昌 震, 高文杰, 郭 華, 王 彪

西安交通大學(xué)附屬西安市紅會醫(yī)院脊柱外科(西安 710054)

脊髓病體征對于脊髓型頸椎病臨床診斷意義研究*

昌 震, 高文杰△, 郭 華, 王 彪

西安交通大學(xué)附屬西安市紅會醫(yī)院脊柱外科(西安 710054)

目的：探討脊髓病體征在需手術(shù)治療的脊髓型頸椎病(CM)患者診斷中的臨床價值。方法：收集頸椎病主訴患者152例，根據(jù)是否有脊髓損傷癥狀分為兩組，納入標(biāo)準(zhǔn)組(CM組) 78例，對照組74例，對兩組性別、年齡、合并癥、影像學(xué)特征、脊髓病體征及術(shù)后JOA評分進(jìn)行評估分析。結(jié)果：CM組78例患者與對照組相比，脊髓病體征更普遍(79%與57%；P=0.05)。脊髓病體征對于診斷脊髓型頸椎病敏感性不高，22%的脊髓型頸椎病患者沒有任何的脊髓病體征。有脊髓信號改變的患者更容易出現(xiàn)脊髓病體征。結(jié)論：脊髓型頸椎病患者大多出現(xiàn)脊髓損害的體征，對于缺乏體征的患者，應(yīng)結(jié)合癥狀和影像學(xué)檢查確定治療方案。

脊髓型頸椎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)通常包括有脊髓病主訴的病史、體格檢查發(fā)現(xiàn)脊髓病體征及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)的脊髓壓迫。和其他臨床診斷一樣，一些脊髓型頸椎病患者并不符合上述3個標(biāo)準(zhǔn)，這種情況還很常見。因?yàn)橐恍┮呀?jīng)確診脊髓型頸椎病的患者可能沒有體征，而一些正常的、非脊髓型頸椎病患者身上卻會出現(xiàn)脊髓病體征。對于查出脊髓病陽性體征對于診斷脊髓型頸椎病的臨床意義如何還不清楚，之前也有學(xué)者研究正常人出現(xiàn)脊髓病體征的重要性[1]。但就我們所知，對于已經(jīng)明確為脊髓型頸椎病的目標(biāo)人群，有關(guān)脊髓病體征的臨床意義的資料還比較缺乏。本文的目的就是研究脊髓病體征在需手術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者中的臨床意義及價值。

資料和方法

1 一般資料 收集我科2014年1月至2015年1月有頸椎病主訴及影像學(xué)檢查(MRI)的患者152例(進(jìn)行6個月以上評估)，依據(jù)是否有脊髓損傷癥狀分為脊髓病體征組(CM組)78例和無脊髓病體征組(對照組)74例。CM組納入標(biāo)準(zhǔn)：①曾經(jīng)出現(xiàn)過脊髓病的癥狀(手指不靈活，步態(tài)不穩(wěn)，非皮節(jié)分布的肢體麻木和無力)；②影像檢查發(fā)現(xiàn)和癥狀相關(guān)的脊髓受壓；③已經(jīng)接受減壓手術(shù)治療；④術(shù)后JOA評分改善75%以上。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①有頸部疼痛或根性癥狀；②沒有脊髓病癥狀；③沒有脊髓受壓的影像學(xué)證據(jù)；④沒有頸椎手術(shù)病史(脊髓病體征不是由于術(shù)前脊髓壓迫所造成)。排除可能會引起脊髓病相似體征的疾病(中風(fēng)，多發(fā)性硬化癥，胸椎脊髓病)。

