安政莊,楊宗林,張玉勤

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科 (咸陽(yáng) 712000)

△通訊作者

BIS監(jiān)測(cè)調(diào)控麻醉深度對(duì)老年高血壓患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響

安政莊,楊宗林△,張玉勤

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科 (咸陽(yáng) 712000)

目的：比較BIS與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)調(diào)控麻醉深度對(duì)老年高血壓患者全麻術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響，從而客觀評(píng)價(jià)BIS在老年患者全麻術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的老年高血壓患者40例，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為BIS組 (B組)和經(jīng)驗(yàn)組(J組),每組20例。B組患者術(shù)中維持BIS值于40～50，當(dāng)BIS值高于50時(shí)，增加麻醉藥物用量，當(dāng)BIS值低于40時(shí)減少麻醉藥物用量；J組根據(jù)術(shù)中平均動(dòng)脈壓和心率變化調(diào)控麻醉藥劑量，維持血壓或心率變化在基礎(chǔ)值的±20%。當(dāng)血壓和心率變化幅度高于基礎(chǔ)值20%時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。分別記錄患者麻醉前(T0)、插管后即刻(T1)、氣腹后10 min(T2)、手術(shù)開(kāi)始40 min(T3)和拔管后即刻(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)，同時(shí)測(cè)定血清中皮質(zhì)醇(COR)、去甲腎上腺素(NE)和血糖(GLU)濃度。結(jié)果：和麻醉前相比，兩組患者在T1、T2、T3和T4時(shí)MAP和HR均明顯升高(P<0.05)；和T1相比，兩組隨后各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR降低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；和BIS組相比較，經(jīng)驗(yàn)組T1時(shí)MAP和HR明顯升高(P<0.05)。經(jīng)驗(yàn)組GLU在T1時(shí)明顯升高，和麻醉前相比有顯著差異，COR 和NE在T1、T2、T3和T4與麻醉前相比均有顯著意義(P<0.05)；BIS組各時(shí)間點(diǎn)GLU、NE和 COR變化與麻醉前相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間相比，兩組患者麻醉前GLU、NE和 COR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2時(shí)經(jīng)驗(yàn)組血糖較BIS組明顯升高(P<0.05)； T1、T2、T3和T4時(shí)經(jīng)驗(yàn)組COR和NE較BIS組均顯著升高(P<0.05)。結(jié)論：應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)調(diào)控麻醉深度能夠降低老年高血壓患者全麻期間的應(yīng)激反應(yīng)。

老年患者常伴有不同程度的器官功能減退或損害，因此對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控能力和對(duì)麻醉手術(shù)等創(chuàng)傷的耐受力均降低，更易發(fā)生圍術(shù)期心腦血管意外事件[1]。有報(bào)道稱(chēng)，老年高血壓患者術(shù)中更易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，造成的應(yīng)激性損害也更大，進(jìn)而影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸。而術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱與麻醉深度密切相關(guān)，當(dāng)麻醉過(guò)淺時(shí)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌變化并引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)；當(dāng)麻醉過(guò)深時(shí)則會(huì)嚴(yán)重抑制應(yīng)激反應(yīng)，甚至危及患者生命。有研究指出，麻醉深度控制不當(dāng)可能與患者術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率相關(guān)[2]。本研究擬將腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)用于老年高血壓患者全身麻醉，以血清中皮質(zhì)醇(COR)、去甲腎上腺素(NE)和血糖(GLU)為觀察指標(biāo)，并與以血流動(dòng)力學(xué)變化判斷麻醉深度的方法進(jìn)行比較，客觀評(píng)價(jià)BIS監(jiān)測(cè)是否在老年麻醉監(jiān)測(cè)中具有優(yōu)勢(shì)。

