劉 棟,宋 斌△ ,孫學(xué)軍,鄭見寶,龍延濱,劉 斌,段降龍,王建華,張 濤,劉思達(dá),毛智軍

1.陜西省人民醫(yī)院普外二科 (西安 710068)，2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科(西安710061)

△通訊作者

腹腔鏡與開腹胃間質(zhì)瘤切除術(shù)對比研究

劉 棟1,宋 斌1△,孫學(xué)軍2,鄭見寶2,龍延濱1,劉 斌1,段降龍1,王建華1,張 濤1,劉思達(dá)1,毛智軍1

1.陜西省人民醫(yī)院普外二科 (西安 710068)，2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科(西安710061)

目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的可行性及安全性。方法：收集胃間質(zhì)瘤患者110例，其中行腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)50例(腔鏡組)，60例(開腹組)進(jìn)行開腹手術(shù)，對比分析兩組患者腫瘤的大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等臨床資料。結(jié)果：兩組比較：性別、年齡、主要癥狀、腫瘤部位、手術(shù)方式等一般資料與開腹組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。腔鏡組與開腹組比較：手術(shù)時(shí)間縮短(119.7±12.5 min 與159.6±20.3 min,P=0.041)、術(shù)中出血量明顯減少(42.1±10.3 ml 與 150.7±21.1 ml,P=0.032) 減少，術(shù)后排氣時(shí)間(24.21±10.5 h 與 48.1±8.5 h,P=0.031)，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短(6.21±1.5 d 與 8.7±1.32 d,P=0.0472)，腫瘤直徑小(3.7±0.5 cm 與 5.7±0.6 cm,P=0.007)，總住院費(fèi)用(6.21±1.5 萬元 與 8.7±1.32萬元,P=0.0472) 與開腹組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后腔鏡組有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，開腹2例出現(xiàn)并發(fā)癥，與開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組和開腹組隨訪時(shí)間分別為(12～24個(gè)月)，腔鏡組和開腹組各有1例高危病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 對于腫瘤體積較小，腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤是安全可行，且術(shù)后恢復(fù)快，對于腫瘤直徑大于5 cm的間質(zhì)瘤腔鏡切除仍是安全可行的。

胃腸道間質(zhì)瘤(Gastrointestinalstromal tumor, GIST)是胃腸道常見的間葉源性腫瘤，占全部胃腸道腫瘤的0.1%～3%，可發(fā)生于消化道的任何部位，常見于胃，占GIST發(fā)病率的60%～70%左右。胃間質(zhì)瘤(Gastral stromal tumors, GST)有惡變傾向[1]，盡管分子靶向藥物伊馬替尼治療不可切除或轉(zhuǎn)移的胃間質(zhì)瘤，取得了良好的療效，但是手術(shù)切除仍是唯一可能治愈胃間質(zhì)瘤的首選方法，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡外科手術(shù)已逐漸成為治療胃間質(zhì)瘤的主要手段，并且取得了較好的治療效果，但是對于腫瘤的大小及切除方式仍存在爭議[2]，如對于腫瘤直徑大于5cm的胃間質(zhì)瘤，2013我國專家共識不推薦臨床常規(guī)使用腹腔鏡切除。本研究回顧性分析2010年10月至2014年10月陜西省人民醫(yī)院和西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)50例(腔鏡組)和開腹手術(shù)組60例(開腹組)臨床資料，探討腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的安全性及預(yù)后。

資料和方法

1 一般資料 收集110例胃間質(zhì)瘤患者，術(shù)前診斷主要依靠胃鏡、超聲胃鏡符合典型的組織結(jié)構(gòu)，免疫組化CD117、CD34和(或)DOG-1陽性的病例，并經(jīng)術(shù)后病理及免疫組化確診。術(shù)前影像學(xué)檢查未見周圍組織浸潤及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。根據(jù)治療方式不同分為兩組：腔鏡組50例，男性22例，女性28例，年齡24～80歲，平均52歲，腫瘤位于賁門6例，胃底-胃體32例，胃竇-幽門部12例；腫瘤直徑<5 cm 45例，小于3 cm 30例，大于5 cm 5例。采用術(shù)中胃鏡定位有27例；開腹組60例，男性31例，女性29例，平均54歲；腫瘤位于賁門5例，胃底-胃體45例，胃竇幽門10例；其中腫瘤直徑<5 cm 42例, 瘤直徑>5 cm 18例。兩組主要癥狀比較(腔鏡組與開腹組)，腹痛腹脹(24 例與27例)，腹部不適(10例 與9例)，消化道出血(6例 與8例)，腹部包塊(1例 與2例)，無明顯臨床癥狀(9例與14例)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后免疫組化結(jié)果：CD117陽性率為96%，CD34陽性率為22%， DOG-1陽性率為81%。

