楊芳　林虹

摘要：目的 研究直腸癌術(shù)后乙狀結(jié)腸造口的有效護(hù)理措施。方法 回顧我院收治的56例直腸癌術(shù)后行乙狀結(jié)腸造口術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)有效的護(hù)理措施。結(jié)果 經(jīng)過細(xì)心護(hù)理，56例患者在住院期間無一例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)和并發(fā)癥。結(jié)論 從生理、心理及生活各方面綜合護(hù)理，并針對(duì)潛在并發(fā)癥采取預(yù)防性護(hù)理，是保證直腸癌術(shù)后乙狀結(jié)腸造口患者臨床治療效果的關(guān)鍵措施。

關(guān)鍵詞：直腸癌；腸造口；護(hù)理

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，目前我國(guó)大腸癌患者中50%～60%需做永久性造口，直腸癌術(shù)后5年生存率為80%～90%[1]。直腸癌采用根治性切除是治療的主要方法。根治術(shù)中將乙狀結(jié)腸下部及其系膜、直腸、肛門、所屬淋巴結(jié)及被侵犯組織等一切切除，將近端結(jié)腸固定于右下腹的腹壁外，糞便由此排除，這種不保留肛門的直腸癌根治術(shù)，必須在下腹部做一造口，即永久性人工肛門[2]。這種術(shù)式改變了患者的正常排泄方式，給患者的生活造成了極大的不便，使其生理、心理等方面造成了極大的痛苦，生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重的影響，同時(shí)腸造口處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率升高[3]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[4]并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%～53.8%，平均為20.8%。因此，結(jié)腸造口的護(hù)理干預(yù)是必須的，現(xiàn)將我院2014年10月～2016年10月采用該方式治療直腸癌56例的術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

本組56例患者均為直腸癌術(shù)后行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，其中男38例，女18例；年齡39～111歲；Mile's手術(shù)40例，Hartmann手術(shù)16例。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1常規(guī)準(zhǔn)備 患者術(shù)后會(huì)有一段時(shí)間的臥床生活，因此指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便及有效咳嗽，鍛煉深呼吸尤為重要。同時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，積極控制伴發(fā)的如糖尿病、高血壓等慢性?。槐ＷC患者充分的營(yíng)養(yǎng)供給，糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥等不利于術(shù)后恢復(fù)的情況。

2.1.2腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1 d晚口服福靜清2袋+溫水2000 ml 進(jìn)行導(dǎo)瀉，為防止腸道水腫，我科不予清潔洗腸，如遇腸梗阻患者禁止口服瀉藥，予以溫生理鹽水清潔洗腸。

2.1.3心理干預(yù) 這一點(diǎn)時(shí)常容易因繁重的臨床工作而忽視，但卻又是相當(dāng)重要的一點(diǎn)。生理情況下糞便自肛門排出體外，一旦行結(jié)腸造口后，糞便轉(zhuǎn)由腹部造口排出，給患者生活上帶來不便，同時(shí)對(duì)身體外形上及精神自尊方面都是一個(gè)打擊，因此不易被患者接受。所以即使在術(shù)前已告知患者這些后果，但在術(shù)后真實(shí)面對(duì)時(shí)仍有許多患者悲哀、絕望的消極情緒。因此術(shù)前的心理護(hù)理顯得特別重要。護(hù)士要與患者熱情交談，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心的真實(shí)感受，針對(duì)患者的情緒，耐心地解釋，告訴患者良好的心態(tài)和積極的配合有助疾病的恢復(fù)。讓患者明白將排泄出口由肛門移到腹部只是位置發(fā)生了改變，對(duì)消化功能無很大影響，只要術(shù)后注意飲食種類與糞便的關(guān)系問題，習(xí)慣腹部造口的外形變化，掌握造口護(hù)理技術(shù)，在現(xiàn)代日臻完善的護(hù)理技術(shù)幫助下，將會(huì)使造口帶來的不便降至最低限度[5]。通過組織講座、病友會(huì)等的形式，讓患者及其家屬與患相同疾病的患者和志愿者交流，讓后者向即將手術(shù)者介紹自己手術(shù)前后的心理變化及術(shù)后造口的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，使患者消除顧慮，增加信心，愉快地配合手術(shù)和治療。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1密切觀察生命體征 直腸癌根治手術(shù)涉及范圍大、創(chuàng)傷大，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的生命體征，查看切口的出血情況，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，觀察尿量、尿色的變化，精確記錄出入液量，妥善固定引流管，平臥6～8 h后改為半臥位，以利于引流[6]，保持引流管通暢，防止受壓、扭曲、堵塞、脫落，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師處理。

2.2.2護(hù)理前準(zhǔn)備好各種護(hù)理用具，包括清洗用的生理鹽水、凡士林紗布、造口袋等。術(shù)畢返回病房即開始造口護(hù)理。因術(shù)后2 w內(nèi)糞便多為水樣或稀便，而且粘液較多，排出無規(guī)律，次數(shù)每日可達(dá)十余至數(shù)十次，易污染造口及手術(shù)切口，護(hù)理應(yīng)細(xì)致，措施不當(dāng)易造成不良后果。術(shù)后早期使用造口粉于造口周圍皮膚，防止排泄物刺激和損害皮膚，用液體敷料在造口周圍皮膚上涂抹一層，覆蓋造口粉，再用凡士林紗布圍繞造口加以保護(hù)，污染時(shí)及時(shí)更換。用脫脂棉及柔軟的手紙拭掉粘附于腸粘膜上的糞便及粘液，并用溫鹽水清洗，避免損傷腸粘膜。造口開放后即使用造口袋。早期使用造口袋的優(yōu)點(diǎn)在于：①可避免糞便廣泛污染周圍皮膚及腹部切口；②可保護(hù)造口不被壓迫和摩擦；③可使患者早期下床活動(dòng)，利于恢復(fù)及增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.3切口護(hù)理 腹部的切口一般距造口較近，易被污染，在護(hù)理過程中應(yīng)尤為重視。常用的做法可先用防水膠布封閉覆蓋切口的膠布，為方便護(hù)理，還可進(jìn)一步用凡士林紗布隔絕切口與造口，這樣在出現(xiàn)污染時(shí)，可僅更換凡士林紗布。但若敷料污染，則應(yīng)及時(shí)更換。

