余 意，鄺燕好，何 璐

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療五科，廣東 廣州 510095；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院口腔科，廣東 廣州 510095）

鼻咽癌患者放療后牙損傷的發(fā)生率極高，引起齲齒和牙周疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，目前并無理想的預(yù)防方法。中醫(yī)認(rèn)為放射線屬于火熱毒邪，急性放射性損傷的治療以清熱解毒為主。研究表明，由黃芩、黃連和骨碎補(bǔ)按一定比例配伍制成的復(fù)方合劑雙黃補(bǔ)，對(duì)常見牙周致病菌具有抑菌活性，可抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)牙周組織再生修復(fù)、減緩牙槽骨密度的減低，從而有效治療牙周疾病、減少齲齒的發(fā)生[1]。本研究分析中藥雙黃補(bǔ)含漱液防治鼻咽癌放射性牙損傷的臨床療效，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年11月～2016年3月我院收治就診于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科同意接受中藥雙黃補(bǔ)含漱液治療的鼻咽癌患者80例，其中男58例，女22例，平均（45±4）歲。入組條件：①自愿參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書；②年齡20～60歲；③初次放療且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者；④經(jīng)放療前口腔處理后無齲齒，牙周情況良好，完整牙齒數(shù)≥25顆；⑤排除對(duì)牙周狀況有影響的疾病：糖尿病、血液病；⑥PS評(píng)分≤2分（ECOG-WHO）。按隨機(jī)分組的原則分成研究組和對(duì)照組，每組40例（可統(tǒng)計(jì)牙齒數(shù)≥1000顆）。研究組應(yīng)用雙黃補(bǔ)含漱液，對(duì)照組應(yīng)用生理鹽水含漱液。放療前均行口腔處理，如清除牙垢、修補(bǔ)齲齒、去除金屬牙套、拔出殘根及無法保留的牙齒，治療牙周病等，并進(jìn)行口腔衛(wèi)生健康教育。

1.2 方法

1.1.1 放射治療

根治性放療鼻咽劑量70Gy/31F/6W，頸淋巴結(jié)劑量66Gy/31F/6W，部分正常組織限定劑量為：口腔平均照射劑量＜40Gy，至少一側(cè)腮腺平均照射劑量＜30Gy[2]。

1.2.2 含漱液制備方法

雙黃補(bǔ)含漱液藥物原料由本院中藥房提供，并由中藥煎藥室采用智控煎藥機(jī)代煎，每煎劑量100 mL。組方：黃芩15 g，黃連7.5 g，骨碎補(bǔ)7.5 g。將煎液分裝于不透明的容器瓶內(nèi)，標(biāo)記為A組。生理鹽水含漱液藥物原料由本院中心藥房提供，分別將整袋規(guī)格為100 mL的生理鹽水液裝入不透明的容器瓶內(nèi)，標(biāo)記為B組。

1.2.3 含漱液使用方法

放療開始當(dāng)天起至放療結(jié)束后3個(gè)月，對(duì)兩組患者應(yīng)用含漱液。每日三餐后和臨睡前，清潔口腔后，各含漱1次，每次時(shí)間為5分鐘，量約20 mL。含漱后30分鐘內(nèi)不得進(jìn)食，研究期間避免食用黏性食物或糖果等甜食，不能咀嚼口香糖，飲酒及喝飲料[3]。

1.2.4 資料收集

患者入組后即標(biāo)記其住院病歷，記錄基本信息，于放療前1天、放療結(jié)束后第1天、3個(gè)月、18個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行相關(guān)臨床指標(biāo)的觀察和記錄。主要觀察急性放射性牙周組織、口腔黏膜、唾液腺損傷的情況，以及放射性牙周組織損傷和放射性齲齒的發(fā)生情況。放射性牙損傷的評(píng)價(jià)指標(biāo)為齦溝液炎性因子PGE2水平及齲失補(bǔ)牙數(shù)（DMFT）。放射性口腔損傷的評(píng)價(jià)指標(biāo)采用RTOG急性放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①急性口腔黏膜反應(yīng)：0：無變化；1級(jí)：充血/可有輕度疼痛，無需止痛藥；2級(jí)：片狀黏膜炎，或有炎性血清血液分泌物，或有中度疼痛，需止痛藥；3級(jí)：融合的纖維性黏膜炎/可伴重度疼痛、需麻醉藥；4級(jí)：潰瘍、出血、壞死。②急性唾液腺反應(yīng)：0：無變化；1級(jí)：輕度口干/唾液稍稠/可有味覺的輕度變化如金屬味/這些變化不會(huì)引起進(jìn)食行為的改變，如進(jìn)食時(shí)需要量的增加；2級(jí)：輕度到完全口干/唾液變粘稠/味覺發(fā)生明顯改變；3級(jí)：-；4級(jí)：急性唾液腺壞死。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采集完成后應(yīng)用SPSS 16.0軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組間均數(shù)的比較采用成組t檢驗(yàn)，兩組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

80例患者行放射治療前，對(duì)照組和研究組（使用中藥雙黃補(bǔ)含漱液）DMFT和齦溝液PGE2水平的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1、2）。與治療前比較，放射治療18個(gè)月后兩組DMFT均明顯升高（P＜0.01）（表1），但觀察組DMFT升高更為明顯（P＜0.01）（表1）。與治療前比較，放射治療結(jié)束后第1天兩組齦溝液PGE2水平均明顯升高（P＜0.01）（表2），但觀察組齦溝液PGE2水平升高更為明顯（P＜0.01）（表2）。

