吳向坤，嚴(yán)麗華，劉永西，鮮文峰，王劉玉

河南省南陽市第二人民醫(yī)院骨一科(南陽473000)

Endobutton改良法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后對(duì)復(fù)位丟失肩關(guān)節(jié)功能及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的影響

吳向坤，嚴(yán)麗華，劉永西，鮮文峰，王劉玉

河南省南陽市第二人民醫(yī)院骨一科(南陽473000)

目的：探討Endobutton改良技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后對(duì)復(fù)位丟失肩關(guān)節(jié)功能及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的影響，以期為肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療提供依據(jù)。方法：選取肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者46例為研究對(duì)象，隨機(jī)單盲取法將其分為研究組與對(duì)照組。對(duì)照組22例采用Endobutton技術(shù)治療，研究組24例采用Endobutton改良法技術(shù)治療。觀察兩組患者手術(shù)及住院情況，并隨訪1年，觀察兩組患者術(shù)后不同時(shí)間復(fù)位丟失、以及Constan-Murley評(píng)分評(píng)定情況。結(jié)果：兩組患者均順利完成手術(shù)，研究組手術(shù)時(shí)間及出血量低于對(duì)照組(P<0.05);兩組住院時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪1年未見失訪患者，兩組術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)位丟失與術(shù)后3 d及組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;6、12個(gè)月復(fù)位丟失量組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組術(shù)后不同時(shí)間Constan-Murley評(píng)分各指標(biāo)及總分均高于術(shù)前同指標(biāo)(P<0.05);兩組術(shù)后同期同Constan-Murley評(píng)分指標(biāo)及總分對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥2例低于對(duì)照組7例(P<0.05)。結(jié)論:改良Endobutton鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位可達(dá)到Endobutton鋼板內(nèi)固定治療效果，且可簡化操作程序、減少手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，避免Ethiboad縫線老化、彈性下降及疲勞性斷裂等風(fēng)險(xiǎn)。

肩鎖關(guān)節(jié)是人體重要關(guān)節(jié)樞紐，連接肩帶與軀干骨骼、參與上臂運(yùn)動(dòng)。如脫位后固定不當(dāng)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)度受限等，嚴(yán)重危害患者生活及上肢運(yùn)動(dòng)，特別是Rockwood Ⅲ度以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位[1]。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展及對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)周圍生物力學(xué)的深入研究，發(fā)現(xiàn)以往固定方式均不符合肩鎖骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)生理，術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)功能喪失[2]。Struhl學(xué)者[3]首次報(bào)道Endobutton治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位并取得滿意效果后，各學(xué)者均認(rèn)為此方法更符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)要求，但操作繁瑣，技術(shù)要求高，難于在基層推廣。對(duì)此本院對(duì)此術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，為進(jìn)一步研究其對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后復(fù)位丟失及肩關(guān)節(jié)功能等影響，特對(duì)我院收治患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取醫(yī)院2013年1月至2015年8月收治肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者46例，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢測確診，均為單側(cè)單純畸形完全肩鎖關(guān)節(jié)脫位，屬Rockwood分型Ⅲ～Ⅴ型，且預(yù)計(jì)生產(chǎn)期超過1年。排除手術(shù)禁忌證患者、復(fù)雜性肩鎖關(guān)節(jié)骨折、有肩關(guān)節(jié)病史及手術(shù)患者，排除語言功能障礙、精神異常、偏癱及其它肢體功能障礙患者。隨機(jī)單盲取法將46例分為研究組24例與對(duì)照組22例。兩組患者年齡、性別、致傷原因、Rockwood分型等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2 治療方法 兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)鎮(zhèn)痛、對(duì)癥等治療。于術(shù)后4周內(nèi)給予懸吊保護(hù)，術(shù)后4周行主動(dòng)功能鍛煉,于6周后行全關(guān)節(jié)功能鍛煉，8周內(nèi)禁提拉重物。