2 手術(shù)方法

2.1 腔鏡組：全麻，取“人”體位，在臍下2 cm置入12 mmTrocar，置入腔鏡，右上腹和右下腹分別置入10 mm和5 mmTrocar，左上腹和左下腹分別置入12 mm和5 mmTrocar，按原則探查，本組有4種手術(shù)方式：腹腔鏡胃楔形切除術(shù)(40例)、腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)(4例)，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(4例)、腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)(2例)。評估腫瘤定位困難或位于賁門或者胃竇部時(shí)，行術(shù)中胃鏡-腔鏡聯(lián)合切除術(shù)。有30例腫瘤胃體或胃底前壁者或后壁者，直徑小于3 cm有16例，術(shù)中絲線提起腫瘤兩端約3 cm，腔鏡下以牽引線為指導(dǎo)，Endo-GIA距離腫瘤邊緣2～3 cm切除包括絲線在內(nèi)的胃壁，完整切除腫瘤。有11例腫瘤3～5 cm，游離胃與周圍組織粘連或韌帶，Endo-GIA楔形切除腫物及部分正常胃壁。腫瘤位于胃體腫瘤較大或者胃底后壁者，游離胃結(jié)腸或胃脾韌帶，胃向上翻起，楔形切除腫物及部分正常胃壁。有3例腫瘤大于5 cm，行胃鏡-腔鏡聯(lián)合下楔形切除，胃鏡觀察，保證安全切緣，完整切除腫物，檢查胃腔無狹窄。有18例患者腫瘤位于賁門或幽門附近，11例腫瘤直徑小于3 cm，術(shù)中胃鏡定位，胃鏡下觀察，Endo-GIA切除，避免引起管腔狹窄。3例患者腫瘤位于賁門，4例腫瘤位于幽門，且腫瘤直徑均大于3 cm，其中2例腫瘤直徑大于5 cm，1例位于胃小彎側(cè)近賁門，1例位于胃大彎側(cè)近幽門。 4例患者腫瘤位于幽門，評估楔形切除可引起管腔狹窄，遂行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。3例患者腫瘤位于賁門行腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)，標(biāo)本延長臍部刺孔，輔助切口內(nèi)取出。腫瘤切除后，術(shù)中胃鏡觀察創(chuàng)面有無出血，管腔有無狹窄。2例患者腫瘤位于胃體前壁小彎側(cè)，直徑約10 cm左右，行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)。切除標(biāo)本置入取物袋，適當(dāng)擴(kuò)大臍部刺孔后，從臍部取出。

2.2 開腹組：腹腔鏡胃楔形切除術(shù)(44例)、腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)(8例)，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(6例)、腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)(2例)。與腔鏡組比較無差異，手術(shù)方式同常規(guī)開腹手術(shù)。

結(jié) 果

腹腔鏡手術(shù)均成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。腔鏡組腫瘤直徑小于開腹組，手術(shù)時(shí)間小于開腹組；術(shù)中出血量明顯少于開腹組，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯早于開腹組，住院時(shí)間短于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。腔鏡組手術(shù)費(fèi)用高于開腹組(P<0.05)。本組110例患者均痊愈出院，所有患者采用門診及電話隨訪，末次隨訪時(shí)間為2015年10月31日，共隨訪110例，20例失訪，隨訪率為81%。術(shù)后半年或1年復(fù)查胃鏡和上腹部CT。兩組患者中低危險(xiǎn)度組無1例復(fù)發(fā)，腹腔鏡組和開腹組高度危險(xiǎn)度患者，均有1例在術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)。

