周梅花

摘要：目的 探討經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的效果。方法 回顧性分析2013年1月～2016年7月行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的24例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的資料，隨訪、觀察其療效。結(jié)果 24例患者術(shù)后隨訪0.5～3年，其中復(fù)發(fā)的2例均再次手術(shù)。結(jié)論 經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，不僅療效理想，而且創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)迅速，術(shù)后密切隨訪亦是成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：鼻內(nèi)鏡手術(shù)；鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤；分析

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是上皮來(lái)源的良性腫瘤，但具有反復(fù)發(fā)作、破壞性生長(zhǎng)、易惡變等臨床特點(diǎn)[1-2]，故只有經(jīng)過(guò)手術(shù)徹底切除腫瘤，才可能根治并防止復(fù)發(fā)。其多起源于上頜竇各壁、篩竇、中鼻道及廣大鼻腔外側(cè)壁等，傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)、面中揭翻術(shù)等具有較大的破壞性，術(shù)后容易留下明顯瘢痕，而經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)不僅可以徹底根治腫瘤，而且精細(xì)可控，創(chuàng)傷小，目前已漸成為治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的主要術(shù)式。我科于2013年1月～2016年7月應(yīng)用該技術(shù)治療24例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共有鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者24例，均為單側(cè)發(fā)病，其中男19例，女5例，年齡19～83歲，平均年齡53.9歲。術(shù)前行CT檢查者21例，行MRI檢查者5例。有“鼻息肉、良性腫瘤”手術(shù)史者4例，術(shù)前經(jīng)活檢病理確診者3例，高度疑似乳頭狀瘤者14例，臨床診斷為乳頭狀瘤者2例，術(shù)中臨床診斷由鼻息肉改為乳頭狀瘤3例，由鼻息肉改為鼻腔新生物者1例，術(shù)中診斷仍為鼻息肉者1例。根據(jù)Krouse分期，Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期2例，Ⅳ期0例。

1.2手術(shù)器械 Storz公司的0°、30°、70°鼻內(nèi)窺鏡、手術(shù)器械及顯像系統(tǒng)，Medtronic公司的切割吸引系統(tǒng)。

1.3手術(shù)步驟 術(shù)前詳細(xì)閱片，初步確認(rèn)腫瘤的根蒂，所有患者均予以全身麻醉。在鼻內(nèi)鏡導(dǎo)視下見(jiàn)瘤體多由中鼻道長(zhǎng)出，部分較大者進(jìn)入總鼻道，可適當(dāng)切除減容，以便從容觀察腫瘤根蒂。腫瘤根蒂位于中鼻甲內(nèi)外側(cè)面者5例，表面多粗糙不平，呈粉紅色或灰白色乳頭狀，與周圍正常粘膜區(qū)別明顯，以息肉鉗、切割吸引器等器械分批切除，根蒂予電凝燒灼，中鼻甲較大者作適當(dāng)修剪成型。腫瘤根蒂位于下鼻道穹窿部1例，由于下鼻道狹窄，下鼻甲作適當(dāng)骨折內(nèi)移以擴(kuò)大下鼻道，并盡量避開(kāi)鼻淚管開(kāi)口，將腫瘤切除。腫瘤根蒂位于上頜竇者10例，多位于內(nèi)側(cè)壁及頂后壁，有2例病變較廣泛，分別經(jīng)中鼻道上頜竇自然開(kāi)口聯(lián)合經(jīng)淚前隱窩徑路或下鼻道開(kāi)窗切除腫瘤。腫瘤根蒂位于額隱窩者2例，由于腫瘤進(jìn)入額竇腔，切除較困難，以刮匙搔刮竇腔。術(shù)前診斷為鼻息肉者5例，有4例術(shù)中切除息肉樣新生物后發(fā)現(xiàn)乳頭狀新生物，尋找根蒂并徹底電凝燒灼，另外1例仍當(dāng)作息肉切除，未徹底將根蒂做電凝燒灼。腫瘤根蒂位于蝶篩隱窩、蝶竇口附近者3例，均擴(kuò)大蝶竇口，探查竇腔，其中1例根蒂位于蝶竇中隔，徹底咬除中隔。腫瘤范圍較廣難以完全辨認(rèn)根蒂者，在切除瘤體后，于可疑根蒂部作粘膜燒灼，直至顯露類似正常粘膜組織。所有患者術(shù)后均經(jīng)病理確診，予抗感染、鼻腔沖洗等治療，出院后均定期接受鼻內(nèi)鏡復(fù)查、清理術(shù)腔。