2.1 對(duì)照組：常規(guī)術(shù)前備皮，全麻下進(jìn)行手術(shù)操作，均采用沙灘椅位頭偏向健側(cè)，以鎖骨遠(yuǎn)端及喙突位做長約5～8 cm弧形切口并分離皮下組織、關(guān)節(jié)囊，對(duì)關(guān)節(jié)囊內(nèi)碎屑、壞死組織及瘀血塊等進(jìn)行清除，充分顯露肩鎖關(guān)節(jié)及喙突附著韌帶。就緒后取電鉆在肩鎖關(guān)節(jié)與喙突基底部同一矢狀面、與鎖骨面成30o角處做4.5 mm貫穿鉆孔，調(diào)整患側(cè)上肢及喙突位置復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，并以2.0mm克氏針臨時(shí)固定。“C”臂透視機(jī)確定完全復(fù)位并測量鎖骨與喙突間距，以測量值選擇Endobutton鋼板，取Ethiboad縫線于第1、4孔做弧形穿引自上而下置于喙突下，牽拉環(huán)形袢置于鎖骨上。取另一個(gè)Endobutton鋼板剪去袢并置于鎖骨面上，并取2根2號(hào)Ethiboad縫線穿過兩個(gè)鋼板2、3孔及1、4孔，拉緊各自打結(jié)，再次檢查復(fù)位情況，滿意后鎖定環(huán)形袢。于斜方肌止點(diǎn)、鎖骨第一孔外1 cm處做2.5 mm鉆孔，將第一塊鋼板上線頭穿入并打結(jié)固定。拆除克氏針確定肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好后以可吸收縫線修復(fù)殘余韌帶，逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。

2.2 觀察組：術(shù)前準(zhǔn)備、切開大小、第一塊Endobutton鋼板放置等同對(duì)照組，Ethiboad縫線改用鈦攬。放置第一塊Endobutton鋼板后將鈦攬從鎖骨與喙突間隙拉出，置第二塊鋼板于鎖骨上袢下放平以鈦攬固定。關(guān)節(jié)囊、韌帶修復(fù)等處理同對(duì)照組。

3 觀察指標(biāo)及隨訪 詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)及住院情況，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。所有患者均隨訪1年，3個(gè)月隨訪1次，采取來院隨訪方式，觀察兩組患者術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)位丟失情況、術(shù)后3、6、12個(gè)月以Constan-Murley評(píng)分評(píng)定患者預(yù)后肩關(guān)節(jié)功能情況。

4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) Constan-Murley評(píng)分參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、疼痛及日常活動(dòng)四個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)得分之和即總分為100分，各項(xiàng)及總分得分越高，治療效果越好，反之則越差。

結(jié) 果

1 手術(shù)及住院情況 兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者住院時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2 術(shù)后復(fù)位丟失測量 術(shù)后不同時(shí)間，兩組患者均存在術(shù)后復(fù)位丟失，兩組術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)位丟失與術(shù)后3 d及組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)位丟失量組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)及住院情況對(duì)比

表3 兩組術(shù)后復(fù)位丟失對(duì)比(mm)

3 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間Constan-Murley評(píng)分 兩組術(shù)前Constan-Murley評(píng)分各指標(biāo)及總分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后不同時(shí)間與同組術(shù)前Constan-Murley評(píng)分指標(biāo)及總分對(duì)比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后同期同Constan-Murley評(píng)分指標(biāo)及總分對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間Constan-Murley評(píng)分對(duì)比

注：與同組同指標(biāo)術(shù)前對(duì)比，*P<0.05

4 術(shù)后并發(fā)癥 隨訪1年，兩組患者均有不同程度并發(fā)癥發(fā)生，其中研究組1例術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生切口周圍紅腫，經(jīng)查為瘢痕體質(zhì)引發(fā)，給予熱敷及對(duì)癥治療紅腫消失，1例6個(gè)月后出現(xiàn)活動(dòng)受限，給予加強(qiáng)鍛煉后逐漸好轉(zhuǎn)。對(duì)照組3例于術(shù)后3月內(nèi)發(fā)生切口感染，給予清創(chuàng)及抗炎等治療痊愈，2例活動(dòng)時(shí)肩部疼痛、受限明顯，經(jīng)查為Endobutton鋼板Ethiboad縫線斷裂引發(fā)，2例術(shù)后8個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，肩部撞擊試驗(yàn)陽性。兩組患者均未見鎖骨、肩峰骨折，未見鋼板滑脫及斷裂。兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.023，P<0.05)。

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床并不少見，發(fā)生率約4.4%～5.89%[5]，且隨著人們對(duì)運(yùn)動(dòng)的重視、交通事故的頻發(fā)等原因，其發(fā)生率有增長趨勢。對(duì)于Rockwood Ⅲ型以上脫位而言，臨床多給予手術(shù)治療，手術(shù)方式眾多，如克氏針內(nèi)固定、螺釘固定、鉤鋼板內(nèi)固定等。隨著臨床應(yīng)用量增多，發(fā)現(xiàn)固定后易出現(xiàn)鋼板斷裂、松動(dòng)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及預(yù)后患者生活質(zhì)量[6]。其原因多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是內(nèi)固定恢復(fù)了肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，卻忽視了生物力學(xué)要求，韌帶調(diào)控肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)作用等[7]。肩鎖關(guān)節(jié)存在上下、前后及水平微動(dòng)功能，以應(yīng)對(duì)活動(dòng)、外力等應(yīng)力作用。相關(guān)研究顯示[8]，肩鎖關(guān)節(jié)Rockwood Ⅲ型以上脫位時(shí)，韌帶損傷發(fā)生率約20%～80%。肩鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷、斷裂后，僅恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后易產(chǎn)生肩鎖關(guān)節(jié)反常運(yùn)動(dòng)，撞擊關(guān)節(jié)面、破損關(guān)節(jié)盤等，亦可產(chǎn)生產(chǎn)生疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。

