈硬化、血管調(diào)節(jié)功能下降，易出現(xiàn)缺氧損害。當發(fā)生急性一氧化碳中毒后血黏度、紅細胞壓積持續(xù)異常增高，紅細胞變形能力顯著降低等變化可導(dǎo)致血流緩慢、淤滯，血栓易于形成，最終結(jié)果導(dǎo)致血管腔狹窄、白細胞浸潤造成腦損傷[4]。年齡大是獨立的危險因素，年齡越大發(fā)生率越高，所以老年患者應(yīng)警惕遲發(fā)性腦病。同時，無論老年還是非老年患者均有較高治療價值，在無其他嚴重并發(fā)癥及軀體疾病的情況下，大多數(shù)患者恢復(fù)比較理想，一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆是一種可逆性癡呆[5]。

一氧化碳中毒后各種細胞因子的大量釋放和炎癥免疫細胞的激活活化最終介導(dǎo)了一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的病理改變[6]。而糖皮質(zhì)激素進入細胞核，與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件結(jié)合，調(diào)控靶基因轉(zhuǎn)錄，致使促炎性反應(yīng)轉(zhuǎn)錄因子AP-I和NF-KB減少，從而達到抗炎抗免疫的作用。糖皮質(zhì)激素還具有穩(wěn)定生物膜，抑制花生四烯酸代謝，清除自由基，減輕神經(jīng)細胞和血管內(nèi)皮細胞的損傷等作用[7]。我們研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用甲潑尼龍和地塞米松與對照組治療中，結(jié)果顯示改良長谷川癡呆量表評分和日常生活活動能力量表評分均明顯高于對照組，激素在改善一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病癡呆患者中起到重要作用。

我們在對比甲潑尼龍和地塞米松治療過程中，甲潑尼龍組1年后改良長谷川癡呆量表和日常生活能力量表評分差值高于地塞米松組，智能和日常生活能力恢復(fù)好于地塞米松，一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病由于腦內(nèi)自由基生成增加，引起脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致腦內(nèi)髓鞘堿性蛋白(MBP)的改變[8]，甲潑尼龍琥珀酸鈉是中效類糖皮質(zhì)激素，不經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化即可發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)，為強力的抗炎、抗過敏及免疫抑制劑，能在短時間內(nèi)更有效地阻斷IL-6、IL-8 及TNF-α的過量產(chǎn)生，也是細胞因子強有力的抑制劑[9]，直接作用于髓鞘軸突減輕病變組織的炎癥和水腫，減輕脫髓鞘的程度，同時可以降低受損組織中脂質(zhì)過氧化物的含量[10]，減少神經(jīng)纖維降解產(chǎn)物的產(chǎn)生。當腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)，易激發(fā)血小板活化，而活化的血小板可釋放血小板活化因子，血小板活化因子促進血小板及中性粒細胞聚集、脫顆粒、釋放花生四稀酸及代謝產(chǎn)物，使血管通透性增加，引起腦微循環(huán)障礙[11]。甲潑尼龍除了以上抗炎、抗氧化作用外，能抑制血小板聚集和釋放，與其阻斷花生四烯酸通路中不穩(wěn)定中間產(chǎn)物的形成有關(guān)。以上結(jié)果表明，甲潑尼龍抗氧化和對血小板的聚集調(diào)節(jié)作用優(yōu)于地塞米松。

糖皮質(zhì)激素如地塞米松及甲潑尼龍等被廣泛應(yīng)用于減輕炎癥性疾病、顱腦外傷等的治療過程中，而地塞米松可能通過促進血小板的激活，發(fā)揮促進凝血、增加心血管疾病發(fā)生的風險。在心腦血管疾病、顱腦外傷的治療過程中起到不利作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)地塞米松組有高血壓病1例。而甲潑尼龍對血小板聚集的作用則相反，相應(yīng)的能減少以上風險的發(fā)生。我們研究發(fā)現(xiàn)有1例患者發(fā)生血糖增高，3例出現(xiàn)消化道癥狀，表現(xiàn)為食欲增強，停藥后復(fù)查正常，故患有心腦血管疾病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時，在不影響臨床治療效果的前提下，應(yīng)選擇性應(yīng)用甲潑尼龍，以減少心腦血管血栓性疾病的發(fā)生，我們建議應(yīng)短期使用較安全，同時密切觀察病情變化。

可見甲潑尼龍和地塞米松均能改善一氧化碳中毒患者遲發(fā)性腦病癡呆遠期智能和日常生活能力;甲潑尼龍較地塞米松療效顯著，副作用小，使用安全。

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(收稿：2016-05-30)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.044