劉術金　李麗菊　林癸宇

摘要：總結鼻咽癌流行病學特點，診斷分型，西醫(yī)診療，中醫(yī)治療的病因病機、辯證分型和治療方法，結合我院經(jīng)驗，對中西醫(yī)治療鼻咽癌做了簡明的介紹。

關鍵詞：鼻咽癌；中西醫(yī)結合治療

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其中華南地區(qū)發(fā)病率最高。在我國南方廣東、福建、廣西等地高發(fā)，故有"廣東瘤"之稱，有報道稱鼻咽癌中醫(yī)辨證分型與預后有關[1]。鼻咽癌的死亡率占全部惡性腫瘤死亡率的2.81%，居第8位，因此，對本病及時診斷和采用合理可靠的治療，成為了一個較為嚴峻的問題。

1病因病機

鼻咽癌相當于祖國醫(yī)學的"真頭痛"、"上石疽"[2]、"鼻淵"、"控腦砂"等。病位在鼻咽，鼻咽為呼吸之通道，和肺密切相關，肺主氣，開竅于鼻，肺氣通于鼻，熱邪內蘊于肺臟則致上焦肺氣不宣，故見鼻塞，咳嗽。火熱上蒸，灼液為痰，痰濁外泄則見鼻涕腥臭，熱傷脈絡，迫血離經(jīng)則出現(xiàn)涕血及鼻衄，若情志內傷，肝郁氣逆，熱毒內阻，肝膽熱毒循經(jīng)上擾，出現(xiàn)鼻流腥臭，甚至可產(chǎn)生頭痛、耳鳴耳聾等少陽經(jīng)癥狀。若痰火郁于少陽經(jīng)脈，阻塞絡脈，凝結成塊則可致耳前頸項痰核日久漸大，堅硬如石。然究其發(fā)病之根本，則與機體正氣衰弱有關，張元素《活法機要》謂："壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積"說明正氣虧虛，痰熱內阻為鼻咽癌的主要病理。

西醫(yī)認為鼻咽癌較為肯定的致病因素為：遺傳（神經(jīng)遺傳、家族聚集性、血型基因）、病毒（尤其EB病毒）、化學致癌因素（二亞硝基哌嗪）有關。鼻咽癌患者血漿的EBV-DNA檢出率及拷貝數(shù)明顯高于正常人群，放療后轉移、復發(fā)者EBV-DNA的陽性率及拷貝數(shù)高于持續(xù)緩解患者[3-6]。另外鼻咽癌發(fā)病的種族特異性和家族高發(fā)傾向現(xiàn)象，提示鼻咽癌發(fā)病可能與血緣或遺傳有關。2002年由中山大學腫瘤防治中心為主的科研小組，把鼻咽癌易感基因定位在4P15.1-q12的14CM區(qū)域內。

2分型

病理分型：①角化性鱗狀細胞癌（WHOⅠ型）；②非角化性鱗狀細胞癌，其中非角化鱗狀細胞癌又分為分化型非角化性癌（WHOⅡ型）和未分化型非角化癌（WHOⅡ型）。我國的病理組織類型主要是非角化性癌，占95%以上，角化性鱗狀細胞癌不足5%。

祖國醫(yī)學對本病分為熱毒犯肺型（病屬早期），氣郁型（頸淋巴結轉移為主），肝膽火毒型（顱神經(jīng)受侵為主），痰濁內蘊型，氣血雙虧型[7]。

3診斷

3.1鼻咽癌常見癥狀 部分早期患者可以沒有任何癥狀和體征，大部分患者可以出現(xiàn)抽吸性血涕、耳鳴及聽力下降、鼻堵、頭痛、面部麻木、復視、張口困難、軟腭麻痹、顱底受侵引發(fā)的顱神經(jīng)麻痹綜合癥。

3.2頸部腫塊，鼻咽癌的頸淋巴結轉移發(fā)生早，轉移率高，確診時有70%～80%的患者已有頸淋巴結轉移，40%～50%的患者發(fā)生雙側頸淋巴結轉移，轉移的位置多見于頸深上二腹肌下淋巴結，其次是頸深中組淋巴結和頸后三角的副神經(jīng)鏈淋巴結。

