陳燕　樊伯珍

摘要：卵巢囊腫是婦科臨床上常見(jiàn)的腫瘤之一，傳統(tǒng)的治療方法多為開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡下切除術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫因其方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、療程短、可反復(fù)治療及治愈率高而逐漸被認(rèn)可。但其治療方法的療效、是否影響卵巢功能及影響的程度和時(shí)間一直是大家所關(guān)心的問(wèn)題。本文將對(duì)超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫的研究概況作一綜述，為其以后在臨床治療方法的選擇上提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)下介入治療；卵巢囊腫；研究進(jìn)展

1 方法及原理

1.1操作方法 未婚者可選擇經(jīng)腹壁穿刺，已婚者選擇經(jīng)陰道穿刺囊腔，術(shù)前都需排空膀胱。行卵巢囊腫穿刺前囑患者仰臥位，經(jīng)腹壁者常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾，取5 ml 2%鹽酸利多卡因進(jìn)行局部麻醉，經(jīng)陰道者無(wú)需局麻，超聲引導(dǎo)下選擇距體表最近且能避開(kāi)大血管的部位做進(jìn)針點(diǎn)、選擇最佳進(jìn)針路徑、穿刺角度和深度，觀察針尖與腫物在一條直線時(shí)進(jìn)針，確認(rèn)針尖在囊腔中心后，左手固定針體，右手盡可能得抽吸囊液，抽出囊液常規(guī)送病理行脫落細(xì)胞學(xué)檢查。抽出囊液后注入生理鹽水反洗囊腔，隨后注入1%鹽酸利多卡因5 ml進(jìn)行腔內(nèi)麻醉，麻醉后注入硬化劑（臨床多用無(wú)水乙醇，但其用量、治療次數(shù)及保留時(shí)間等尚未達(dá)成共識(shí)）。國(guó)內(nèi)外研究中無(wú)水乙醇注入量多為抽出囊液量的1/3～1/2，但是最多不超過(guò)100 ml，硬化治療后拔出穿刺針，局部包扎止血。

1.2原理 硬化劑通過(guò)使囊壁上皮細(xì)胞的蛋白凝固變性，改變脂質(zhì)和生物膜蛋白比例使其生物活性消失，從而破壞細(xì)胞，使上皮細(xì)胞喪失分泌功能，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，使囊腔凝固、硬化、粘連、閉合，直至最后消失[1]。卵巢囊腫通過(guò)穿刺進(jìn)行硬化劑治療后囊內(nèi)壓迅速降低，可改善囊腫周?chē)M織的血運(yùn)，使卵巢功能得到改善。

1.3硬化劑的種類(lèi) 目前常用的硬化劑有無(wú)水乙醇、平陽(yáng)霉素、石碳酸、5%魚(yú)肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇、環(huán)磷酰胺、氮芥、十四烷基硫酸鈉、乙醇胺、高滲溶液、OK432等[2]。針對(duì)囊腫的硬化劑還有多西環(huán)素、四環(huán)素、米諾環(huán)素、醋酸、聚維酮、碘苯酯等[2-4]，國(guó)內(nèi)還有使用消痔靈、金葡液、CO2等進(jìn)行囊腫治療。在硬化劑的選擇上，無(wú)水乙醇是經(jīng)典的硬化劑，常常作為其他硬化劑對(duì)比研究的對(duì)象，這是因?yàn)闊o(wú)水乙醇能破壞囊腫壁細(xì)胞，使囊壁細(xì)胞變性、壞死，失去分泌功能而使囊腫不能復(fù)發(fā)；無(wú)水乙醇容易獲得，價(jià)格低廉，能使囊腔粘連閉合，且療效肯定。但是它有較大的刺激性，少數(shù)對(duì)酒精過(guò)敏者，可以選擇其它硬化劑，如醋酸、魚(yú)肝油酸納等，但硬化效果不及無(wú)水乙醇。目前有文獻(xiàn)報(bào)道聚桂醇作為硬化劑在治療肝腎囊腫方面與無(wú)水乙醇療效一致。聚桂醇在保留無(wú)水乙醇硬化作用的同時(shí)避免了乙醇造成的刺激性劇痛、醉酒樣癥狀、且還具有局部麻醉功效、不需要多次沖洗、操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少、患者耐受性好，有可能替代無(wú)水乙醇在囊腫治療中的地位[5]。

