郭菲菲+南蓓蓓

[摘要]目的 探討高危型人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染與宮頸病變的關(guān)系。方法 抽取2015年1～12月在大連市瓦房店婦幼保健院采用HPV檢測進(jìn)行宮頸癌初篩的9672例作為研究對象，分析高危型HPV感染與宮頸病變的關(guān)系。結(jié)果 HPV陰性8741例，陽性931例，24例為宮頸活檢低級別病變，93例宮頸高級別病變，1例高級別病變可疑浸潤癌，1例宮頸鱗癌。HPV檢測陽性組學(xué)歷及患陰道炎率明顯高于HPV陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。HPV16、18和52型最容易引起宮頸病變。結(jié)論 高危型HPV感染與宮頸癌前病變及宮頸癌的關(guān)系較為密切，在高危型HPV感染中，HPV16、18和52型為主要的感染因素。高危型HPV感染檢測對宮頸癌篩查具有診斷意義。

[關(guān)鍵詞]子宮頸癌；篩查；宮頸活檢；人乳頭狀瘤病毒；宮頸脫落細(xì)胞學(xué)

[中圖分類號] R711.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（c）-0086-04

[Abstract]Objective To investigate the relationship between high-risk HPV infection and cervical lesions.Methods A total of 9672 patients with cervical cancer who were screened by HPV method in Dalian Wafangdian Women and Children′s Hospital from January to December in 2015 were selected as research subjects，and the relationship between high-risk HPV infection and cervical lesions was analyzed.Results 8741 cases were HPV negative，and 931 cases were HPV positive.24 cases were low-grade lesions diagnosed by cervical biopsy，93 cases were cervical high-grade lesions，1 case was high-grade lesion with suspected invasive carcinoma，and 1 case was cervical squamous cell carcinoma；the educational background and incidence rate of vaginitis in patients with HPV positive were significantly higher than those in patients with HPV negative，and the differences were significant （P<0.01）.HPV 16，18 and 52 were most likely to cause cervical lesions.Conclusion There is a close relationship between high-risk HPV infection and cervical precancerous lesions and cervical cancer.HPV 16，18 and 52 are the main infection factors in the high-risk HPV infection.Test of high-risk HPV infection has diagnostic significance in the screening of cervical cancer.

[Key words]Cervical cancer；Screening；Cervical biopsy；HPV；Cervical exfoliative cytology

宮頸癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤。統(tǒng)計(jì)資料表明，每年全球約有46萬宮頸癌新發(fā)病例，其中80%發(fā)生在發(fā)展中國家。我國每年新增病例約15萬人，占世界總發(fā)病人數(shù)的1/3，每年約有3萬人死于宮頸癌。人乳頭狀瘤病毒（human papillomavirus，HPV）屬于乳頭多瘤空泡病毒科乳頭瘤病毒屬，是一種環(huán)狀雙鏈DNA病毒。目前已知HPV共有120多個型別，30余種與生殖道感染有關(guān)，其中10余種與宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）和子宮頸癌發(fā)病密切相關(guān)。本文旨在探討高危型HPV感染與宮頸病變組織間相互關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對象與方法

1.1對象

選取2015年1～12月在遼寧省大連市瓦房店市婦幼保健院（國家農(nóng)村婦女“兩癌”篩查項(xiàng)目縣之一）選用HPV檢測進(jìn)行免費(fèi)宮頸癌篩查的9672例個案作為研究對象，年齡36～64歲，平均（49.92±7.26）歲；小學(xué)及以下學(xué)歷2782例，初中學(xué)歷4661例，高中或中專學(xué)歷1582例，大專及以上647例；均為有性生活史兩年以上，無全子宮切除、宮頸手術(shù)、子宮頸病變史，檢查前48 h避免性生活、婦科檢查、陰道沖洗和放置藥物。分別登記篩查者的年齡、以往是否接受過宮頸癌篩查檢查、有無陰道炎、HPV檢查結(jié)果、陰道鏡檢查結(jié)果、病理活檢結(jié)果等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2方法