Endobutton鋼板固定技術(shù)屬非鋼性固定，在恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖關(guān)系基礎(chǔ)上，使肩鎖關(guān)節(jié)水平、垂直方向均具有穩(wěn)定性，且保持肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)活動(dòng)，避免剛性固定產(chǎn)生的肩部撞擊綜合征、疼痛等不適，避免術(shù)后取出固定物等優(yōu)點(diǎn)[9]。2007年Steven Strusl等學(xué)者[10]首次使用Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，不但取得滿意的臨床效果，且術(shù)后并發(fā)癥少見。其優(yōu)點(diǎn)在于直視下完成手術(shù)操作，便于解剖復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)、便于對(duì)周圍韌帶破損情況進(jìn)行探查及修復(fù)，讓肩鎖關(guān)節(jié)各連接點(diǎn)保持微動(dòng)活動(dòng)，以Ethiboad縫線重建喙鎖韌帶，提高肩鎖關(guān)節(jié)冠狀面穩(wěn)定性，且對(duì)肩軸無影響，共同達(dá)到促進(jìn)術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)、避免撞擊綜合征及疼痛產(chǎn)生目的[11]。其次，固定物為鈦金屬制成，無需二次手術(shù)取出。但Ethiboad縫線聚乙烯化合物制成，置入體內(nèi)后組織及機(jī)體免疫等對(duì)其侵蝕，隨時(shí)間推移，易出現(xiàn)老化、彈性逐漸下降等，導(dǎo)致固定物脫落、移位、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)再次受限等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。其次，受肩關(guān)節(jié)活動(dòng)反復(fù)切割、磨損，Ethiboad縫線亦有可能發(fā)生斷裂，影響手術(shù)治療遠(yuǎn)期效果[12]。

筆者對(duì)Endobutton鋼板固定技術(shù)進(jìn)行改良，意在維持原有治療效果，簡化操作程序，降低遠(yuǎn)期Ethiboad縫線斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，提高遠(yuǎn)期治療效果。結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間及出血量低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后隨訪1年，不同時(shí)間復(fù)位丟失、Constan-Murley評(píng)分指標(biāo)及總分與對(duì)照組對(duì)比，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？梢姡牧糆ndobutton鋼板固定技術(shù)效果滿意，且可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量。以往研究顯示，3、6股Ethiboad縫線其強(qiáng)度足以滿足喙鎖韌帶拉伸強(qiáng)度，機(jī)械性穩(wěn)定。但操作繁瑣，需要兩塊Endobutton鋼板固定，且反復(fù)穿孔，費(fèi)事費(fèi)力。以鈦攬取代Ethiboad縫線、減少1塊Endobutton鋼板以簡化操作程序，縮短手術(shù)時(shí)間。其次，鈦攬與Endobutton鋼板均由鈦金屬制成，與機(jī)體生物相容性好，無排斥反應(yīng)，以避免術(shù)后感染、取出固定物弊端等。鈦攬強(qiáng)度大，無老化、彈性降低等弊端，可避免摩擦、切割及疲勞性斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，以提高遠(yuǎn)期并發(fā)癥[13]。隨訪1年，研究組見1例瘢痕體質(zhì)引發(fā)紅腫、1例鍛煉強(qiáng)度不足引發(fā)的活動(dòng)受限，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。對(duì)照組2例患者于術(shù)后10個(gè)月左右發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)首先及2例撞擊試驗(yàn)陽性患者，均由Ethiboad縫線斷裂或老化等引發(fā)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明改良對(duì)Endobutton鋼板固定技術(shù)遠(yuǎn)期效果滿意。但本研究存在一定缺點(diǎn)，樣本較少、隨訪時(shí)間較短，有待于擴(kuò)大研究樣本、延長隨訪時(shí)間進(jìn)行研究。但筆者認(rèn)為，如延長隨訪時(shí)間，Ethiboad縫線老化及彈性下降可能性更大，也更易發(fā)生疲勞性斷裂可能，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，改良Endobutton鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位可達(dá)到Endobutton鋼板內(nèi)固定治療效果，且可簡化操作程序、減少手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，避免Ethiboad縫線老化、彈性下降及疲勞性斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

[1] Gisele G, Zanca Stela M, Mattiello Andrew R,etal. Kinesio taping of the deltoid does not reduce fatigue induced deficits in shoulder joint position sense[J].Clinical Biomechanics (Bristol, Avon)，2015，30(9)：903-907.

