張功武，錢(qián) 惠，蔡和平，張?jiān)姾＃?安徽省兒童醫(yī)院藥劑科，合肥 3005；安徽省兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，合肥3005）

我院腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥性分析

張功武1＊，錢(qián) 惠1，蔡和平1，張?jiān)姾?（1.安徽省兒童醫(yī)院藥劑科，合肥 230051；2安徽省兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，合肥230051）

目的：為臨床合理使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物提供參考。方法：收集我院2014年1月－2015年12月檢出的腸桿菌科細(xì)菌，采用半自動(dòng)微生物測(cè)定儀進(jìn)行菌株培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)，采用改良Hodge試驗(yàn)和紙片擴(kuò)散法進(jìn)行產(chǎn)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）和產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）耐藥菌株的確證。結(jié)果：我院2014－2015年共檢出腸桿菌科細(xì)菌1 035株，其中大腸埃希菌732株、肺炎克雷伯菌157株、陰溝腸桿菌136株、黏質(zhì)沙雷菌10株，未檢出枸櫞酸桿菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星和碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的敏感率較高，而對(duì)大部分頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物的敏感率較低。共檢出耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌64株（6.18%），其中耐碳青霉烯類(lèi)大腸埃希菌31株（4.23%）、耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌30株（19.11%）、耐碳青霉烯類(lèi)陰溝腸桿菌1株（0.74%）、耐碳青霉烯類(lèi)黏質(zhì)沙雷菌2株（20.00%）；耐藥菌株主要來(lái)源于痰液和尿液標(biāo)本，且主要集中于新生兒內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科。64株耐藥菌株中，產(chǎn)KPC的有59株（92.19%）、產(chǎn)ESBLs的有3株（4.69%）。結(jié)論：我院腸桿菌科細(xì)菌以大腸埃希菌為主，且耐碳青霉烯類(lèi)大腸埃希菌和耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌的檢出數(shù)量較多。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥性可能與其產(chǎn)KPC和ESBLs有關(guān)。臨床應(yīng)遵循用藥指征，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物。

碳青霉烯類(lèi)；腸桿菌科細(xì)菌；耐藥性；肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

腸桿菌科細(xì)菌主要包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、黏質(zhì)沙雷菌、陰溝腸桿菌和枸櫞酸桿菌等，是院內(nèi)感染最常見(jiàn)的致病菌[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，各種先進(jìn)診療技術(shù)的使用和抗菌藥物、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重[2]。腸桿菌科產(chǎn)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（Klebsiella pneumoniae carbapenemases，KPC）菌株比例的增加及耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌的出現(xiàn)，給臨床治療帶來(lái)了極大的困難。本研究對(duì)我院腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥情況進(jìn)行分析，以期為臨床合理選用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

根據(jù)我院瑞美檢驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提供的匯總數(shù)據(jù)，收集2014年1月－2015年12月檢出的腸桿菌科細(xì)菌。菌株主要來(lái)自于患者送檢的痰液、尿液、血液、穿刺液、膿液、分泌物和灌洗液等臨床標(biāo)本，排除同一標(biāo)本中檢出的重復(fù)菌株。

1.2 材料

Microscan Auto SCAN4半自動(dòng)微生物測(cè)定儀（德國(guó)西門(mén)子公司）；普通血瓊脂平板（批號(hào)：1004789980）、MH平板（批號(hào)：1004317340）由梅里埃上海生物制品有限公司提供；藥敏紙片（賽默飛世爾上海儀器有限公司）；質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603和銅綠假單胞菌ATCC 7853由安徽省臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 菌株培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)

采用Microscan Auto SCAN4半自動(dòng)微生物測(cè)定儀進(jìn)行菌株培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)，結(jié)果判定參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）2013年的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 產(chǎn)酶菌株的確證

1.4.1 改良Hodge試驗(yàn) 將0.5麥?zhǔn)蠞岫葐挝坏拇竽c埃希菌菌液均勻涂布于M-H平板中，中間貼厄他培南藥敏紙片（10 μg），用無(wú)菌接種環(huán)挑取待檢菌株自紙片外緣向平板邊緣劃線(xiàn)，于35②下孵育16～18 h后觀察結(jié)果。若藥敏紙片與劃線(xiàn)交叉處周?chē)霈F(xiàn)矢狀菌苔，則判定Hodge試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，即待檢菌株產(chǎn)KPC酶。

1.4.2 紙片擴(kuò)散（K-B）法 參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）[4]的方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，將待檢菌株均勻涂布于M-H平板上，分別在平板中放置頭孢他啶（30 μg）與頭孢他啶/克拉維酸（30/10 μg）、頭孢噻肟（30 μg）與頭孢噻肟/克拉維酸（30/10 μg）2組藥敏紙片，各紙片間間距＜24 mm，于37②下孵育18～20 h后觀察結(jié)果。若含克拉維酸的藥敏紙片的抑菌圈直徑超過(guò)不含克拉維酸的藥敏紙片的抑菌圈直徑≥5 mm，則判定該菌株產(chǎn)ESBLs。

