王國艷

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的嚴重并發(fā)癥，也是外科常見急腹癥之一，其特點是起病急、病情重、進展快，治療常需手術處理，傳統(tǒng)方法為開腹穿孔修補術，近年來隨著微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，腹腔鏡手術運用的越來越多，其優(yōu)點非常明顯。我院2014年10月～2015年6月為25例患者施行腹腔鏡穿孔修補術，效果滿意，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組共25例患者，男17例，女8例，年齡21～75歲，平均年齡51.5歲；發(fā)病至手術時間3～24 h。入院前有明確上消化道潰瘍病史者14例，均未經系統(tǒng)內科治療。所有病例均表現(xiàn)為突發(fā)劇烈上腹痛，迅速波及全腹。查體全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，呈板狀腹，上腹部尤為明顯，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。所有病例均經立位腹平片或腹部CT檢查證實有膈下游離氣體。

1.2手術方法 麻醉方式采用氣管內插管全麻，患者取仰臥位，頭高腳低10°～15°。將10 mm Trocar置于臍下緣，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在11 mmHg左右，然后置入腹腔鏡。通過腹腔鏡的監(jiān)視，在左鎖骨中線肋緣下5 cm置入10 mm Trocar作為主操作孔，右鎖骨中線肋緣下5 cm置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。沖洗吸引器通過主操作孔置入，吸引肝周滲液，鈍性分離肝臟與胃十二指腸粘連，使穿孔充分暴露，用活檢鉗在穿孔邊緣取活檢，2-0可吸收縫線全層“8”字縫合一針，如穿孔較大，全層間斷縫合2～3針，覆蓋附近游離大網膜并結扎固定?？p合完畢后用大量溫生理鹽水徹底沖洗腹腔，重點是肝周、右結腸旁溝、盆腔，使腹腔內的食物殘渣和積液徹底清理掉，并將沖洗液吸盡。肝下小網膜孔附近放置引流管一枚，自輔助操作孔引出固定。最后探查手術無副損傷，清點器械、紗布無誤，撤除腹腔鏡器械，3-0可吸收縫線皮內縫合臍下及主操作孔。

1.3結果 本組患者手術順利，無中轉開腹，手術時間40～100 min，平均55 min。術后2～3 d拔除腹腔引流管，切口換藥，早期下床，配合腹部理療，無需拆線。本組患者均痊愈出院，無腹腔膿腫、肺感染、切口感染等并發(fā)癥，平均住院時間7 d。

2護理

2.1術前護理 患者以急腹癥入院，腹痛劇烈，且出于對手術的恐懼，往往緊張、焦躁，甚至拒絕手術。醫(yī)護人員需要與患者及家屬進行有效溝通，解釋疾病特點及手術的必要性、微創(chuàng)手術的優(yōu)點，以消除患者的不安，并積極配合治療[1]。術前充分準備是手術成功的保證，包括抽血化驗、心電圖等檢查，要求患者禁食水，給予胃腸減壓、靜脈輸液治療，并密切觀察患者基本生命體征及病情變化。皮膚準備臍部是重點，要進行嚴格的清潔和消毒，防止臍部切口的感染，陰毛則無需剔除[2]。由于手術時間多在1 h左右，術前囑患者排空膀胱，無需常規(guī)留置導尿管。

2.2術后護理

2.2.1全麻術后護理 患者術后安置于監(jiān)護室，主管護士要及時了解麻醉及手術方式，妥善固定相應管道。常規(guī)給予心電、血壓、血氧監(jiān)測，氧氣吸入，密切觀察生命體征及神志變化，尤其是血壓及心率的變化。患者未清醒前應采取去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防治誤吸?；颊咔逍蜒獕浩椒€(wěn)后取半臥位，有利于呼吸并防止膈下膿腫形成。術后及時了解排尿情況，注意防止尿潴留的發(fā)生，必要時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑保留導尿。本組患者有4例術后發(fā)生尿儲留，均得到及時處理。

2.2.2留置管道護理 腹腔鏡穿孔修補術后需留置胃腸減壓管及腹腔引流管，上述管道對病情恢復至關重要，故需妥善固定，并保證通暢引流，觀察引流液的顏色、性狀和引流量。胃腸減壓期間給予口腔護理2次/d，如胃管無液體引出，用20 ml生理鹽水低壓緩慢沖洗，切忌高壓沖洗抽吸，胃管脫出后不要再盲目插入[3]。在胃腸減壓期間，每2 h擠壓一次胃管，觀察胃液的顏色、性狀、量等，評估是否出現(xiàn)胃管堵塞等現(xiàn)象，如可使用注射器注入少量的生理鹽水到胃管中并反復抽吸，抽吸時力度均勻且小，以免對胃內黏膜造成損傷。腹腔引流管低于床旁，順向擠壓1次/2 h，防止堵塞，一般術后第1d腹腔引流50～l00 ml，為淡紅色血性液，以后量逐漸減少，顏色逐漸變淡，<20 ml/d可考慮拔管[4]。本組病例均于肝下小網膜孔附近放置引流管一枚，2～3 d后拔除，無腹腔膿腫等并發(fā)癥。

