楊宗林,安政莊,童 博,鄭榮芝,張玉勤

陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院第一手術麻醉科(咸陽 712000)

△通訊作者

BIS監(jiān)測復合喉罩通氣在老年高血壓患者全身麻醉中應用研究

楊宗林,安政莊△,童 博,鄭榮芝,張玉勤

陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院第一手術麻醉科(咸陽 712000)

目的：探討腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測復合喉罩通氣在老年高血壓患者全身麻醉中的優(yōu)勢。方法：選擇擇期擬行腹腔鏡下膽囊切除術的老年高血壓患者100例，隨機分為BIS監(jiān)測組(B組)和常規(guī)監(jiān)測組(C組)，每組50例。B組術中根據(jù)BIS監(jiān)測結果調整麻醉藥物劑量，C組根據(jù)麻醉醫(yī)師臨床經(jīng)驗和患者生命體征變化調整麻醉藥物用量。術中BIS值維持在40～60間，平均動脈壓和心率變化維持在基礎值的±20%。記錄麻醉時間、手術時間、麻醉藥物用量、拔管時間及麻醉后并發(fā)癥。所有患者術中皆行喉罩通氣。結果：B組丙泊酚用量和血管活性藥物使用例數(shù)明顯少于C組(P<0.05)，羅庫溴銨和瑞芬太尼用量組間比較，無統(tǒng)計學差異。兩組患者術中血漿腎上腺素和去甲腎上腺素較術前明顯升高(P<0.05)，組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。B組蘇醒時間顯著短于C組(P<0.05)，拔管時間組間無統(tǒng)計學差異；B組拔管后煩躁低于C組；兩組術中知曉和術后惡心嘔吐發(fā)生率相當。結論：BIS監(jiān)測復合喉罩通氣應用于老年高血壓患者全身麻醉時能夠減少麻醉藥物用量，降低麻醉并發(fā)癥，是老年高血壓患者理想的麻醉管理方式。

老年人各項生理機能逐漸減退，且常合并各種內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、動脈硬化等，對手術、麻醉、疼痛及循環(huán)劇烈波動的耐受性降低，易導致各種麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。加強對老年患者麻醉管理，維持術中循環(huán)功能穩(wěn)定，降低圍術期應激反應十分必要。研究證實喉罩通氣應用于老年患者易于維持循環(huán)功能穩(wěn)定，且能降低體內(nèi)體液因子和炎癥因子水平[1]。腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)能夠較為客觀的反應人體意識的抑制水平，從而為麻醉深度的調控提供依據(jù)[2]。本研究擬通過觀察BIS監(jiān)測復合喉罩通氣應用于老年患者全身麻醉時機體對麻醉和手術刺激的反應性，從而更加客觀地評價該麻醉管理方式較單純喉罩通氣是否具有優(yōu)勢。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年7月至2015年12月在我院行腹腔鏡膽囊切除術的患者100例，男性44例，女性56例，年齡65～80歲；ASAⅡ～Ⅲ級，原發(fā)性高血壓Ⅰ期或Ⅱ期且進行內(nèi)科規(guī)范治療至少2周，術前血壓控制在正常范圍，皆服藥至術晨；將100例隨機分為BIS監(jiān)測組(B組)和常規(guī)監(jiān)測組(C組)。排除標準：嚴重肝腎功能障礙患者，腦血管后遺癥者，長期服用阿片類藥物，術中改為開腹者，張口度過小無法置入喉罩者，飽胃或行胃腸減壓者，局部皮膚過敏或潰爛不能粘貼BIS電極者。