資料與方法

1 一般資料 擇期行胃癌根治術(shù)的老年高血壓患者40例，其中男17例，女23例，年齡66～75歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。40例均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓Ⅰ期或Ⅱ期，經(jīng)規(guī)范治療1～2周，降壓藥物服用至術(shù)晨，且術(shù)前收縮壓≤160 mmHg，舒張壓≤100 mmHg。將其隨機(jī)分為BIS組(B組)和經(jīng)驗(yàn)組(J組)，各20例，兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量和輸液量相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 所有患者麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg,魯米那100 mg。入室平臥后連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)和血氧飽和度。用薄砂紙輕拭去前額正中、右側(cè)顳部和右側(cè)乳突部皮膚污漬，粘貼一次性麻醉深度監(jiān)測(cè)電極后與麻醉深度監(jiān)護(hù)儀連接?；颊呷胧异o臥10 min后記錄一次HR、MAP，抽取撓靜脈血液測(cè)定COR、NE和GLU，所得結(jié)果為基礎(chǔ)值。兩組誘導(dǎo)方式相同，均面罩吸氧6 min后開(kāi)始靜注咪唑安定0.03～0.05 mg/kg，靶控丙泊酚4μg/ml，瑞芬太尼5 ng/ml,順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，面罩加壓給氧4 min后氣管插管，確認(rèn)導(dǎo)管位置合適后行機(jī)械通氣。麻醉維持中丙泊酚靶控濃度為2～7 μg/ml，瑞芬太尼2～6 ng/ml，根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)間斷推注順阿曲庫(kù)銨，每次0.05 mg/kg。B組根據(jù)BIS值調(diào)控丙泊酚和瑞芬太尼靶控濃度，使 BIS值維持在40～50之間，J組根據(jù)MAP和HR變化調(diào)節(jié)麻醉藥物濃度。若血壓波動(dòng)幅度大于其基礎(chǔ)值的20%時(shí)適當(dāng)給予血管活性藥物。麻醉機(jī)參數(shù)設(shè)定：潮氣量8～10 ml/kg,吸呼比1∶2.5，呼吸頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg,吸入氧濃度60%。氣腹壓力10～13 mmHg，每30 min手動(dòng)鼓肺一次。術(shù)中根據(jù)估計(jì)出血量、液體喪失量及監(jiān)測(cè)情況指導(dǎo)輸血輸液。J組麻醉醫(yī)生需背對(duì)BIS監(jiān)測(cè)儀，對(duì)術(shù)中BIS值變化不知情，所有數(shù)據(jù)由另一位對(duì)麻醉實(shí)施不了解的人員記錄。

3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉前(T0)、插管后即刻(T1)、氣腹后10 min(T2)、手術(shù)開(kāi)始40 min(T3)和拔管后即刻(T4)記錄患者的MAP和HR，并于對(duì)應(yīng)時(shí)間抽取患者撓靜脈血液，快速注入含抗凝劑的試管中并標(biāo)記，經(jīng)高速離心后取血漿成分進(jìn)行冷藏，術(shù)后將標(biāo)本統(tǒng)一送至陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院特檢中心檢測(cè)COR、NE和GLU含量。

結(jié) 果

兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、COR、NE和GLU變化情況：和T0相比，J組患者在T1、T2、T3和T4時(shí)MAP和HR均明顯升高(P<0.05)；和T1相比，J組隨后各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR降低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間相比較，J組在T1、T2、T3和T4時(shí)MAP和HR明顯升高(P<0.05)。J組血糖在T1時(shí)明顯升高，和麻醉前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，COR和 NE在T1、T2、T3和T4與麻醉前相比均顯著升高(P<0.05)；B組各時(shí)間點(diǎn)GLU、NE和 COR變化與麻醉前相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間相比，兩組患者麻醉前GLU、NE和 COR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1時(shí)J組GLU較B組明顯升高(P<0.05)； T1、T2、T3和T4時(shí)J組COR和NE較B組均升高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR，COR、NE和GLU變化情況

注：和誘導(dǎo)前相比，△P<0.05；與B組相比，▲P<0.05

討 論

應(yīng)激反應(yīng)是人體應(yīng)對(duì)外來(lái)刺激或損傷的一種保護(hù)性反射，是以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)為生理基礎(chǔ)，進(jìn)而引起機(jī)體發(fā)生一系列功能和代謝改變，其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響與其持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度和患者的身體狀況等密切相關(guān)。具體表現(xiàn)為應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中交感神經(jīng)興奮性升高，引起患者心率增快，動(dòng)脈血管收縮，血壓升高，心臟單位時(shí)間做功增加，對(duì)氧的需求量增加，若氧供低于氧需則引起心肌缺血；其次，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使血液中凝血因子和血小板的濃度與活性增加，使血液處于高凝狀態(tài)，增加圍術(shù)期血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，應(yīng)激反應(yīng)還增加胃酸分泌、抑制胃腸功能，引起消化道潰瘍和術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)弱與患者年齡相關(guān)，老年高血壓患者術(shù)中血壓和NE較中青年高血壓患者升高的幅度大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[3]。由于老年高血壓患者常伴有腎臟、心臟和腦血管疾病等，器官功能比較脆弱，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化的適應(yīng)性降低，易發(fā)生圍術(shù)期心腦血管意外。麻醉和手術(shù)刺激是術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的主要原因，如何維持術(shù)中合理的麻醉深度，適當(dāng)降低應(yīng)激反應(yīng)，提高圍術(shù)期麻醉管理質(zhì)量顯得尤為重要。目前，關(guān)于老年患者麻醉深度控制尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