[2] Alice SH，Jonelle M,Petscavage-Thomas GH. Acromioclavicular joint: the other joint in the shoulder[J].AJR,American Journal of Roentgenology，2014，202(2)：375-385.

[3] 張 峻，王 友，孫月華，等.Endobutton治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后復(fù)位丟失與固定裝置力臂的相關(guān)性研究[J].醫(yī)用生物力學(xué)，2011，26(5)：476-481.

[4] 王珂杰，李 歡，徐 鵬，等.雙Endobutton鋼板與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31(3)：256-259.

[5] Gary M, Gartsman Brent J, Morris RZ,etal.Characteristics of clinical shoulder research over the last decade: a review of shoulder articles in The Journal of Bone & Joint Surgery from 2004 to 2014[J].The Journal of Bone and Joint Surgery(American volume)，2015，97(5)：e26.

[6] Smith TO，Chester R，Pearse EO，etal. Operative versus non-operative management following Rockwood grade Ⅲ acromioclavicular separation：a meta-analysis of the current evidence base[J]. J Orthop Traumatol，2011，12(1)：19-27.

[7] Koji, Shibano Hayato, Koishi Kazuma，etal.Effect of Bankart repair on the loss of range of motion and the instability of the shoulder joint for recurrent anterior shoulder dislocation[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons，2014，23(6)：888-894.

[8] Cathryn D, Peltz Jeffrey A, Haladik Scott E，etal.Associations among shoulder strength, glenohumeral joint motion, and clinical outcome after rotator cuff repair[J].American Journal of Orthopedics (Belle Mead, N.J.)，2014，43(5)：220-226.

[9] E'Stephan JG，Owens BD. Anatomic approach to reconstruction of the unstable acromioclavicular joint[J].Curr Orthop Prac，2010，21( 1) : 43-48.

[10] 馬 凌，蔡建平.Endobutton技術(shù)治療RockwoodⅢ 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位概況[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13(4)：41-44.

[11] Gaulke R.Injuries of the upper extremities (shoulder girdle, shoulder joint)[J].Der Unfallchirurg，2014，117(11)：972-973.

[12] 劉文泉，公茂亮.Endobutton喙鎖韌帶重建結(jié)合閉合穿針治療新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國矯形外科雜志，2016，24(2)：190-192.

[13] 俞 航，黃 洪，陳明亮，等.雙Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶治療Rockwood Ⅲ～V型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(7)：681-682.

(收稿：2016-08-17)

Effect of Endobutton modified technique on the function and long-term risk of loss of shoulder joint after dislocation of the shoulder joint

Wu Xiangkun, Yan Lihua, Liu Yongxi, et al

Department of Bone, Nanyang Second People’s Hospital Henan Province(Nanyang 473000 )

Objective:To investigate the effect of Endobutton on the loss of shoulder joint function and long-term risk after the treatment of dislocation of the shoulder joint dislocation.Methods:Select shoulder lock joint dislocation were 46 cases as the object of study, a randomized, single blind extraction method was divided into the study group and the control group, 22 cases in the control group using the endobutton technique in the treatment, the study group using endobutton modified technique in the treatment, observation of two groups of patients with operation and hospitalization. After 1 years of follow-up, two groups of patients were observed at different time after surgery, and the Constan-Murley score was assessed at different time.Results:Two groups of patients were successfully completed surgery, the study group operation time and blood loss were lower than the control group (P<0.05), two groups of hospital stay, the difference was not statistically significant. Followed up 1 year no loss to follow-up patients. After operation in two groups of 6 and 12 months, the reduction loss and postoperative 3d and inter group comparison, the difference was not statistically significant, 6 and 12 months, reduction and loss amount between groups contrast, there was no significant difference in and after operation in two groups at different time Constan-Murley score of each index and total score were higher than preoperative with index (P< 0.05), after operation in the two groups over the same period with Constan-Murley score index and total score comparison, the difference was not statistically significant, the study group occurred postoperative complications in 2 cases lower than that of the control group (n= 7) (P< 0.05).Conclusion:Improved endobutton plate internal fixation in the treatment of shoulder lock joint dislocation endobutton plate fixation for the treatment effect can be achieved and can simplify operating procedures, reduce the operation time, reduce the amount of bleeding during the operation, to avoid the risk of suture Ethiboad, decreased elasticity and fatigue fracture aging.

@Endobutton improvement Shoulder dislocation/surgery Organ dysfunction scores Interal fixators

@Endobutton改良 肩脫位/外科學(xué) 器官功能障礙評(píng)分 內(nèi)固定器

R684.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.030