2.2.4造口護(hù)理 造瘺口開放前，用凡士林紗布或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口處，觀察造口處周圍腸粘膜的血運(yùn)情況，造口處腸管有無回縮、出血壞死，保持造口處皮膚清潔，用生理鹽水進(jìn)行清洗，保持造口處皮膚周圍干燥，在周圍皮膚上造口粉等，防止腸內(nèi)容物直接與皮膚接觸，刺激皮膚，防止局部皮膚炎癥、糜爛、發(fā)生造口周圍皮膚炎，同時(shí)觀察造口周圍皮膚有無濕疹、充血、水泡、破潰等。醫(yī)務(wù)人員要關(guān)心體貼患者，指導(dǎo)患者選擇大小合適的造口袋，自我護(hù)理，及時(shí)更換造口袋。如系反復(fù)使用的造口袋，當(dāng)袋內(nèi)充滿三分之一的排泄物時(shí)，要及時(shí)清洗、擦干，晾干備用。

2.2.5飲食護(hù)理 造口有糞便溢出后，即可進(jìn)流食，1 w后可以軟食，2 w左右可進(jìn)普食。養(yǎng)成定時(shí)進(jìn)食習(xí)慣，以低渣無刺激性食物為主，如外出活動(dòng)時(shí)避免產(chǎn)氣、氣味兒大、便頻食物，促使糞便形成，便于護(hù)理。訓(xùn)練定時(shí)排便習(xí)慣，每日清晨飲水，也可向人工肛門內(nèi)注入少量生理鹽水，有利于刺激排便，防止大便干結(jié)，適當(dāng)口服潤(rùn)腸劑。

3 造口并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.1腸造口出血水腫 出現(xiàn)這一并發(fā)癥的主要原因是局部發(fā)生粘膜感染，因此在護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察患者術(shù)后造口處是否出現(xiàn)紅腫、半透明及便秘等現(xiàn)象。輕度水腫患者以休息為主，無需特殊處理。病情嚴(yán)重者應(yīng)予高滲溶液濕敷，3 次/d，注意粘膜顏色變化，加壓腹帶，積極抗炎消腫。

3.2腸造口壞死 因造口腸管張力過大；腸系膜扭曲；在縫合固定腸管過程中誤傷系膜血管；腹壁切口過小，壓迫腸系膜血管等都可能導(dǎo)致這種并發(fā)癥的出現(xiàn)[4]。如在護(hù)理過程中一旦發(fā)現(xiàn)腸粘膜表現(xiàn)為蒼白或灰白色等血運(yùn)異常情況，要及時(shí)上報(bào)，及時(shí)處理，以免因造口壞死導(dǎo)致的其他數(shù)種并發(fā)癥。

3.3腸造口狹窄 術(shù)后由于外置的腸管漿膜受到刺激后產(chǎn)生漿膜炎，致肉芽組織增生，最后導(dǎo)致疤痕攣縮，可引起造口狹窄，故在護(hù)理時(shí)應(yīng)觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，停止肛門排氣、排便等梗阻癥狀。治療以擴(kuò)張為主，早期由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，1～2 次/d，同時(shí)教會(huì)患者自行用手指擴(kuò)張?；颊叱鲈簳r(shí)，囑其繼續(xù)擴(kuò)張1～2個(gè)月，直至瘢痕軟化后仍能通過食指，排便無困難。

3.4造口感染 造口開放前，造口周圍皮膚用凡士林或生理鹽水紗布保護(hù)，造口開放后，及時(shí)清洗造口分泌物、滲液，保護(hù)周圍皮膚，更換敷料，避免感染。如已出現(xiàn)感染，除了保持局部皮膚清潔、干燥外，還應(yīng)在生理鹽水沖洗后選擇銀離子敷料，以保護(hù)受損皮膚，起到抗菌作用[7]。

3.5腸脫垂 由于切口縫合過于松弛，手術(shù)后腹內(nèi)脹氣，可使腸袢從造口旁突出，或全部脫出，故手術(shù)后要保持有效的胃腸減壓，防止腹脹，扎緊腹帶、防止脫出。

4 討論

本組56例患者術(shù)后48～72 h恢復(fù)腸道功能，患者自訴痛苦少，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后止疼藥用量少，住院時(shí)間短。通過本組的觀察及護(hù)理，認(rèn)為做好術(shù)后生命體征的監(jiān)測(cè)、手術(shù)術(shù)前術(shù)后的細(xì)心護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵和重要保障。

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，直腸癌本身及手術(shù)引起的生理、病理變化，會(huì)導(dǎo)致患者的軀體功能、生理機(jī)能、精神狀態(tài)等的改變，尤其是低位直腸癌患者行Mile's術(shù)后改變了原有正常的生理排便方式，從而嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。因此，針對(duì)患者的健康需要分別做好康復(fù)指導(dǎo)，提高患者自護(hù)能力，幫助其建立規(guī)律排便，促進(jìn)身心健康。

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編輯/安樺