3.3輔助檢查 ①前鼻鏡檢查：有鼻塞、血涕癥狀的均應行前鼻鏡檢查，必要時行鼻腔、鼻咽腫物活檢。②鼻咽內窺鏡檢查和活檢，包括間接鼻咽鏡檢查和纖維鼻咽鏡檢查，特別是纖維鼻咽鏡檢查，對張口困難及咽反射敏感病人的活檢更方便。③放射性核素骨顯像診斷：通常認為骨掃描診斷骨轉移陽性符合率比X線攝片高30%，且可以比X線或CT檢查早3～6個月檢出病灶。④計算機斷層掃描CT：CT對骨皮質的微小破壞灶更加敏感。頸部增強掃描可以觀察頸深組淋巴結腫大情況。⑤MRI檢查：鼻咽部影像學檢查首選MRI掃描，尤其對早期粘膜下病變或深層的病變。MRI可較早期顯示。對顱底骨髓浸潤的信號改變較CT有絕對的優(yōu)勢。另外頸部MRI可清楚顯示頸部淋巴結的特點，可分辨咽后間隙侵犯與咽后淋巴結轉移情況。⑥PET-CT：對發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，頸部轉移淋巴結或遠處轉移灶的存在，療后殘存或復發(fā)均有幫助。⑦血清學診斷： EB病毒血清學（VCA/IGA）和EBV-DNA拷貝數(shù)檢測等為鼻咽癌輔助診斷的檢查項目，可用作鼻咽癌篩查的重要手段。⑧病理學診斷：鼻咽癌診斷的金指標，有條件的患者還可以行EGFR檢測。

鼻咽癌活組織采取方法有以下幾種：①經(jīng)口咽咬取活檢法（最常用方法）。②經(jīng)鼻腔的鼻咽活檢法。因為有報告認為頸淋巴結切取或穿刺活檢會增加遠轉率，最高可達20%，所以除非經(jīng)鼻咽部重復活檢病理陰性或鼻咽鏡檢未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶時，才行頸部淋巴結活檢，頸淋巴結活檢應取單個的、估計能完整切除的為好，以免對預后有明顯的影響。

4治療

4.1西醫(yī)治療

4.1.1鼻咽癌的治療原則 Ⅰ期行根治性放射治療（外照射或外照射+后裝）。Ⅱ期：根治性放射治療，合并化療處在臨床研究階段。Ⅲ/ⅣM0期：放療與化療綜合治療，以順鉑為基礎同步放化療為主；放化療與分子靶向治療（如表皮生長因子等）正處在臨床研究中。M1期：以化療為主。對于頸部大淋巴結，可同時給予熱療。根治性放療后殘存淋巴結，觀察2～3個月后，如殘存灶無變化或進展，可考慮分區(qū)頸清掃或殘存淋巴結剜除術。

4.1.2放射治療 它為治療鼻咽癌首選的方法。早期一般采用單純放射治療，晚期采用同步放化療，有遠處轉移的采用化療為主。原因在于鼻咽癌多數(shù)為未分化非角化癌，對放射線敏感性高，并且原發(fā)病灶和頸部淋巴結轉移區(qū)域容易包括在整個照射野內。鼻咽癌的放射治療根據(jù)分期可分為根治性放射治療和姑息性放射治療，放療技術有常規(guī)二維放療、三維適形放療、調強適形放療，圖像引導放療等。其中調強適形放射治療，這一新技術目前在國內、外各大放療中心已經(jīng)常規(guī)應用，且已證實較常規(guī)外照射能提高鼻咽癌的局控率及生存率，降低正常組織的并發(fā)癥，改善患者的生存質量。

4.1.3鼻咽癌放射治療相對禁忌癥 ①KPS<60分；②廣泛遠處轉移者（肝、肺、骨等）；③合并急性感染者；④放射性腦、脊髓損傷者。對于放射治療后復發(fā)再放療的指征：①同一靶區(qū)（包括鼻咽部及頸部靶區(qū)）放療后復發(fā)時間未滿一年；②有放射性腦損傷和放射性脊髓損傷；③鼻咽部靶區(qū)總療程不宜超過三療程，頸部靶區(qū)不宜超過兩個療程。