2 研究方法 頸部MRI檢查見任何的由于壓迫造成的脊髓變形就可以肯定脊髓受壓。脊髓病體征為出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)(≥3級)或者病理征陽性，特別是Hoffman征、陣攣(>3次)及Babinski征。由一位具有副主任醫(yī)師職稱以上的外科醫(yī)生提前按照標(biāo)準(zhǔn)臨床方法對脊髓病體征進(jìn)行分級。Hoffman征檢測方法是將患者手置于中立位，輕彈中指的遠(yuǎn)節(jié)指骨，出現(xiàn)拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨的屈曲為陽性。陣攣檢測方法是用力使關(guān)節(jié)伸直并維持，出現(xiàn)規(guī)律型的關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動為陽性。Babinski征檢測方法是銳器在足底外側(cè)緣，快速向前劃過并到達(dá)足拇指趾的基底部，出現(xiàn)足拇趾伸肌反應(yīng)為陽性。腱反射分為四級：0=腱反射未引出，1=腱反射引出但減弱，2=腱反射正常，3=腱反射亢進(jìn)但沒有出現(xiàn)陣攣，4=腱反射極度亢進(jìn)，常伴有陣攣。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)的形式表示，兩個獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基礎(chǔ)資料比較 CM組患者年齡較對照組大，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(58歲vs 48歲，P<0.05)；兩組性別方面比較沒有統(tǒng)計(jì)性差異(CM組56%男性，對照組49%，P>0.05)；兩組合并糖尿病例數(shù)比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(CM組26%，對照組8%，P>0.05)。CM組患者中40例(52%)術(shù)前有脊髓信號改變和(或)脊髓軟化灶，術(shù)后患者并未出現(xiàn)神經(jīng)損傷進(jìn)一步加重者，但有5例患者因術(shù)后JOA評分沒有改善而被排除，沒有明確的依據(jù)證明他們確實(shí)是脊髓型頸椎病。在剩余的73例確診為脊髓型頸椎病的患者中，平均術(shù)后3.6月時，JOA評分由術(shù)前平均5.7分上升到13.8分，手術(shù)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，這也再次證實(shí)了CM的診斷,見表1。

表1 兩組基本資料比較

2 脊髓病體征比較 本研究中，CM組和對照組的脊髓病體征有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。79%的CM組患者至少存在一項(xiàng)脊髓病體征，而對照組中為57%(P<0.05);CM組69%患者至少有一項(xiàng)病理征，對照組32%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。在研究中，CM組的每一項(xiàng)病理征都比對照組常見，兩組分別比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Hoffman征59% 與16%，P<0.01； Babinski征13% 與 0%，P<0.05；陣攣13%與 0%，(P<0.05)。CM組的腱反射亢進(jìn)程度也更高，但兩組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

3 JOA評分的影響 本研究中術(shù)前JOA評分和是否存在脊髓病體征之間沒有顯著性聯(lián)系。CM組中至少存在一項(xiàng)脊髓病體征的患者JOA術(shù)前評分平均5.6分，而沒有脊髓病體征的患者術(shù)前JOA評分平均為5.4分，兩組術(shù)前JOA平均評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

4 脊髓信號改變和脊髓軟化的影響 存在脊髓信號改變或脊髓軟化的脊髓型頸椎病患者更容易出現(xiàn)脊髓病體征(95% 與 63%，P<0.05)，分別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特別是Hoffman征(80% 與 37%；P<0.05)，陣攣(25% 與 0%；P<0.05)，肱二頭肌腱反射亢進(jìn)(80% 與42%；P<0.05)，肱三頭肌腱反射亢進(jìn)(55% 與 16%；P<0.05)，橈骨骨膜反射亢進(jìn)(35% 與 5%；P<0.05)。兩組Babinski征、髕陣攣、踝陣攣等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表2 兩組脊髓病體征比較

表3 脊髓信號改變/軟化的影響在CM患者病理性體征

討 論

一般來說，依靠是否存在脊髓病體征來診斷脊髓型頸椎病是很不敏感的。本研究中，CM組22%患者沒有脊髓病體征，CM患者31%沒有病理征，28%沒有腱反射亢進(jìn)。肱二頭肌腱反射是反射中最敏感的，CM患者62%存在肱二頭肌反射亢進(jìn)。另外，肱二頭肌腱反射亢進(jìn)的特異性很差。對于病理征來說，Hoffman征最敏感(59%)，Babinski征和陣攣都不夠敏感。存在步態(tài)異常(有或沒有上肢癥狀)72例，只存在上肢癥狀而沒有步態(tài)異常62例，脊髓病體征的出現(xiàn)情況兩組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(78% vs 83%)。