兩組患者均無圍手術(shù)期死亡病例。 腔鏡組術(shù)后有1例術(shù)后第3天出現(xiàn)呃逆、反酸，給予口服埃索美拉唑后癥狀緩解，1例遠(yuǎn)端胃切除，術(shù)后出現(xiàn)胃癱，保守治療1月后，胃動(dòng)力恢復(fù)后出院，1例胃后壁楔形切除患者術(shù)后出現(xiàn)殘端出血，給予保守治療后，術(shù)后第3天出血停止。開腹組共有2例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)進(jìn)食后吞咽困難，術(shù)后2周胃鏡示賁門粘膜水腫；另有1例術(shù)后出現(xiàn)胃癱，保守治療后，術(shù)后第26天，胃動(dòng)力恢復(fù)后出院。兩組術(shù)后病理資料對比，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 兩組病人病理資料對比(例)

討 論

GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，特征性的表達(dá)CD117蛋白，具有潛在的惡性生物學(xué)行為，常見的臨床表現(xiàn)為：間斷性上腹痛、腹部不適、吞咽困難等，如腫瘤潰瘍可出現(xiàn)上消化道出血及黑便等癥狀，多數(shù)患者具有c-kit或PDGFRA活化突變。其術(shù)前診斷主要依靠胃鏡、超聲內(nèi)鏡組織活檢，結(jié)合免疫組化CD117、CD34或DOG-1陽性對間質(zhì)瘤的確診具有診斷價(jià)值[3]，手術(shù)完整切除是唯一可治愈的方法。切除方式一般有三種：①胃鏡下切除：由于胃鏡視野局限性，單純胃鏡下切除術(shù)對于腫瘤大于1 cm的GST較難操作，胃鏡下切除容易造成切除深度不足，導(dǎo)致切緣陽性；如果腫瘤侵及肌層，容易發(fā)生術(shù)中出血、穿孔等并發(fā)癥；腫塊不易完整切除及取出，同時(shí)GST多起源于固有肌層，血供豐富，容易破裂，導(dǎo)致腫瘤腹腔內(nèi)播散和術(shù)后高復(fù)發(fā)率[4]；因此我們對于大于1 cm的GST常規(guī)選擇。②腹腔鏡切除或。③開腹手術(shù)切除。手術(shù)遵循以根據(jù)腫瘤的大小及部位采取個(gè)體化治療原則，既要完整切除腫瘤又要保持胃腸功能。

開腹GST切除術(shù)腹壁切口長、對腹腔臟器影響較大。隨著腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡手術(shù)越來越多的在臨床中得到應(yīng)用[5]，因?yàn)镚ST多數(shù)呈外生性生長，很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需要行淋巴結(jié)清掃，所以局部完整切除是首選切除方式。本研究結(jié)果顯示：腔鏡組手術(shù)時(shí)間短同時(shí)也縮短了麻醉時(shí)間，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快。腔鏡組總住院費(fèi)用高于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與腹腔鏡下操作器械費(fèi)用較高有關(guān)。腔鏡組術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，一般很少止痛，患者術(shù)后2～3 d可恢復(fù)正?；顒?dòng)，所以明顯縮短了住院時(shí)間。

1 腹腔鏡胃楔形切除術(shù) 單純腹腔鏡手術(shù)對直徑小于3 cm的GST的往往定位比較困難，此外，一些特殊部位的GST，如接近賁門部的GST，單純腹腔鏡治療容易引起狹窄，所以我們采用胃鏡、腹腔鏡聯(lián)合對于腫瘤較小及位置特殊的GST行胃楔形切除術(shù)，充分發(fā)揮胃鏡及腹腔鏡各自優(yōu)勢，胃鏡定位腫瘤并協(xié)助完成手術(shù)，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)在胃鏡直視下進(jìn)行病灶完整切除，確保R0切除。腔鏡組中，有27例行腹腔鏡胃楔形切除術(shù)，有13例采用胃鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，均取得良好治療效果，無術(shù)后并發(fā)癥,有1例，術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血，經(jīng)保守治療后，出血第3天停止后康復(fù)出院。有18例患者腫瘤位于賁門或幽門，11例行胃楔形切除術(shù)，無一例患者術(shù)后狹窄，我們經(jīng)驗(yàn)對于胃食管結(jié)合部及幽門體積較小的腫瘤，單獨(dú)使用腹腔鏡技術(shù)有一定局限性，此時(shí)腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合能發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢，不僅能夠避免單靠腹腔鏡導(dǎo)致術(shù)中定位不準(zhǔn)確甚至無法定位，而且可以在避免過多切除正常胃壁的情況下完整切除腫瘤。此外當(dāng)腫瘤位于胃底近賁門部位時(shí)，胃鏡不僅對胃壁有支撐作用，而且可以明確腫塊與賁門的關(guān)系，避免過多的切除胃壁，造成賁門或幽門狹窄。我們認(rèn)為胃鏡輔助下，腫瘤小于3 cm距離幽門管或賁門3 cm，可完整切除腫瘤并可保持通暢。采用橫切縱縫。切除后腫瘤標(biāo)本，檢查切緣的完整性。