2 結(jié)果

24例患者術(shù)后隨訪0.5～3年，平均隨訪時(shí)間為11個(gè)月，有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率8.33%，1例原為上頜竇來(lái)源，再次手術(shù)時(shí)見(jiàn)根蒂位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁、前下部及下鼻道外側(cè)壁的廣泛范圍內(nèi)，將下鼻甲、上頜竇內(nèi)側(cè)壁均切除，徹底切除根蒂，隨訪19個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。另有術(shù)前術(shù)中均診斷為鼻息肉者1例，術(shù)中未徹底處理根蒂，術(shù)后6個(gè)月中鼻道仍有新生物生長(zhǎng)，按乳頭狀瘤根蒂處理方法再次手術(shù)后隨訪8個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤多見(jiàn)于中年男性，且以單側(cè)病變?yōu)橹鳎Y狀包括鼻塞、流涕、出血，甚至嗅覺(jué)下降、鼻面部脹痛等[3]，鼻腔檢查可見(jiàn)新生物，多呈乳頭狀或分葉狀，有時(shí)與鼻息肉難以區(qū)分。本組研究中24例患者以中年男性為主，均為單側(cè)病變，部分患者新生物外觀與鼻息肉肉眼下很難辨別，其中1例術(shù)中依然誤診斷為鼻息肉以致復(fù)發(fā)。

傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)、面中揭翻術(shù)等由于創(chuàng)傷較大患者較難以接受，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)主要在鼻腔內(nèi)部操作，不僅術(shù)野清楚，可以觀察腫瘤根蒂和累及范圍，而且借助良好的照明和精細(xì)的器械可以徹底切除腫瘤，操作比較精細(xì)可控，創(chuàng)傷很小，出血較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少，同時(shí)可以保證不損傷鼻腔鼻竇正常結(jié)構(gòu)和粘膜，術(shù)后恢復(fù)快。而且鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后不遺留面部瘢痕，患者心理壓力小，容易接受[4]。此外，術(shù)后在鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下檢查及清理術(shù)腔較容易進(jìn)行，還可早期處理局部小范圍復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，何清泉[5]等研究顯示，采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)不僅較少出現(xiàn)并發(fā)癥，而且復(fù)發(fā)率僅為 6.32%，本研究乳頭狀瘤復(fù)發(fā)率為8.33%，與之基本接近。且結(jié)合先進(jìn)的影像技術(shù)大大提高了鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的診斷與治愈率，特別是增強(qiáng)MRIT1W1可見(jiàn)內(nèi)翻性乳頭狀瘤呈特征性的“腦回征”改變，可初步判斷根蒂來(lái)源，故而術(shù)前行CT并增強(qiáng)MRI影像學(xué)檢查不僅可以評(píng)估腫瘤性質(zhì)和范圍，而且可以確定手術(shù)方式[6]。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)已逐漸成為鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的主要手術(shù)方式。

關(guān)于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)徑路的選擇，如腫瘤局限于鼻腔及鼻內(nèi)窺鏡可視范圍內(nèi)的各鼻竇位置，均可采用經(jīng)中鼻道徑路或蝶篩隱窩徑路直接切除腫瘤；如腫瘤累及上頜竇內(nèi)下部，可選擇經(jīng)中鼻道上頜竇自然開(kāi)口聯(lián)合經(jīng)淚前隱窩徑路或下鼻道開(kāi)窗切除腫瘤；至于聯(lián)合柯陸氏徑路，由于選擇70°鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)淚前隱窩徑路或下鼻道開(kāi)窗多能解決大部分上頜竇病變，故很少選用，有報(bào)道認(rèn)為，一些Ⅳ期患者，只要適應(yīng)證掌握恰當(dāng)，在術(shù)前對(duì)手術(shù)的難易程度和術(shù)后的生活質(zhì)量改變有充分的認(rèn)識(shí)，一般均可以經(jīng)鼻竇內(nèi)窺鏡完成手術(shù)[7]；如腫瘤廣泛累及額竇，除搔刮竇腔外，尚可選擇DrafⅡ或Ⅲ型手術(shù)，充分?jǐn)U大額竇口以徹底切除腫瘤。

總之，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，不僅療效理想，而且創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)迅速，術(shù)后密切隨訪亦是成功的關(guān)鍵，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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編輯/楊倩