本文通過比較接受手術(shù)的脊髓型頸椎病患者的常見脊髓病體征(腱反射亢進(jìn)、Hoffman征、陣攣、Babinski征)的臨床表現(xiàn)，研究脊髓病體征在診斷脊髓型頸椎病中的臨床價值。盡管在CM組中脊髓病體征更常見， CM患者79%至少存在一項(xiàng)脊髓病體征，我們發(fā)現(xiàn)這些體征并不很敏感，22%患者基于病史，相關(guān)影像檢查，術(shù)后JOA評分改善而診斷為CM的患者并沒有脊髓病體征。因此，對于那些只能用脊髓病來解釋他們病情的患者，不能單純依賴脊髓病體征來確定診斷[2-3]，另外，缺乏脊髓病體征并不是外科治療這類患者的禁忌證[4]。

盡管脊髓病體征缺乏敏感性，但對于存在頸椎主訴且沒有其他解釋的患者，因和脊髓型頸椎病的相關(guān)性高，大多數(shù)脊髓病體征(除了肱二頭肌腱反射亢進(jìn))對于診斷脊髓型頸椎病也許是有幫助的[5-6]。然而，特異性精確值并不能直接用來推斷普通人群，因?yàn)楸狙芯繉φ战M嚴(yán)格排除了患有可能產(chǎn)生脊髓病體征的非脊髓型頸椎病的患者，這是本研究的特異性值因人為因素高于普通人群。相比而言，本研究的敏感性指標(biāo)可以代表廣大的脊髓型頸椎病患者。一項(xiàng)研究報道顯示[3]脊髓型頸椎病患者60%出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，68%出現(xiàn)Hoffman征陽性，這和本研究結(jié)果類似(分別為72%和59%)。本研究中，許多CM患者影像學(xué)檢查都有椎間孔狹窄(不管是否存在癥狀)，之前有研究報道[6]約13%的CM患者合并存在腰椎疾病，如果存在頸部和腰椎的神經(jīng)根壓迫也會減少脊髓病體征的表現(xiàn)，因此，特別是對那些合并存在頸椎或腰椎神經(jīng)根壓迫的患者，如果有其他的臨床證據(jù)，即使缺乏脊髓病體征也可以診斷脊髓型頸椎病。

本研究沒有討論脊髓病的其他體征，比如步態(tài)異常和手部功能，因此對于他們在診斷脊髓型頸椎病中的作用還有待研究。為了最大限度和總體脊柱外科實(shí)踐相關(guān)，我們選擇了我們認(rèn)為最常用的指標(biāo)。本研究的目標(biāo)人群是需要手術(shù)治療的脊髓病患者，他們可能存在更嚴(yán)重的脊髓病，因此將研究結(jié)果用于普通脊髓病患者受到限制。本研究使用JOA評分評價術(shù)前脊髓病嚴(yán)重程度[7]。我們發(fā)現(xiàn)JOA評分和脊髓病體征之間沒有顯著性的聯(lián)系，因此脊髓病體征是否出現(xiàn)不能說明脊髓病的嚴(yán)重程度。我們發(fā)現(xiàn)，對于脊髓信號改變或脊髓軟化的患者，脊髓病體征更常見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，存在脊髓組織器質(zhì)性損傷時，出現(xiàn)脊髓病體征的機(jī)率更高。更有意思是，在這組病例中，手術(shù)操作的決策更少的依賴于脊髓病體征，而更多通過影像檢查獲得客觀的脊髓受壓及損傷證據(jù)。

綜上所述，通常臨床用來診斷脊髓型頸椎病的大多數(shù)脊髓病體征缺乏敏感性。本研究中大約1/5的脊髓型頸椎病(基于臨床癥狀，相關(guān)影像檢查及減壓術(shù)后癥狀改善作出診斷)患者沒有出現(xiàn)脊髓病體征。因此，對于缺乏脊髓病體征的脊髓病患者，臨床癥狀結(jié)合相關(guān)的影像學(xué)檢查可以指導(dǎo)臨床治療方案。

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(收稿：2016-07-02)

*國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81601898)

頸椎病/診斷 脊髓病壓迫癥 @腱反射亢進(jìn) 脊髓損傷

R681.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.015

△通訊作者