BIS是通過(guò)分析腦電圖中頻率和功率等線(xiàn)性成分及分波間非線(xiàn)性成分，選擇出鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的腦電波并進(jìn)行數(shù)字化處理，以無(wú)綱量化的形式表示大腦皮層的腦電活動(dòng)，當(dāng)BIS值40～60時(shí)為麻醉狀態(tài)，高于為60為麻醉過(guò)淺，低于40時(shí)表示麻醉過(guò)深。臨床上有關(guān)BIS與麻醉方式、麻醉藥物之間關(guān)系的研究較多，有報(bào)道稱(chēng)，BIS值高低與多種麻醉藥物如丙泊酚、咪唑安定、七氟烷等的血藥濃度相關(guān)性較好[4]。王毅源等研究認(rèn)為，BIS值在40～49時(shí)能更好的抑制老年患者應(yīng)激反應(yīng)，并能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這也為本研究開(kāi)展提供了參考依據(jù)[5]。COR、NE和GLU是評(píng)價(jià)機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的可靠指標(biāo)，其血漿濃度與麻醉、手術(shù)和疼痛等刺激強(qiáng)弱相關(guān)。

本研究中，J組患者在T2時(shí)MAP、HR和COR、NE和GLU均升高，與麻醉前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明氣管插管對(duì)患者會(huì)造成嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)；BIS組T2時(shí)與麻醉前相比，各項(xiàng)指標(biāo)雖升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2時(shí)組間相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在T2后各時(shí)間點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)組MAP和HR逐漸恢復(fù)至麻醉前水平，但COR和NE仍處于較高水平，與麻醉前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)比較強(qiáng)烈，BIS組各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著變化。表明依靠血流動(dòng)力學(xué)作為標(biāo)準(zhǔn)不能準(zhǔn)確反應(yīng)麻醉深度，原因可能是由于老年高血壓患者常合并有動(dòng)脈硬化、心功能不全，循環(huán)系統(tǒng)代償功能較差，而丙泊酚和瑞芬太尼有較強(qiáng)的心肌抑制和血管擴(kuò)張作用，較小劑量即會(huì)引起血壓和心率降低，易產(chǎn)生麻醉過(guò)深的假象，而B(niǎo)IS能夠及時(shí)客觀反應(yīng)大腦皮質(zhì)細(xì)胞的腦電活動(dòng)水平，用于指導(dǎo)麻醉用藥時(shí)，可避免因麻醉藥物劑量過(guò)少而發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述， BIS監(jiān)測(cè)較臨床體征更能準(zhǔn)確反應(yīng)麻醉深度，用于指導(dǎo)老年高血壓患者全麻用藥能夠維持循環(huán)穩(wěn)定，抑制抑制應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉安全性。

[1] 計(jì) 薇，薛 蓮，朱海霞.老年心血管疾病患者腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013, 33(5)：1046-1047.

[2] 丁 浩，甘亞倩.不同麻醉深度對(duì)老年腸癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(29)：3275-3277.

[3] 孫仁剛，楊 黃.高血壓病患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的年齡差異[J].醫(yī)學(xué)文選，2000，19(2)：130-132.

[4] 賈 娜，張昊鵬，文愛(ài)東.臨床麻醉深度監(jiān)測(cè)的新進(jìn)展 [J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015， 31(9)：922-925.

[5] 王毅源，陳元良，胡崇輝.不同麻醉深度對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者認(rèn)知功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014， 12 (4)：392-394.

(收稿：2016-04-29)

高血壓/治療 麻醉和鎮(zhèn)痛 腦電描記術(shù) 氧化性應(yīng)激 老年人

R614

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.028