2.2.3基礎護理 腹腔鏡手術的創(chuàng)傷較小，且術中進行腹腔沖洗，術后患者的疼痛程度較輕，護士經常性詢問患者是否出現(xiàn)劇烈腹痛等反應，判斷患者是否出現(xiàn)腹腔出血等并發(fā)癥。觀察切口的敷料、引流管周圍等是否出現(xiàn)血性液體滲出，若敷料中有血性液體，則立即更換；若引流液呈現(xiàn)出淡紅色且量減少，則一般為術中的腹腔沖洗液，若發(fā)現(xiàn)引流液呈現(xiàn)出鮮紅色或有腸內容物，則立即通知醫(yī)生搶救。

2.2.4飲食護理 患者胃腸功能恢復，一般于手術72 h后拔除胃管，進流食，逐漸過渡到半流食、普食，少食多餐，食物不可過熱，并忌辛辣、煙酒、濃茶、咖啡等辛辣刺激性食物。

2.2.5切口護理 術后2～3d切口換藥，觀察有無穿刺孔周圍瘀斑，并記錄瘀斑范圍、色澤。換藥使用創(chuàng)可貼即可，臍孔處可放置一小塊碘伏棉球。由于采用皮內縫合，無需切口拆線，一般出院前再換藥一次，觀察有無切口感染。腹腔鏡手術切口感染發(fā)生率顯著低于開腹手術，本組病例無切口感染發(fā)生。

2.2.6并發(fā)癥護理 對于腹腔出血并發(fā)癥，術后當天加強對患者生命體征的監(jiān)測，術后測量血壓1次/6～8h，若患者的血壓水平平穩(wěn)則可適當延長間隔時間，同時觀察患者的脈搏情況，以及切口敷料、引流液等。對于腸瘺并發(fā)癥，縫合不密合、吻合處張力大、組織水腫等因素均可能導致腸瘺的發(fā)生，故而在術后仔細詢問患者出現(xiàn)突發(fā)性腹痛，告知患者在出現(xiàn)任何異常反應時都要立即告知醫(yī)務人員，觀察引流液中是否有腸內容物，進行恰當?shù)奈改c檢查，保證胃管的通暢。

2.2.7出院指導 囑患者保存切口清潔干燥，術后10 d左右去除創(chuàng)可貼，可以洗澡。術后注意勞逸結合，戒煙戒酒；飲食以高蛋白、低脂飲食為主，避免辛辣刺激性食物，少量多餐，防止暴飲暴食；指導患者按療程規(guī)范治療胃十二指腸潰瘍，并告知藥物用法、用量及注意事項，定期門診隨訪，術后一個月行胃鏡檢查，觀察潰瘍是否愈合。

3討論

傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大，恢復慢，并發(fā)癥多，且對于肥胖患者、術中臟器異位、合并其他疾病時，開腹手術需要延長切口才能進行，這樣又影響美觀。而腹腔鏡穿孔修補術具有患者損傷輕，臟器干擾小，腹腔沖洗方便、徹底，康復快等優(yōu)點[5]，自在臨床上應用以來就取得顯著效果，有效降低了手術死亡率和復發(fā)率，且手術的受影響因素較少，應作為首選手術方法。微創(chuàng)手術圍手術期護理與開腹手術有明顯區(qū)別，術前充分準備、術后精心護理有利于患者迅速恢復。臨床護理人員應加強對患者術后病情的監(jiān)測，增加巡房次數(shù)，給予患者精心的護理，同時結合過往的護理工作經驗總結圍術期可能出現(xiàn)的各種問題，并制定系統(tǒng)的護理方案，采取預防性護理措施，提高手術效果，確保患者術后的早日康復。

參考文獻：

[1]孫麗娟.腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術的圍術期護理分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2014，（7）：107-108.

[2]孫艷，高倩，楊琳等.高齡患者胃十二指腸穿孔修補術62例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2015，21（4）：92-94.

[3]歐艷輝.胃十二指腸穿孔修補術患者的臨床護理[J].河南外科學雜志，2010，16（6）：111-112.

[4]劉維，何月紅，王建華，等.胃、十二指腸穿孔腹腔鏡修補術的圍術期護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（12）：72-73.

[5]袁曉紅.腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補術45例圍術期護理[J]. 齊魯護理雜志，2010，16（6）：87-88.

編輯/肖慧