2 結(jié)果

2.1 腸桿菌科細(xì)菌檢出情況及其耐藥情況

2014－2015年，我院共分離出腸桿菌科細(xì)菌1 035株，其中大腸埃希菌732株、肺炎克雷伯菌157株、陰溝腸桿菌136株、黏質(zhì)沙雷菌10株，未檢出枸櫞酸桿菌。

對(duì)主要檢出的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥情況進(jìn)行了考察。結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)厄他培南、美羅培南、亞胺培南和阿米卡星的敏感率較高（敏感率＞90%）；對(duì)氨芐西林、哌拉西林、氨曲南、四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑和大部分頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物的敏感率較低（耐藥率＞60%）。肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星的敏感率最高，為96.18%；對(duì)厄他培南、美羅培南和亞胺培南的敏感率＞75%；對(duì)大部分頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物的耐藥率＞60%，其中對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的耐藥率達(dá)100%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥情況見(jiàn)表1。

2.2 耐藥菌株的檢出情況

2014－2015年，我院共分離出耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌64株（6.18%，64/1 035），其中耐碳青霉烯類(lèi)大腸埃希菌31株（4.23%，31/732）、耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌30株（19.11%，30/157）、耐碳青霉烯類(lèi)陰溝腸桿菌1株（0.74%，1/136）和耐碳青霉烯類(lèi)黏質(zhì)沙雷菌2株（20.00%，2/10）。64株耐藥菌株分離自64例患者（年齡47 h～11歲）送檢的臨床標(biāo)本，主要來(lái)源于痰液標(biāo)本（19株，29.69%），其次為尿液標(biāo)本（12株，18.75%），詳見(jiàn)表2。

表1 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況（%%）Tab 1 Resistance of E.coli and K.pneumoniae to commonly used antibiotics（%%）

表2 64株耐藥菌株的標(biāo)本來(lái)源分布Tab 2 Source distribution of 64 drug-resistant strains

64株耐藥菌株主要來(lái)源于新生兒內(nèi)科（20株，31.25%），其次為重癥醫(yī)學(xué)科（15株，23.44%），詳見(jiàn)表3。

表3 64株耐藥菌株的臨床科室分布[株（%%）]Tab 3 Distribution of clinical departments of 64 drugresistant strains[strain（%%）]

2.3 耐藥菌株的產(chǎn)酶情況

64株耐藥菌株中，改良Hodge試驗(yàn)呈陽(yáng)性、產(chǎn)KPC的菌株有59株，占92.19%（59/64）；產(chǎn)ESBLs的菌株有3株，占4.69%（3/64），詳見(jiàn)表4。

表4 64株耐藥菌株的產(chǎn)酶情況[株（%%）]Tab 4 Enzyme production of 64 drug-resistant strains [strain（%%）]

3 討論

3.1 我院腸桿菌科細(xì)菌檢出及耐藥情況分析

隨著碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物在兒科臨床的廣泛應(yīng)用，對(duì)其耐藥的腸桿菌科細(xì)菌也在逐漸增加。2014－2015年，我院共檢出腸桿菌科細(xì)菌1 035株，包括大腸埃希菌（732株）、肺炎克雷伯菌（157株）、陰溝腸桿菌（136株）和黏質(zhì)沙雷菌（10株），與文獻(xiàn)[5]基本一致。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等抗菌藥物的耐藥率均超過(guò)60%，而對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物和阿米卡星的敏感率較高，與文獻(xiàn)[6]基本一致。

由表1可見(jiàn)，對(duì)大腸埃希菌較敏感的非碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物包括阿米卡星、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉和頭孢西丁，敏感率分別為93.99%、84.43%和78.96%；對(duì)肺炎克雷伯菌較敏感的非碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物包括阿米卡星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星和哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，敏感率分別為96.18%、89.81%、80.89%和61.78%。兒童的生理特點(diǎn)決定其可使用的抗菌藥物品種比成人少，臨床常使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物治療細(xì)菌感染性疾病。以阿米卡星為代表的氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物雖對(duì)腸桿菌科細(xì)菌敏感率高，但由于其耳、腎毒性大，兒科臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用；喹諾酮類(lèi)抗菌藥物可能對(duì)兒童軟骨發(fā)育有影響，通常也不作為兒科用藥。因此，建議兒科臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用頭孢西丁或β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物與含酶抑制劑的復(fù)合制劑（如哌拉西林鈉他唑巴坦鈉）等；在中、重度感染或治療效果不佳的情況下可選用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物。

3.2 我院耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌的檢出情況

我院共檢出耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物菌株64株，其中耐碳青霉烯類(lèi)大腸埃希菌31株（48.44%）、耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌30株（46.88%）、耐碳青霉烯類(lèi)陰溝腸桿菌1株（1.56%）和耐碳青霉烯類(lèi)黏質(zhì)沙雷菌2株（3.13%），并以耐碳青霉烯類(lèi)大腸埃希菌為主，與文獻(xiàn)[7]有所差異。