2 麻醉方法 所有患者術前禁食禁飲時間相同，麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，魯米那100 mg。入室平臥后連接多參數(shù)監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓。待患者平靜15 min后測定BP 和HR作為基礎值。BIS監(jiān)測應用諾和電子科技有限公司NW-9002型多參數(shù)麻醉深度監(jiān)護儀，監(jiān)測電極為與NW-9002型多參數(shù)麻醉深度監(jiān)護儀匹配的一次性麻醉監(jiān)測傳感器。開放一側上肢靜脈，輸注林格氏液300～500 ml后面罩自主吸入純氧5～8min，經(jīng)三通管依次緩慢推注咪達唑侖0.02～0.05 mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，羅庫溴銨0.4～0.6 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，B組待BIS值降至50時置入喉罩，C組待患者意識消失、呼吸停止、下頜松弛后置入喉罩，氣囊注氣10～20 ml密封喉罩。喉罩置入成功的標準為：手控正壓通氣壓力達30 cmH2O時無漏氣，口、頸部聽診無痰鳴音；胸廓起伏正常，呼氣末二氧化碳波形及參數(shù)正常。術中維持采用丙泊酚3～6μg/ ml靶控輸注、瑞芬太尼0.3～0.7μg/(kg·min)靜脈持續(xù)泵入維持麻醉,必要時追加羅庫溴銨0.2 mg/kg。B組術中維持BIS值在40～60間，當高于60時增加麻醉藥物用量，低于40時減少麻醉藥物用量；C組根據(jù)心率和血壓變化調節(jié)注藥速度和劑量，當其高于基礎值的20%時增加麻醉藥物用量，當?shù)陀诨A值的20%時減少麻醉藥物用量。若術中心率低于55次/ min，靜推阿托品0.3 mg，收縮壓高于基礎值30%時靜推鹽酸烏拉地爾15 mg，并記錄術中應用血管活性藥物使用情況。所有患者于縫皮結束前5～10 min停用麻醉藥物。待意識、肌力恢復后拔除喉罩。本研究中的麻醉操作皆由同一位具有5年以上麻醉工作經(jīng)驗的醫(yī)師進行，若連續(xù)3次置入喉罩失敗則從研究中剔除。

3 監(jiān)測項目 記錄患者誘導前、誘導后、手術中和縫皮前的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)，采集上肢靜脈血，快速注入含抗凝劑的試管中，經(jīng)高速離心后取血漿成分并進行冷凍，標本送至陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院特檢中心檢測。記錄術中麻醉藥物(丙泊酚、瑞芬太尼和羅庫溴銨)用量和患者意識、肌力恢復時間、拔管時間、術畢煩躁等情況及是否有術中知曉和術后惡心嘔吐發(fā)生。

結 果

1 兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、手術時間、ASA分級和術前血壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 B組丙泊酚使用量和血管活性藥物使用例數(shù)均較C組明顯減少(P<0.05)，兩組瑞芬太尼和羅庫溴銨使用量相當(P>0.05)，見表1。

3 和誘導前相比，兩組置罩后和術畢時 MAP和HR均明顯下降(P<0.05)，術中HR恢復至術前水平；腎上腺素和去甲腎上腺素于置罩后、術中和術畢均顯著升高(P<0.05)。組間比較，置罩后 C組較B組MAP和HR降低更顯著(P<0.05)，C組較B組于置罩后、術中和術畢各時間點腎上腺素和去甲腎上腺素均顯著升高(P<0.05)，見表2。

4 B組蘇醒和拔管時間方面較C組顯著縮短(P<0.05)，煩躁和術中知曉發(fā)生率亦較C組顯著降低(P<0.05)，見表3。

表1 兩組術中丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨用量和血管活性藥物使用情況

注：與C組相比較，△P<0.05

表2 兩組術中MAP、HR、腎上腺素和去甲腎上腺素濃度變化情況

注：和誘導前相比，△P<0.05；與C組相比，▲P<0.05

表3 兩組患者蘇醒時間、拔管時間和術后不良反應比較

注：與C組相比較，▲P<0.05

討 論

長期以來，人們判斷麻醉深度主要依據(jù)心率、血壓、體動、呼吸頻率、流淚和出汗等臨床表現(xiàn)的變化情況，但這些變化易受環(huán)境和患者心理等因素干擾，不能及時且客觀地反應患者的麻醉深度。有研究顯示，這種傳統(tǒng)判斷麻醉深度的方法僅能使70%的麻醉獲得滿意，其余30%則出現(xiàn)了麻醉過深或過淺的情況，從而可能會引起人體發(fā)生應激反應和循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動，尤其對高血壓老年患者會引起更加劇烈的生理改變[1]。這主要由于老年患者組織、器官功能退化，機體的藥效學和藥動學發(fā)生改變，常表現(xiàn)為對麻醉藥物異常敏感，低于臨床常規(guī)劑量即可導致循環(huán)系統(tǒng)的劇烈改變，從而干擾人們對術中麻醉深度的判斷，引起術中知曉、蘇醒延遲或術后認知功能障礙等麻醉并發(fā)癥。如何能夠及時準確的掌握老年患者術中麻醉深度并進行科學的干預已成為廣大麻醉工作者面臨的難題。