1.2.1 HPV檢測方法 在采集患者體內(nèi)的宮頸脫落細(xì)胞前，要求患者24 h內(nèi)無性生活及48 h內(nèi)無陰道藥物沖洗。在進(jìn)行標(biāo)本采集時，必須在無菌的條件下進(jìn)行，利用宮頸刷伸入宮頸管內(nèi)約3 cm，旋轉(zhuǎn)數(shù)周以便采集，待采集后，將其保存在采集管中，并放入冰箱中進(jìn)行保存，冰箱溫度<4℃，所采集的標(biāo)本必須在2周內(nèi)完成檢驗(yàn)。使用一次性取樣毛刷插入宮頸管，順時針方向旋轉(zhuǎn)3～5圈、折斷，將沾有宮頸分泌物的毛刷置于特制的保存液，采用雜交捕獲技術(shù)檢測高危型HPV-DNA（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68型）和低危型HPV-DNA（6、11、42、43、44），化驗(yàn)比值Rlu/Co≥1.0時診斷為陽性，反之為陰性。

1.2.2宮頸細(xì)胞學(xué)涂片 因項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)有限，如果HPV-DNA陽性（除外16、18型），采用傳統(tǒng)竹刮板方式進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢測。在充分暴露子宮頸外口后，將刮片在子宮頸外口處旋轉(zhuǎn)1周即360°，輕輕刮取該處的黏膜及分泌物。然后將取下的分泌物均勻地涂在有編號的載玻片上，立即固定于95%的乙醇內(nèi)15 min，取出后用巴氏染色法染色。所有宮頸細(xì)胞學(xué)涂片必須有2名以上的病理醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核，結(jié)果采用TBS分類方法描述診斷內(nèi)容。

1.2.3陰道鏡檢查 HPV-DNA 16、18型和其他高危型HPV陽性且宮頸細(xì)胞學(xué)異常者進(jìn)行陰道鏡檢查。所有患者均在月經(jīng)干凈后3～7 d行陰道鏡檢查，檢查前24 h內(nèi)避免性生活、陰道沖洗或上藥、宮頸刮片和雙合診檢查。依次以3%醋酸和1%復(fù)方碘溶液涂抹宮頸，于可疑部位進(jìn)行病理檢查。對陰道鏡圖像不滿意者，常規(guī)搔刮宮頸管。標(biāo)本以10%甲醛固定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究對象一般資料的統(tǒng)計(jì)

2015年1～12月共有9672例農(nóng)村女性在瓦房店市婦幼保健院以HPV初篩方式進(jìn)行宮頸癌篩查，其中有931例HPV檢測陽性，平均年齡（50.22±7.22）歲；陰性8741例，平均年齡（49.89±7.27）歲。9672例中403例（全部為HPV陽性個案）接受了陰道鏡檢查，315例接受了宮頸活組織檢查，119例診斷為宮頸癌癌前病變及癌；119例宮頸癌癌前病變及宮頸癌中有24例為低級別宮頸病變，93例高級別宮頸病變，1例高級別病變可疑潤癌，1例宮頸鱗癌。

2.2 HPV易感因素的分析

9672例接受HPV篩查的患者中，HPV陽性及HPV陰性患者年齡、HPV感染情況、曾接受過宮頸癌檢查、曾接受宮頸癌檢查的時間及宮頸息肉情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；HPV陽性患者的學(xué)歷及陰道炎患者例數(shù)均明顯高于HPV陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。提示學(xué)歷為高中或中專人群是HPV易感人群，同時陰道炎癥也是合并HPV感染的因素。

2.3高危型HPV感染與宮頸病變的關(guān)系

805例高危型HPV陽性個案中，已經(jīng)剔除35例沒有細(xì)胞學(xué)或病理匯報(bào)的個案，其中31例行陰道鏡檢查患者失訪，1例拒絕行陰道鏡檢查，2例行宮頸錐切術(shù)（16型感染1例，52型伴細(xì)胞學(xué)高度病變1例），1例因盆腔良性腫物行全子宮切除術(shù)。高危型HPV感染與細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)情況存在相關(guān)性（P<0.01）（表2）。

2.4 ≥2種高危型感染與宮頸病變的關(guān)系

805例有追訪結(jié)果的高危型HPV感染中，≥2種高危型HPV感染76例，729例只有1種HPV感染。1種高危型HPV概率明顯高于≥2種高危型HPV感染者（χ2=3.894，P=0.48）?！?種高危型HPV感染患者中16和18型僅占25%，單一高危型HPV感染中16和18型占28.28%。

