刁立君， 劉文禮，郭文哲

1. 河北省保定市第一中心醫(yī)院整形外科(保定 071000),2. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科(保定 071000)

不同術(shù)式治療先天性上瞼下垂臨床觀察

刁立君1， 劉文禮2，郭文哲2

1. 河北省保定市第一中心醫(yī)院整形外科(保定 071000),2. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科(保定 071000)

目的：探究不同術(shù)式治療先天性上瞼下垂的效果及可行性。方法：收集先天性上瞼下垂患者100例(107只眼)，根據(jù)上瞼提肌肌力、上瞼下垂程度采取不同術(shù)式。應(yīng)用額肌瓣懸吊術(shù)治療23例(26只眼)，額肌加強(qiáng)縫合固定矯正術(shù)治療35例(36只眼)，上瞼提肌腱膜折疊術(shù)治療42例(45眼)。觀察比較各種術(shù)式的治療效果。 結(jié)果：100例總效率為99．39%，手術(shù)效果I級(jí)(良好)97眼(90.65%)， Ⅱ級(jí)(尚可)7眼(6.54%)，Ⅲ級(jí)治愈3眼(2.80%)。其中額肌瓣懸吊術(shù)I級(jí)占84．61%，Ⅱ級(jí)治愈4眼(15.38%)，Ⅲ 級(jí)治愈0眼(0%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；上瞼提肌腱膜折疊術(shù)Ⅰ級(jí)治愈37眼(82.2%)，Ⅱ級(jí)治愈7眼(16.7%)，Ⅲ級(jí)治愈1眼(2.38%)，三組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。其它術(shù)式的Ⅰ級(jí)治愈率93.42%。結(jié)論：對(duì)于先天性上瞼下垂患者，應(yīng)依據(jù)患者上瞼提肌肌力、上瞼下垂程度、術(shù)前檢查以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，選擇適當(dāng)術(shù)式，從而達(dá)到最佳矯正效果。

先天性上瞼下垂(Congenital eyelid droop)作為一種常見的染色體遺傳病，主要因動(dòng)眼神經(jīng)核或提上瞼肌發(fā)育不良引起[1]。目前，針對(duì)先天性上瞼下垂患者的治療多以以手術(shù)治療為主，醫(yī)師常根據(jù)患者上瞼下垂的程度來(lái)進(jìn)行相關(guān)分類及術(shù)式的選擇。其中，輕度下垂：遮瞳孔約1/3，中度下垂：遮瞳孔約1/2，重度下垂：遮瞳孔近2/3以上[2]。上瞼下垂的早期治療包括三種手術(shù)術(shù)式，分別是：上瞼提肌縮短術(shù)、額肌加強(qiáng)縫合固定矯正術(shù)、額瓣肌懸吊術(shù)[3]。本文主要探索額肌瓣懸吊術(shù)和上瞼提肌腱膜折疊術(shù)兩種手術(shù)療效。

資料和方法

1 一般資料 自2012年3月至2016年4月我院共收治先天性上瞼下垂患者100例(107只眼)，男63例 (68眼)，女37例(39眼)，癥型分布：?jiǎn)渭冃陨喜€下垂89例(90只眼)， 瞼裂狹小綜合征3例(6只眼)，復(fù)發(fā)性上瞼下垂1例(1只眼)，下頜瞬目綜合征2例(3只眼)，合并斜視5例(6只眼)；術(shù)式的選擇：額肌瓣懸吊術(shù)23例(26只眼)，額肌加強(qiáng)縫合固定矯正術(shù)35例(36只眼)，上瞼提肌腱膜折疊術(shù)42例(45眼)；先天性上瞼下垂按輕重程度分為三種[2]，上瞼緣遮蓋角膜緣上緣不少于3 mm為輕度下垂，遮蓋角膜1/2為中度下垂，超過角膜1/2或遮蓋全部為重度下垂。本組病例中 100例眼中，輕度下垂13例，中度下垂57例，重度下垂30例。上瞼提肌肌力大小可分為三個(gè)級(jí)別[5]，肌力≥8 mm為良好，肌力4～7 mm為中等，肌力0～3 mm為弱。

上瞼提肌肌力正常約為 13～16 mm術(shù)前檢查提上瞼肌肌力測(cè)定，大部分患者提上瞼肌肌力<4 mm，2～3 mm者71例(74只眼)，0～1 mm者26例(26只眼)，額肌肌力功能良好，Bell征陽(yáng)性，上直肌功能正常，眼球向各方向運(yùn)動(dòng)正常，排除其他原因引起的上瞼下垂，可明確診斷為先天性上瞼下垂。