BIS是將采集的腦電圖信息中功率和頻率經(jīng)雙頻分析，挑選出代表不同鎮(zhèn)靜水平的信號，經(jīng)數(shù)字化處理，最終以量化的形式表示麻醉深度和鎮(zhèn)靜水平，通常用0～100表示，100表示患者清醒，0表示腦電活動停止，40～60時適宜手術和氣管插管等刺激較為強烈的操作。目前的研究已經(jīng)證實，BIS值控制不當與圍麻醉期相關并發(fā)癥密切相關，BIS值過高易發(fā)生術中知曉，過低易致蘇醒延遲，甚至與圍麻醉期病死率相關，且術中BIS值的變化與體內(nèi)丙泊酚、七氟烷和咪唑安定等藥物濃度具有線性關系，即BIS值的改變可以間接反映體內(nèi)麻醉藥物濃度[3]。紀金芬等人將BIS監(jiān)測用于胃癌根治術中發(fā)現(xiàn)其較常規(guī)監(jiān)測能夠減少麻醉藥物用量，縮短蘇醒和拔管時間，顯著降低應激反應[4]。

喉罩是介于面罩和氣管導管之間的氣道管理工具，具有刺激小，操作簡單，易掌握等優(yōu)點。鄭建武等[5]將喉罩用于老年高血壓患者的通氣管理，發(fā)現(xiàn)麻醉過程中患者血壓、心率更加穩(wěn)定，蘇醒期躁動、嗆咳及術后咽喉痛發(fā)生率均低于氣管插管組，用藥量也明顯減少，在麻醉恢復室滯留時間縮短，極大提高了老年患者的麻醉管理質量。可見喉罩是老年患者適宜的氣道管理工具。

本研究中，B組較C組丙泊酚用量和使用血管活性藥物人數(shù)均明顯降低，說明BIS監(jiān)測能夠指導術中丙泊酚的使用，這和以往研究結果相同；同時由于麻醉深度控制合適，術中患者血流動力學穩(wěn)定，從而使血管活性藥物的使用幾率降低。兩組瑞芬太尼使用量相當，主要是由于阿片類藥物在鎮(zhèn)痛的過程中，其鎮(zhèn)靜作用十分有限，因而不會對BIS值產(chǎn)生較大影響。羅庫溴銨使用量也沒顯示出明顯差異，與鄧超等人研究結果一致[6]，其原因可能是由于肌電活動對BIS值變化影響輕微。去甲腎上腺素和腎上腺素是人體兩種常見的應激激素，其在血漿中的濃度變化與機體對外界刺激的反應性強弱有關。兩組在置罩后、術中和術畢各時間點的激素水平較術前均有升高，可見輕微刺激也可引起機體應激反應的發(fā)生，但B組在置罩后各時間點的激素水平明顯低于C組，說明合適的麻醉深度能夠抑制機體的應激反應，但二者間的量變關系還需進一步研究。本研究結果也顯示，BIS監(jiān)測復合喉罩通氣能明顯縮短蘇醒、拔管時間，降低煩躁、 術中知曉和惡心嘔吐發(fā)生率。

總之，由于BIS監(jiān)測能夠動態(tài)準確的反應麻醉深度，所以避免麻醉過深或過淺，使麻醉管理更加精準，麻醉過程更加平穩(wěn)，同時能夠減少丙泊酚用量和血管活性藥物使用幾率，降低圍術期不良反應發(fā)生率；喉罩具有易操作，氣道刺激性小等優(yōu)點，二者結合應用于老年高血壓患者較單純喉罩通氣具有更多優(yōu)勢。

[1] 張玉勤，郭穎強，楊宗林.兩種通氣方式對老年高血壓患者腹腔鏡手術中應激反應的影響[J].陜西醫(yī)學雜志，2012，41( 6)：671-673.

[2] 朱耀民，景桂霞，劉 翔.腦電雙頻譜指數(shù)和心率變異指數(shù)聯(lián)合用于監(jiān)測腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉深度的臨床觀察 [J].西安交通大學學報：醫(yī)學版，2011，32(5)：623-627.

[3] 韓 梅，熊 鷹.腦電雙頻指數(shù)在老年患者髖關節(jié)置換手術中的應用[J].大連醫(yī)科大學學報，2012，34(5)： 477-480.

[4] 紀金芬，錢 敏，鐘國云.腦電雙頻指數(shù)在老年患者胃癌根治術中的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2014，30(12)：1225-1226.

[5] 鄭建武，饒 翔，周 斌. 雙管喉罩通氣在老年高血壓患者 LC手術中的應用研究[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(11)：2182-8185.

[6] 鄧 超，代志剛，張 紅.腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測及其臨床應用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2011，11(2)：387-389.

(收稿：2016-04-29)

高血壓 麻醉 膽囊切除術，腹腔鏡 麻醉藥，全身 腦電描記術 老年人

R614

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.037