4.1.4放射總劑量、分次及時間 ①連續(xù)放射治療：5次/w，200CGY/次，總量：TD6600～7600 CGY/6～7w[8]。②分段放射治療：一般把放射治療分成兩段，5次/w，200 CGY/次，每段約3.5 w，兩段之間休息4 w，總劑量DT6500～7000 CGY。③超分割照射法，它采用連續(xù)照射5 d/w，照射2次/d，間隔6～8 h，照射1.1～1.2 GY/次，照射2.2～2.4 GY/次，在7 w內達到照射總量。④后程加速超分割照射法。⑤超分割后程加速照射。⑥連續(xù)加速分割照射法。

近年來調強放療迅速發(fā)展，已成為鼻咽癌放療首選的放療方式，其靶區(qū)及重要組織器官處方劑量按體積給予：PGTVnx：66～75 Gy/30～33次/2.10～2.26 Gy/6～7w； PGTVnd：66～70 Gy/30～33次/2.0～2.26Gy/6～7w；PCTVnd：60～62 Gy/30～31次/2.0Gy/6～7w；PCTV1： 60～62 Gy/30～31次/2.0Gy/6～7w；PCTV2： 50～56 Gy/30～31次/1.7～1.8 Gy/6～7w。處方劑量是指95%的ptv體積所接受的最低吸收劑量：①ptv接受≥110%的處方劑量的體積應<15%；②ptv接受≥115%的處方劑量的體積應<5%；③ptv接受<93%的處方劑量的體積應<3%。

4.2手術治療 鼻咽在面部的中央，周圍有許多重要的器官如腦、脊髓及神經(jīng)等，手術難度大，不易切除干凈，故手術治療主要針對放射治療后頸部淋巴結殘留或復發(fā)，放射治療后鼻咽部殘留的局限性病灶等。

4.3化學治療 鼻咽癌多為未分化非角化型鱗癌，容易發(fā)生遠處轉移，對化療中等敏感，化療與放療聯(lián)合方式有誘導化療、同期放化療及輔助化療等。主要使用以鉑類為基礎的化療方案，建議首先順鉑，如果對順鉑不耐受或有禁忌癥的時候，可以改用其它鉑類藥物。①對于分期T1N1-3，T2-4，任何N、M0。采用同期放化療+輔助化療。放療期間的同步化療方案：順鉑80～100 mg/m2，第一次放療±3 d內進行，1次/3 w，共2～3 w，可加用1次/w分子靶向藥物治療[9]。輔助化療方案：PF方案：順鉑80 mg/m2，d1+5-FU 750 mg /m2·d×4d，civ96h，1次/w×3周期。TP方案：多西他賽60～75 mg/m2，d1+順鉑60～80 mg/m2，d1，1次/3 w×3周期。TPF方案：多西他賽60～75 mg/m2，d1+順鉑60～80 mg/m2，d1+5-FU 750 mg/m2·d1～4，civ96h，1次/3w×3周期。②誘導化療+同期放化療，對于T分期及N分期較晚的病例，可考慮選擇誘導化療，如疾病進展，毒性無法耐受，2周期后腫塊縮小不足25%，則終止誘導化療。誘導化療方案：PF方案：順鉑80 mg/m2，d1+5-FU 600 mg /m2·d×5d，civ120 h，每3周重復一次×3周期。TPF方案：多西他賽60 mg/m2，d1+順鉑60 mg/m2，d1+ 5-FU 600 mg /M2·d×5d，civ120h，每3周重復一次×3周期。放療期間的同步化療方案：順鉑80～100 mg/m2，第一次放療在3 d內進行，1次/3w，共2～3周期，可加用1次/w分子靶向藥物治療。③復發(fā)或遠處轉移的患者（任何T，任何N，M1；無法根治）大多選擇以鉑類為基礎的化療方案。①聯(lián)合化療方案：順鉑/其它鉑類+5FU+分子靶向藥物；順鉑/其它鉑類+多西他賽；順鉑/其它鉑類+多西他賽+5FU；吉西他濱+諾維本。②單藥化療方案：順鉑，其它鉑類，紫杉醇，多西他賽，5FU，異環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，博來霉素，吉西他濱，卡倍他濱，諾維本，分子靶向藥物。