3討論

WHO關(guān)于宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)中提及必須有HPV的感染，幾乎所有的宮頸癌都可以檢測到HPV的感染[1]。高危型HPV導(dǎo)致宮頸病變的必要條件是同一種型別的HPV持續(xù)感染。HPV上的E2基因表達(dá)E2蛋白，它是一種特殊的DNA結(jié)合蛋白，能夠抑制病毒的復(fù)制。在E2基因斷裂的情況下，失去了對E6、E7基因的抑制，因E6、E7蛋白表達(dá)過度，與P53形成復(fù)合體，導(dǎo)致P53抑癌基因的失活，使得細(xì)胞周期控制失活而發(fā)生永生化，最終導(dǎo)致子宮頸癌變。在宮頸癌組織中HPV病毒的L1殼蛋白高表達(dá)，預(yù)示著L1殼蛋白的存在意味著進(jìn)展性的病變，而缺失則是與HPV相關(guān)的病變惡化的分子學(xué)基礎(chǔ)之一[2]。

本研究發(fā)現(xiàn)HPV感染的高危因素是學(xué)歷和陰道炎的發(fā)病情況，提示學(xué)歷為高中或中專人群和陰道炎患者是HPV易感人群，與國內(nèi)其他文獻(xiàn)報(bào)道略有不符[3-5]。學(xué)歷低的患者生活半徑較小，無法獲得一個良好的工作機(jī)會，所以這一部分女性基本都是全職太太，性伙伴多數(shù)比較單一，HPV感染主要是通過性接觸，故學(xué)歷低的人群感染HPV的概率較低[6]；獲得過高等教育的人群，可以擁有滿意的工作、較高的收入，同時也更關(guān)注自己的健康，保健意識強(qiáng)，自然感染HPV的機(jī)會減少；相比之下學(xué)歷為高中或中專的這部分人群受過一定的教育，有走入社會的愿望，但是因其自身教育情況的限制，可能沒有一個良好的生活環(huán)境和習(xí)慣，加之保健意識淡薄，感染概率就增大。HPV的機(jī)會感染是由于鱗狀上皮的損傷或是表皮防護(hù)機(jī)制的缺失，當(dāng)患有陰道炎癥的時候，宮頸上皮的防御功能降低，容易獲得HPV感染；當(dāng)然HPV感染和陰道炎可能是互為因果的關(guān)系，感染后細(xì)胞的免疫功能受損，也容易導(dǎo)致陰道的炎癥發(fā)生[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)高危型HPV感染確實(shí)與宮頸病變存在相關(guān)性。病理為高級別病變中HPV16、18和52型最多，提示3種型別的感染最容易引起宮頸高級別病變。那么是否HPV感染的型別越多宮頸病變的可能性就越大呢？結(jié)果與正常的慣性思維是相反的。本研究結(jié)果提示導(dǎo)致宮頸病變的原因是HPV感染的型別，而不是是否為兩種或多種HPV感染。HPV16或18型更容易導(dǎo)致宮頸癌前病變或癌，這兩種類型的HPV感染可以引起70%以上的宮頸癌[8-11]。

HPV感染在年輕婦女中較為普遍，但大多數(shù)都是一過性，所以對年輕婦女，特別是青春期的女性不推薦常規(guī)進(jìn)行HPV的檢測。WHO推薦30～36歲的女性均應(yīng)該進(jìn)行高危型HPV的篩查，高危人群起始年齡應(yīng)該提前[10-12]。高危型HPV陽性的女性，應(yīng)進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢測，如果合并宮頸細(xì)胞學(xué)異常應(yīng)該行陰道鏡進(jìn)一步檢查；如果是16或18型HPV感染，即使宮頸細(xì)胞學(xué)陰性也應(yīng)該進(jìn)行陰道鏡檢測，因?yàn)镠PV16或18型感染引起宮頸癌的概率較大[13]；如果其他高危型HPV陽性伴細(xì)胞學(xué)輕度異常，可以6～12個月復(fù)查HPV和細(xì)胞學(xué)；如果單純HPV陽性，細(xì)胞學(xué)陰性12個月后隨訪。HPV感染不等同于宮頸病變甚至宮頸癌，機(jī)體的免疫功能可以清除大部分的HPV病毒，70%可在1年內(nèi)清除，90%可在2年內(nèi)清除，只有一種型別的HPV持續(xù)感染才可以引起宮頸病變[14-16]；大約只有5%的宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展為宮頸癌，低級別病變大部分可以逆轉(zhuǎn)，只有高級別病變未經(jīng)治療才有可能癌變。所以由HPV感染到宮頸病變到宮頸癌是個漫長的過程。