1.4病例的選擇 卵巢腫瘤種類(lèi)復(fù)雜多樣，組織類(lèi)型有良性、惡性、交界性之分，故掌握超聲介入治療的適應(yīng)證是提高治療成功的先決、必要條件。術(shù)前充分進(jìn)行評(píng)估，完善 B超、血清腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199、AFP等檢測(cè)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，綜合判定腫瘤性質(zhì)，只有良性卵巢囊腫方可進(jìn)行此種療法。對(duì)于良惡性卵巢囊腫，鑒別診斷非常重要，它決定了具體的治療方式和預(yù)后。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院提出的惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（risk of malignancy index，RMI）是目前國(guó)際上比較通用的用來(lái)鑒別卵巢良惡性的參考標(biāo)準(zhǔn)，該指數(shù)由絕經(jīng)狀態(tài)評(píng)分、超聲檢查評(píng)分及血清糖類(lèi)抗原（CA125）測(cè)定值組成。計(jì)算公式RMI=U×M×CA125，U表示超聲檢查評(píng)分，M表示絕經(jīng)狀態(tài)評(píng)分，CA125（U/ml）為測(cè)量值。超聲檢查有5項(xiàng)指標(biāo)：①有無(wú)分隔；②實(shí)性區(qū)域（最大徑≥3 mm）或有無(wú)乳頭；③囊腫是否雙側(cè)；④有無(wú)腹水；⑤有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。每項(xiàng)陽(yáng)性結(jié)果為1分，所有指標(biāo)之和即為最終超聲評(píng)分得分。絕經(jīng)狀態(tài)評(píng)分分為絕經(jīng)前狀態(tài)評(píng)1分，絕經(jīng)后狀態(tài)評(píng)3分。CA125指術(shù)前最后1次的血清學(xué)結(jié)果。通過(guò)指數(shù)分析將附件腫塊區(qū)分為惡性高危、中危及低危，RMI>250被歸為是惡性高危。

2 療效

2.1國(guó)內(nèi)外大量研究表明，超聲引導(dǎo)下介入治療單純性卵巢囊腫和巧克力囊腫，取得了與手術(shù)近似或優(yōu)于手術(shù)的治療效果。單詠梅等[6]通過(guò)對(duì)76例卵巢良性囊腫在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道或經(jīng)腹穿刺抽液后注入無(wú)水乙醇硬化治療。術(shù)后隨訪療效結(jié)果顯示總有效率95.00%，治愈率為81.25%。說(shuō)明超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少、安全性好、精確度高，療效可靠，術(shù)后恢復(fù)快，是治療卵巢良性囊腫的較好治療方法。

Garcia-Tejedor A等[7]分析了96例實(shí)施超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)治療的卵巢囊腫患者，研究表明超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)是一種可替代手術(shù)治療良性卵巢囊腫的有效治療方法，特別是當(dāng)囊腫直徑<70 mm時(shí)。這種微創(chuàng)方法為高達(dá)73.00%的患者避免了不必要的手術(shù)，并減少了相關(guān)的并發(fā)癥，而且該操作可以在門(mén)診進(jìn)行，無(wú)需鎮(zhèn)靜或麻醉，提高了成本效益。其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與囊腫的大小及有無(wú)合并腹痛等癥狀有關(guān)，當(dāng)囊腫直徑>70 mm或合并癥狀時(shí)，囊腫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。Nikolaou M等[8]研究也得出類(lèi)似結(jié)論，且指出術(shù)后子宮內(nèi)膜異位卵巢囊腫復(fù)發(fā)率比漿液性卵巢囊腫高。

Chang MY等[9]通過(guò)回顧性分析超聲引導(dǎo)下乙醇硬化治療96例曾接受過(guò)手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者，分析療效及其影響因素。結(jié)果顯示平均囊腫減少率為37.20%，疼痛評(píng)分減少率為20.50%，竇狀卵泡計(jì)數(shù)增加率36.40%，63例（23.00%）在觀察期間需要多次手術(shù)或重復(fù)穿刺抽液（13.50%）或腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)干預(yù)（8.40%）進(jìn)行治療，17.80%不孕患者懷孕。乙醇硬化治療時(shí)間較長(zhǎng)的組（7～10 min或持續(xù)）總治愈率（妊娠或癥狀緩解或囊腫消退）顯著高于硬化治療之間短的組（0～6 min）（47.00% VS 28.70%，P<0.005）。治療時(shí)間的長(zhǎng)短，囊腫的大小及CA125水平的高低與治療的成功率有關(guān)。治療時(shí)間長(zhǎng)，囊腫?。ā?.05 cm），CA125水平低（≤62.03 U/ml）的患者成功率越高，說(shuō)明超聲引導(dǎo)硬化治療復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是一種有效替代療法。