4.4免疫治療 常用藥物有：干擾素（尤其是a-IFN，如賽若金）、白介素-2（IL-2）、胸腺肽、烏體林斯、力爾凡、卡介苗（BCG）、短小棒狀桿菌菌苗（CP）、轉移因子（TF）、左旋咪唑，腫瘤壞死因子、植物血凝素、免疫核糖核酸等。因為手術、化療時機體免疫效應細胞也受到嚴重殺害和損傷，因此此時應用免疫藥物治療，免疫效應細胞就不能發(fā)揮最大免疫效應作用。所以免疫治療的原則，免疫治療必須在手術、放化療之前和手術、放化療進行后進行，不能在手術和化療期間應用。

4.5分子生物靶向治療 與鼻咽癌預后相關的基因有：表皮生長因子受體，Her-2/neu、血管內皮生長因子（VEGF）以及C-KIT等等。目前研制成功并已開始應用至臨床有EGFR單克隆抗體和尼妥珠單抗。這兩種抗體聯(lián)合放化療治療頭頸腫瘤得到了較好的療效。

4.6中醫(yī)治療 鼻咽癌中醫(yī)認為精血不足，臟氣虧虛，氣血陰陽失調，加之外邪入侵，是其重要的致病因素[10]，中醫(yī)在鼻咽癌的調護上主要體現(xiàn)在減輕放化療副作用及后遺癥，調節(jié)患者免疫機能，提高患者生存質量等方面。祖國醫(yī)學對鼻咽癌的治療原則是根據(jù)不同分型采用不同的治則?；A方：貓爪草25 g，鵝不食草12 g，蒼耳子12 g，夏枯草12 g，薏苡仁各20 g，辛夷8 g，山豆根5 g。肺熱型加用宣肺清熱，消腫散結藥，即基礎方加瓜蔞20 g，射干8 g，白芷8 g，半枝蓮20 g，白花蛇舌草20 g，浙貝母8 g。氣郁型則基礎方加清肝瀉火，消腫散結藥，如龍膽草10 g，鉤藤15 g，重樓10 g，牡丹皮10 g，野菊花30 g，蛇莓20 g，制香附10 g，制乳沒各10 g，延胡索12 g。毒熱型則基礎方加以清熱解毒，熄火通絡藥，如牡丹皮10 g，鉤藤20 g，全蝎32 g，雞血藤30 g，半枝蓮20 g，焦山梔10 g，白花蛇舌草30 g。痰濁內蘊型則基礎方加健脾化濕，化痰軟堅藥，如半夏10 g、蒼術10 g、杏仁10 g、浙貝母10 g、膽南星9 g、茯苓12 g。氣血雙虧型則在基礎方加補氣益血，祛瘀散結藥，如黃芪40 g，黨參10 g，白術10 g，當歸15 g，雞血藤25 g，甘草5 g。

此外，對放療后的鼻咽癌患者，中醫(yī)的治療原則宜清熱解毒，生津潤燥，清補氣血，健脾和胃，滋補肝腎，對于化療后的患者宜溫補氣血，健脾和胃，滋補肝腎，有研究表明，一些扶正補虛藥也有抗腫瘤血管生成作用。如十全大補湯可以阻斷腫瘤生長過程中VEGF的傳導，抑制VEGF分泌，減少其與受體結合機會而發(fā)揮抗腫瘤血管生成作用[11]。如出現(xiàn)發(fā)熱反應，可酌加清熱解毒之劑。

對本病治療中經(jīng)動物實驗和臨床驗證后確有肯定療效的藥物有：半枝蓮，白花蛇舌草，貓爪草，石上柏，蒼耳子，山豆根，鵝不食草，蒲公英，菝葜，馬勃，射干，黃芩，天門冬，胡荽，山慈菇，露蜂房，龍葵，蛇毒等。經(jīng)動物實驗和臨床驗證確有療效的中成藥有西黃膠囊、斑蝥膠囊、華蟾素膠囊等。

在臨床中，我們對鼻咽癌采用中西醫(yī)結合綜合治療的方法，通過全面綜合分析病情，辨證確切，用藥得當，充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的長處，使得我們在鼻咽癌的診療中獲得了滿意而理想的療效。

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編輯/李樺