宮頸癌是可以通過篩查早期確診和人為干預(yù)的癌癥，有效的篩查方法是預(yù)防和診斷的關(guān)鍵。宮頸脫落細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測可以提高宮頸病變的檢出率，減少漏診率。推薦宮頸癌的三階梯診斷流程：宮頸脫落細(xì)胞學(xué)+HPV檢測→陰道鏡→宮頸活檢。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃佩芬，陳蓮芬，甘釗杏，等.高危型HPV感染與宮頸癌前病變及宮頸癌的相關(guān)性研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013， 20（9）：54-55.

[2]楊慧麗.濟(jì)南市正常女性、宮頸癌前病變及宮頸癌患者中HPV感染型別分布的研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2014.

[3]李玉霞，陳莉，唐桂菊，等.高危型HPV感染與宮頸癌前病變及宮頸癌的相關(guān)性研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014， 12（6）：89-90.

[4]梁潔瓊.整合態(tài)高危型HPV感染與宮頸癌前病變及宮頸癌關(guān)系的探討[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2014.

[5]劉學(xué)偉，趙學(xué)英，郝彤，等.人乳頭瘤病毒感染女性配偶精液參數(shù)及抗精子抗體檢測分析[J].疑難病雜志，2016，15（5）：490-493.

[6]楊娟，肖蘭，楊繼洲，等.高危型HPV負(fù)載量與宮頸癌前病變發(fā)展的相關(guān)性[J].實(shí)用癌癥雜志，2012，27（6）：656-657.

[7]王小紅，錢藝美，繆鈴，等.高危型HPV E6/E7 mRNA與宮頸癌相關(guān)性分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2016，37（7）：1003-1005.

[8]李凌，李隆玉，楊起楠，等.高危型HPV載量與分型檢測對宮頸高級別病變預(yù)測價(jià)值的前瞻性隊(duì)列研究[J].中國腫瘤臨床，2016，43（9）：376-380.

[9]楊慧倫，張宗峰.人乳頭瘤病毒16型 E5蛋白的生物學(xué)活性研究進(jìn)展[J].疑難病雜志，2015，14（10）：1084-1087.

[10]梁瑜，彭華麗.人乳頭瘤病毒DNA檢測和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查對宮頸癌前病變篩查的效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015， 22（13）：124-125，128.

[11]賴放穎，梁廣智.高危HPV分型在東莞石碣婦女中的分布特點(diǎn)及易感因素研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（6）：105-107，111.

[12]韓玉，艾桂娟，韓萍，等.陰道微生態(tài)與高危型人乳頭瘤病毒感染和宮頸病變的相關(guān)性分析[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2016，8（3）：66-68，78.

[13]許美權(quán)，吳俊輝，黃新翼，等.不同高危型HPV檢測在宮頸癌早期篩查中的應(yīng)用[J].中國民族民間醫(yī)藥，2016，25（9）：113-114.

[14]劉學(xué)偉，趙學(xué)英，陳雪，等.7258例體檢女性高危型人乳頭瘤病毒的感染現(xiàn)狀及年齡分布特點(diǎn)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（9）：120-123.

[15]朱虹，高軍.HR-HPV檢測在宮頸癌同步放化療療效評估中的作用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（18）：93-95，99.

[16]柏永華，劉圣.高危型HPV-DNA檢測在宮頸病變篩查和隨訪中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（13）：2069-2070.

[17]張茗，金冬玲，脫晉，等.TCT聯(lián)合高危型HPV檢測在宮頸病變篩查中的價(jià)值初探[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2016，25（3）：214-216.

（收稿日期：2016-11-07 本文編輯：任 念）