2.2超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫對(duì)卵巢內(nèi)分泌功能的影響。卵巢是女性最為重要的性器官之一，其內(nèi)分泌和性激素代謝等卵巢功能對(duì)女性月經(jīng)、生育等具有十分重要的意義[10]。卵巢囊腫剝除術(shù)是治療良性卵巢囊腫的主要方法，療效肯定，但對(duì)卵巢功能有一定影響，故年輕、未育女性對(duì)此有一定顧慮。卵巢囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響主要表現(xiàn)在：①卵巢囊腫剝除時(shí)可能會(huì)帶走部分正常卵巢組織，從而減少卵巢儲(chǔ)備；②卵巢囊腫本身可能會(huì)破壞周?chē)５穆殉步M織，從而減少卵巢儲(chǔ)備功能，影響卵巢功能；③術(shù)中使用熱能破壞正常卵巢組織影響卵巢血供，也會(huì)造成卵巢儲(chǔ)備功能的下降。目前應(yīng)用最廣的腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，由于電器械的推廣應(yīng)用，很多術(shù)者會(huì)采用電凝為主的止血方式，這樣多多少少都會(huì)影響到卵巢的功能。目前研究表明超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫對(duì)卵巢功能無(wú)明顯影響。

林豪等[11]對(duì)156例卵巢囊腫患者行腹腔鏡、開(kāi)腹手術(shù)及介入治療后分別對(duì)卵巢功能的近期影響進(jìn)行研究。通過(guò)觀察治療前后患者血清性激素水平變化發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組和開(kāi)腹組對(duì)卵巢功能都有影響，介入治療對(duì)患者卵巢功能無(wú)明顯影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而對(duì)于月經(jīng)的影響研究發(fā)現(xiàn)，介入組患者在月經(jīng)周期改變上相對(duì)于腹腔鏡組和開(kāi)腹組相對(duì)較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究表明，三種治療方法治療卵巢囊腫均有顯著效果，但介入治療對(duì)卵巢功能的影響相對(duì)于腹腔鏡組和開(kāi)腹組更小。也有研究表明[12]，無(wú)水乙醇硬化治療卵巢囊腫后，短期內(nèi)會(huì)對(duì)卵巢功能產(chǎn)生影響，表現(xiàn)在治療后患者月經(jīng)周期延長(zhǎng)，月經(jīng)經(jīng)量減少，治療側(cè)卵巢短期內(nèi)未見(jiàn)排卵等。故推薦無(wú)水乙醇硬化治療卵巢囊腫時(shí)，在保證療效時(shí)盡可能減少無(wú)水乙醇的用量；另外，不提倡硬化治療結(jié)束后在囊內(nèi)保留無(wú)水乙醇，因其會(huì)對(duì)月經(jīng)量及月經(jīng)周期造成更加明顯的紊亂。

2.3超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫對(duì)卵泡發(fā)育的影響 趙春梅等[13]觀察超聲引導(dǎo)下介入治療158例卵巢囊腫對(duì)卵泡發(fā)育的影響。按囊腫大小將158例患者分成3組，在超聲引導(dǎo)下介入治療術(shù)后的1、3、6個(gè)月，月經(jīng)周期第12 d后連續(xù)監(jiān)測(cè)卵泡的發(fā)育情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)囊腫直徑28～40 mm組介入治療1個(gè)月后治療側(cè)卵泡發(fā)育的恢復(fù)率為59.21%（45/76）。囊腫直徑41～80 mm組在介入治療3個(gè)月后卵泡發(fā)育的恢復(fù)率46.30%（25/54）。囊腫直徑81～123 mm組6個(gè)月后卵泡發(fā)育恢復(fù)率為42.86%（12/28）。研究表明，超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫是一種創(chuàng)傷小、安全、有效的治療方法，且治療效果與囊腫的大小和位置關(guān)系密切，囊腫越小，治療后卵巢功能恢復(fù)越快，囊腫位于卵巢偏心位置者比位于中間者卵巢功能恢復(fù)快。