在放射治療結(jié)束第1天，對(duì)照組和研究組的患者的急性口腔黏膜反應(yīng)比較，研究組的發(fā)生程度相對(duì)較輕，其差別具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

在放射治療結(jié)束后3月時(shí)，對(duì)照組和研究組患者的急性唾液腺反應(yīng)比較，研究組的發(fā)生程度相對(duì)較輕，其差別具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表3）。兩組的發(fā)生程度接近，其差別不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表1 放射治療18個(gè)月后患者DMFT的比較（±s）

表1 放射治療18個(gè)月后患者DMFT的比較（±s）

組別 例數(shù) D M F T t P放療前 放療后觀察組 4 0 2.8 8±1.3 4 5.2 3±1.2 5 -8.0 9 9 0.0 0 0研究組 4 0 2.9 0±0.8 4 3.7 8±1.0 5 -4.1 1 4 0.0 0 0 t-1.0 0 0 5.6 1 7 P 0.9 2 1 0.0 0 0

表2 兩組放療前后齦溝液PGE2水平比較 （ ±s,ng/mL ）

表2 兩組放療前后齦溝液PGE2水平比較 （ ±s,ng/mL ）

觀察組 4 0 3 9.7 2±2.4 2 5 7.4 0±2.5 2 -3 2.3 0 7 0.0 0 0研究組 4 0 3 9.9 1±2.1 9 4 7.7 3±2.7 6 -1 6.3 7 4 0.0 0 0 t 1.5 8 6 1 8.7 1 2 P 0.1 1 7 0.0 0 0

表3 兩組放射性口腔損傷發(fā)生情況（n,%）

3 討 論

鼻咽癌的主要治療手段為放射治療，放療時(shí)，口腔被包及在照射野內(nèi)，放射性牙齒損傷的發(fā)生率達(dá)98%以上，形成齲齒或牙周疾病，重影響患者的咀嚼和營養(yǎng)攝取，使其生活質(zhì)量明顯下降。研究證實(shí)，.放射治療一方面可以損害牙周組織和牙體，破壞牙周膜細(xì)胞、牙髓細(xì)胞和造牙本質(zhì)細(xì)胞，造成牙齦萎縮及牙槽骨和血管的損傷，釉質(zhì)脫礦，抗酸性下降，從而增加齲齒發(fā)生的幾率；另一方面可破壞腮腺、頜下腺和舌下腺，使唾液減少，唾液中含有的精氨酸堿性四酞物質(zhì)唾液素明顯下降，抗菌作用減弱，致病菌的數(shù)量增加，導(dǎo)致牙周疾病和齲齒的發(fā)生[4]。

中醫(yī)對(duì)牙齒疾病及其治療早有記載，認(rèn)為其由肝腎虧虛、氣血不足所致，與五臟六腑、氣血風(fēng)熱關(guān)系密切，以補(bǔ)腎固齒、活血解毒論治，并發(fā)現(xiàn)了許多療效明顯的中草藥。中醫(yī)認(rèn)為放射線屬于“火熱毒邪”，急性放射性損傷的治療以清熱解毒、活血化瘀、養(yǎng)陰生津?yàn)橹鱗5]。中藥雙黃補(bǔ)含漱液具有清熱瀉火，燥濕解毒，補(bǔ)腎強(qiáng)骨，續(xù)傷止痛的功效，經(jīng)研究證明可有效治療牙周病和減少齲齒[6]。本研究結(jié)果顯示，治療前比較，放射治療18個(gè)月后兩組DMFT均明顯升高，但觀察組DMFT升高更為明顯；放射治療結(jié)束后兩組齦溝液PGE2水平均明顯升高，但觀察組齦溝液PGE2水平升高更為明顯； 在放射治療過程中，所有患者均發(fā)生了急性口腔黏膜反應(yīng)，研究組的發(fā)生程度相對(duì)較輕，其差別具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在放射治療結(jié)束后3月時(shí)，所有患者均發(fā)生了急性唾液腺反應(yīng)，但兩組患者的差別不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分證明中藥雙黃補(bǔ)含漱液對(duì)急性放射性口腔黏膜和唾液腺損傷有良好的防御和修復(fù)作用，能有效減輕牙齒及牙周組織損傷，值得在臨床推廣使用。

[1] 許彥枝,吳景景,劉 健,等.中藥雙黃補(bǔ)對(duì)人牙齦成纖維細(xì)胞損傷的保護(hù)作用[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2011,31(16):1325-1329.

[2] 許彥枝,楊鳳英,羅冬青,等.中藥雙黃補(bǔ)對(duì)體外培養(yǎng)人牙周膜細(xì)胞增殖活性的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2009,13(37):7341-7345

[3] 李 敏,李成章.中藥黃芩有效成分黃芩苷對(duì)IL-1β刺激人牙周膜細(xì)胞產(chǎn)生PGE2的影響[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志,2003,13(4):196-198.

[4] 胡其勇,陳莉麗,王仁飛.骨碎補(bǔ)油皮苷對(duì)人牙周韌帶細(xì)胞增殖和成骨分化潛能的影響[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2010,39(1):79-83.

[5] 余占海,張國英,張小恒,等.鹽酸小檗堿對(duì)體外培養(yǎng)人牙周膜細(xì)胞生物活性的影響[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(5):637-640.

[6] 許 濤.放射療法損傷的中醫(yī)病機(jī)探討[J].山東中醫(yī)雜志,2010,29(6):265-266.