2 手術(shù)方法

2.1 上瞼提肌腱膜折疊術(shù)：重瞼線的設(shè)計(jì)：用美藍(lán)畫出上瞼重瞼線；消毒麻醉：2%利多卡因加1/1000.000腎上腺素，于上瞼皮下和結(jié)膜下處進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉；順著標(biāo)記線將皮膚切開，暴露并分離上瞼提肌腱膜。需要注意的是，若眶隔內(nèi)脂肪溢出時(shí)，去除時(shí)用電凝或鉗夾止血；于瞼板上中1/3處并上瞼提肌腱膜上，做一平行切口，且垂直于瞼板。將此處的上瞼提肌腱膜游離并折疊，并將兩端固定?？p合上瞼皮膚和瞼板從而形成雙重瞼，需要特殊注意眼瞼的高度、弧度和睫毛的方向。將下瞼縫線沿著上瞼的方向牽拉，將其固定在額前使眼瞼閉合；術(shù)眼加壓包扎48～72 h，使用抗生素預(yù)防感染。次日換藥，特殊觀察角膜的情況，每日涂抹眼膏，5～7 d可進(jìn)行拆線。

2.2 額肌瓣懸吊術(shù)： 消毒麻醉：成人宜采用局部麻醉，兒童則要全身麻醉；標(biāo)記重瞼線：用甲藍(lán)畫出重瞼線；沿重瞼線將皮膚和眼輪匝肌切開，暴露出瞼板面，進(jìn)行潛行分離。分離范圍自眼輪匝肌深面或眶隔前而向上。于輪匝肌與額肌交界的地方穿行至皮下后，將額肌繼續(xù)向上分離至眉弓上約10 mm處，使額肌瓣為扇形，寬是上瞼長(zhǎng)的約2/3左右；瞼板固定縫線：當(dāng)上瞼緣的高度及弧度達(dá)到合適的時(shí)候，對(duì)皮膚切口進(jìn)行加固縫合；對(duì)下瞼緣進(jìn)行暫時(shí)性的牽引縫線，使眼瞼能夠閉合；術(shù)后護(hù)理：為了預(yù)防感染，在結(jié)膜囊處涂抹抗生素眼膏，1～3次/d，可選擇加壓固定。

2.3 額肌加強(qiáng)縫合固定矯正術(shù)：將眼輪匝肌深面于重瞼手術(shù)切口的上緣分離至眉區(qū)，橫切額肌，深至骨膜，長(zhǎng)約2 cm。沿切口向上分離額肌，游離出額肌瓣；將額肌的前端分為三束，中束和上瞼提肌腱膜縫合一起，兩端的肌束用來(lái)對(duì)上瞼的弧度進(jìn)行調(diào)節(jié)；利用重瞼成形術(shù)將上瞼皮膚切口關(guān)閉。

3 評(píng)價(jià)判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定：手術(shù)目的是否達(dá)到；雙眼外觀的形態(tài)和功能是否恢復(fù)；有無(wú)并發(fā)癥等[7]。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，見表1。

表1 上瞼下垂的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 所有患者各級(jí)治愈率比較 100例(107只眼)患者，總效率為99．39%，手術(shù)效果I級(jí)(良好)97眼(90.65%)， Ⅱ級(jí)(尚可)7眼(6.54%)，Ⅲ級(jí)治愈3眼(2.80%)，三級(jí)治愈率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.98，P<0.05)。

2 額瓣肌懸吊術(shù)手術(shù)各級(jí)治愈率比較 進(jìn)行額瓣肌懸吊術(shù)23例(26眼)中，I級(jí)治愈22眼(84.61%)，Ⅱ級(jí)治愈4眼(15.38%)，Ⅲ 級(jí)治愈0眼(0%)，三級(jí)治愈率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.03，P<0.05)。

3 上瞼提肌懸吊術(shù)各級(jí)治愈率比較 使用上瞼提肌腱膜折疊術(shù)的42例(45眼)中，Ⅰ級(jí)治愈37眼(82.2%)，上瞼提肌腱膜折疊術(shù)Ⅱ級(jí)治愈7眼(16.7%)，上瞼提肌腱膜折疊術(shù)Ⅲ級(jí)治愈1眼(2.38%)，三級(jí)治愈率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.00，P<0.05)。

術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行為期6～24個(gè)月的隨訪，并叮囑患者每日涂抗生素眼膏1～3次。隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)后眼上瞼均能恢復(fù)正常的生理功能，眼瞼能夠自然閉合，且雙眼對(duì)稱，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)前術(shù)后患者視力無(wú)明顯改變，療效較好。