2 腹腔鏡輔助胃部分切除術(shù) 3例患者腫瘤位于賁門、4例患者位于胃竇，腫瘤均大于3 cm胃鏡下直視部分切除可能引起管腔狹窄，其中各有1例腫瘤大于5 cm，所以分別行近端胃和遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，無1例術(shù)后復(fù)發(fā)和狹窄。

3 腹腔鏡輔助全胃切除術(shù) 2例患者腫瘤位于胃體小彎側(cè)，由于腫瘤大于10 cm，行腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)(Roux-en-Y吻合)，與胃癌相比較，有2個(gè)特點(diǎn)：不用行淋巴結(jié)清掃。完整游離全胃而不用按照胃癌根治標(biāo)準(zhǔn)切除。越來越多的文獻(xiàn)表明[6]，腫瘤大小非腹腔鏡GIS的絕對禁忌征，主要預(yù)防措施是避免腫瘤破裂。本例患者術(shù)后口服伊馬替尼，隨訪1年無術(shù)后復(fù)發(fā)。

伊馬替尼是GST術(shù)后輔助治的一線治療藥物，對于局限性GST，中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷共識(2013年版)建議將胃腸道間質(zhì)瘤中高危病人術(shù)后常規(guī)給予伊馬替尼口服1年和3年，有可能降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。本研究術(shù)后隨訪，兩組共15例病人高度危險(xiǎn)度(表2)，有9例病人術(shù)后口服伊馬替尼，均無復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。蘇純潔等[7]在胃間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的預(yù)測及治療研究中也得出術(shù)中完整切除腫瘤避免破裂及高危術(shù)后口服伊馬替尼是預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要方法。6例患者因?yàn)槠渌蛭纯诜榴R替尼，開腹組和腔鏡組各1例術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，未口服者復(fù)發(fā)率為33%。余病人隨訪2年均為復(fù)發(fā)。

病理符合典型的鏡下間質(zhì)瘤結(jié)構(gòu)，CD117表達(dá)陽性是GIST重要的免疫組化檢查指標(biāo)之一，但其陽性率在85%～95%，約15%～5%的GIST患者不表達(dá)CD117，本研究中GIST患者的CD117表達(dá)陽性率為96%，和文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。CD34與CD1117互為補(bǔ)充，約有4%患者通過CD34和GOG-1表達(dá)陽性確診，DOG-1的陽性率和患者的預(yù)后呈正相關(guān)，GOG-1的陽性率越高，預(yù)后越差，由于本組病例數(shù)較少，具體結(jié)果有待進(jìn)一步研究[8]。

我們的總結(jié)是，腹腔鏡GST切除術(shù)可以達(dá)到和開腹完全相同的效果，賁門部及幽門部的腫瘤，在胃鏡聯(lián)合腹腔鏡行GST切除時(shí)安全可行的，腹腔鏡GST切除創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，大于5cm的GST腹腔鏡切除仍可達(dá)到遠(yuǎn)期和開腹相同的效果。這和Chen QL等研究結(jié)果一致[9]，相信隨著外科理念及器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)會取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為胃GST切除的首選術(shù)式。

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(收稿：2016-06-28)

胃腸道間質(zhì)瘤/外科學(xué) 腹腔鏡檢查 療效比較研究

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.036