2.4超聲引導(dǎo)下介入治療在妊娠合并卵巢囊腫中的應(yīng)用 妊娠合并卵巢囊腫的類(lèi)型較多，以良性腫瘤為主。妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率，文獻(xiàn)[14]報(bào)道差異較大，在0.08%～0.09%之間，其中惡性腫瘤只占2%～5%，而卵巢良性腫瘤占絕大部分在95%～98%之間。近年來(lái)隨著對(duì)人們對(duì)產(chǎn)檢的重視，孕期B超和婦科檢查的普及，妊娠合并卵巢腫瘤發(fā)生率明顯升高[15]。妊娠合并卵巢腫瘤并發(fā)癥發(fā)生率較非孕期高，且更易發(fā)生破裂、扭轉(zhuǎn)，較非妊娠期增加3～5倍。孕婦可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、腹膜炎、感染、中毒性休克，同時(shí)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等風(fēng)險(xiǎn)，胎兒死亡率明顯上升；孕晚期卵巢囊腫易嵌頓于盆腔，堵塞產(chǎn)道，造成胎兒窘迫、梗阻性難產(chǎn)可能，使剖宮產(chǎn)率增加[16]。但是，妊娠期畢竟屬于特殊時(shí)期，手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者要求較高，影像學(xué)檢查未提示惡性時(shí)，可只進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察[17]。多數(shù)功能性卵巢腫物在妊娠中期可自然消退，但期待治療過(guò)程中有發(fā)生卵巢腫瘤破裂、扭轉(zhuǎn)和出血等風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床領(lǐng)域的大量推廣，超聲引導(dǎo)下介入治療妊娠合并卵巢囊腫成為一種新的選擇。相對(duì)于手術(shù)治療，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行卵巢腫瘤穿刺治療不需全身麻醉、操作時(shí)間短、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、對(duì)胎兒影響小等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。而且，穿刺可以減少囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂等并發(fā)癥的發(fā)生。Moswell KM[18]等報(bào)道1例33歲雙胎妊娠的孕婦在懷孕13 w時(shí)發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，通過(guò)超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹卵巢囊腫抽吸術(shù)及改變體位后，緩解了急性腹痛及卵巢復(fù)位最后妊娠成功的病例。說(shuō)明超聲引導(dǎo)下卵巢囊腫介入治療對(duì)于懷孕患者是一種可以替代手術(shù)治療的合理有效治療方案。陳豹等[19]觀察23例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)蒂扭轉(zhuǎn)患者通過(guò)穿刺硬化治療后22例全部治愈，其中7例為妊娠合并囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。筆者認(rèn)為對(duì)于妊娠中晚期合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者適合穿刺治療。在保證孕婦及胎兒安全的條件下穿刺硬化治療對(duì)于減輕囊腫對(duì)孕婦造成的身體及精神方面的壓力、緩解腹痛癥狀、預(yù)防妊娠期并發(fā)癥及避免孕期急診手術(shù)等方面均有積極意義。當(dāng)然，早孕期者禁忌向囊內(nèi)注入無(wú)水乙醇，因其可造成胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的異常。而且，早孕合并的卵巢囊腫大部分都是生理性囊腫，穿刺抽液治療后囊腫蒂扭轉(zhuǎn)恢復(fù)，臨床癥狀緩解后，即使不進(jìn)行硬化治療也可自然消退。

卵巢囊腫是育齡婦女多發(fā)病和常見(jiàn)病，發(fā)病率逐年上升。傳統(tǒng)采用腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)切除囊腫，成本高，心理壓力大，對(duì)卵巢功能有一定的影響。超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫技術(shù)日臻成熟，費(fèi)用低，方法簡(jiǎn)便，微傷，并發(fā)癥少，療效高，且最大限度地保護(hù)了卵巢功能。在療效方面，3種治療方法相似，對(duì)于術(shù)后粘連及復(fù)發(fā)不愿手術(shù)者、年輕未生育患者及妊娠合并卵巢囊腫患者來(lái)說(shuō)，超聲介入治療提供了一種新的選擇。

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編輯/楊倩