討 論

先天性上瞼下垂是一種常見的疾病，臨床表現(xiàn)為患者向前平視時(shí)患眼的上瞼不能正常提起，導(dǎo)致角膜或瞳孔部分或全部遮蓋，從而對(duì)患者視力造成一定影響，非常容易導(dǎo)致兒童弱視，此外對(duì)患者的美觀也有嚴(yán)重影響，患者常呈現(xiàn)特殊姿勢(shì)如抬頭視物、過度提額揚(yáng)眉等。先天性上瞼下垂應(yīng)盡早治療，最好選擇在學(xué)齡前期通過手術(shù)進(jìn)行矯正，重度上瞼下垂導(dǎo)致瞳孔被完全遮蓋的患者，治療應(yīng)提前。及時(shí)有效的治療既可預(yù)防上瞼下垂并發(fā)癥的產(chǎn)生，也可防止患兒的自卑心理，保證患兒身心健康發(fā)展。若不能及時(shí)治療或治療不當(dāng)，對(duì)患兒的視力及心理健康都會(huì)造成一定程度的負(fù)面影響。

導(dǎo)致先天性上瞼下垂的原因很多，目前主要的觀點(diǎn)是由于上瞼提肌前端硬化所致，另外，患者的患病情況各異，可以表現(xiàn)為單純性上瞼下垂、瞼裂狹小綜合癥、、復(fù)發(fā)性上瞼下垂、下頜瞬目綜合征、合并斜視等等?；谏鲜銮闆r，目前尚無(wú)適合矯正所有先天性上瞼下垂的統(tǒng)一的手術(shù)方式，而是根據(jù)不同情況選擇不同術(shù)式。

上瞼提肌腱膜折疊術(shù)保持了肌肉原有的運(yùn)動(dòng)方向，矯正的關(guān)鍵在于加強(qiáng)并重建上瞼提肌的作用和功能，比較適合其生理功能，術(shù)后效果也比較理想[12]。上瞼提肌折疊術(shù)具有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：保持了上瞼提肌和米勒氏肌的正常解剖功能；上瞼提肌與額肌共同作用，接近生理肌力的作用；手術(shù)簡(jiǎn)單操作,形成重瞼，利于美觀[13]。上瞼提肌腱膜折疊術(shù)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)治愈率比較差異較大，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是由于很難把握上瞼提肌縮短的長(zhǎng)度，故此方法只適用于輕度的上瞼下垂。但對(duì)于提上瞼肌功能較差(提上瞼肌力不足 5 mm)的患者，則手術(shù)效果可能不理想[14]，若上瞼提肌功能完全缺失，效果更不明顯，如果勉強(qiáng)進(jìn)行手術(shù)，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重的瞼閉合不全、復(fù)視[15]。

對(duì)于重度上瞼下垂患者、經(jīng)其它手術(shù)治療無(wú)效的上瞼下垂患者以及額肌功能良好的上瞼下垂患者，更適合施行額瓣肌懸吊術(shù)予以治療[11]。額瓣肌懸吊術(shù)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)治愈率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。額瓣肌懸吊術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要有以下四點(diǎn)：直接利用額肌進(jìn)行固定矯正，無(wú)需利用中間聯(lián)結(jié)物；動(dòng)態(tài)懸吊，額肌及眼輪匝肌可運(yùn)動(dòng)，患眼可睜閉眼，減少了無(wú)法閉眼而導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生，而其它術(shù)式通常不能閉眼，從而增加并發(fā)癥的幾率；額肌懸吊力量強(qiáng)，效果明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；美觀作用：術(shù)后額紋消失，額部平坦，自然重瞼[8]。綜上，額肌瓣懸吊術(shù)術(shù)后效果持久穩(wěn)定，相對(duì)符合眼瞼的生理功能，在臨床上可用于治療重度上瞼下垂等適應(yīng)癥。但是，額肌瓣懸吊術(shù)只能機(jī)械性地向上提起眼球，不能使眼球自然向后滑動(dòng)，術(shù)后出現(xiàn)上瞼切跡的幾率較大[16]。

無(wú)論選取哪種術(shù)式，醫(yī)生在術(shù)前均應(yīng)向患者反復(fù)說(shuō)明利弊，交待術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥以及術(shù)后患者的恢復(fù)，以避免不必要的糾紛。

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(收稿：2016-08-09)

眼瞼下垂/外科學(xué) 遺傳性疾病，先天性 療效比較研究

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.029