64株耐藥菌株主要來(lái)源于新生兒內(nèi)科（20株，31.25%）。其中值得注意的是，2015年1－2月集中檢出了耐藥菌株4株，分別來(lái)源于4例患兒。其中1例患兒年齡為47 h，住院時(shí)間＜48 h，基本可排除院內(nèi)感染；另外3例患兒，1例檢出耐藥肺炎克雷伯菌，2例檢出耐藥大腸埃希菌。由于新生兒并未使用或很少使用抗菌藥物，認(rèn)為耐藥菌株的大量出現(xiàn)與抗菌藥物的選擇壓力無(wú)關(guān)。探究耐藥菌株產(chǎn)生的原因，可能與產(chǎn)后或分娩過(guò)程中發(fā)生的感染有關(guān)；同時(shí)，由于醫(yī)用器械（如吸痰器、霧化器、供氧面罩、氣管插管等）消毒不嚴(yán)、呼吸機(jī)使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或通過(guò)醫(yī)務(wù)人員傳播等引起的醫(yī)源性感染，以及臨床環(huán)境中耐藥細(xì)菌的克隆播散也是造成耐藥性迅速傳播的重要原因之一[8]。

腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥的機(jī)制可能與菌株產(chǎn)KPC或ESBLs且同時(shí)合并外膜孔蛋白的表達(dá)缺失有關(guān)[9]。了解腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥機(jī)制對(duì)臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義。本研究采用改良Hodge試驗(yàn)和K-B法，共檢出產(chǎn)KPC大腸埃希菌28株、產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌28株、產(chǎn)KPC陰溝腸桿菌1株、產(chǎn)KPC黏質(zhì)沙雷菌2株、產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌2株和產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌1株。這提示我院腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥可能與菌株產(chǎn)KPC和ESBLs有關(guān)。KPC是可水解碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的內(nèi)酰胺酶，其編碼基因可通過(guò)質(zhì)粒傳導(dǎo)，使其在不同菌種間轉(zhuǎn)移和傳播[10]。2011年，我院首次檢出對(duì)亞胺培南耐藥的肺炎克雷伯菌，隨后幾年均有檢出，且數(shù)量呈上升趨勢(shì)，臨床應(yīng)予以高度重視。作為兒科專(zhuān)科醫(yī)院，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥機(jī)制、耐藥率控制方法的深入研究。

碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物是治療多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌所致感染的最有效藥物，但近年來(lái)耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌的檢出率逐年上升。由于該類(lèi)耐藥菌株往往呈泛耐藥或多重耐藥的特征，可使感染患者陷入無(wú)藥可用的困境，給抗菌藥物的選擇帶來(lái)了極大的困難[11]。對(duì)于該類(lèi)耐藥菌株感染的臨床治療，筆者建議：（1）延長(zhǎng)輸注時(shí)間。對(duì)于碳青霉烯類(lèi)藥物而言，游離血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度（MIC）持續(xù)時(shí)間占給藥間隔時(shí)間的百分比（%fT＞MIC）≥40%時(shí)，其殺菌作用增強(qiáng)[11]。（2）使用多黏菌素E。兒童常用多黏菌素E的劑量為2.5 mg/kg，ivgtt，q12 h；若要較快獲得理想的血藥濃度，可先給予多黏菌素E負(fù)荷劑量5 mg/kg[11-12]。（3）使用磷霉素。常規(guī)抗菌藥物單藥治療可迅速產(chǎn)生耐藥性。因此，雖然臨床應(yīng)用資料有限，大多數(shù)專(zhuān)家仍贊同靜脈使用磷霉素聯(lián)合其他有效藥物治療耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染[12-13]。

綜上所述，我院腸桿科細(xì)菌以大腸埃希菌為主，且耐碳青霉烯類(lèi)大腸埃希菌和耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌的檢出數(shù)量較多，提示臨床應(yīng)嚴(yán)格遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理；對(duì)于已確診為病原菌感染的患者，應(yīng)遵循用藥指征，盡早查明病原體，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，并預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

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（編輯：張?jiān)拢?/p>

Analysis on Drug Resistance of Enterobacteriaceae Bacteria to Carbapenems Antibiotics in Our Hospital

ZHANG Gongwu1，QIAN Hui1，CAI Heping1，ZHANG Shihai2（1.Dept.of Pharmacy，Anhui Provincial Children’s Hospital，Hefei 230051，China；2.Dept.of Clinical Laboratory，Anhui Provincial Children’s Hospital，Hefei 230051，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of carbapenem antibiotics in the clinic.METHODS：Enterobacteriaceae bacteria were collected from our hospital during Jan.2014-Dec.2015；semiautomatic microbiological assay instrument wasused for strain culture，identification and drug sensitive tests.Modified Hodge test and K-B test were adopted to confirm Klebsiella pneumoniae carbapenemases（KPC）-producing and ESBLs-producing drug resistant strains.RESULTS：During 2014-2015，1 035 strains of Enterobacteriaceae bacteria were detected in our hospital，among which there were 732 strains of Escherichia coli，157 strains of K.pneumonia，136 strains of Enterobacter cloacae and 10 strains of Serratia marcescens.Citrobacter freundii was not found.E.coli and K.pneumonia were highly sensitive to amikacin and carbapenems，but slightly sensitive to most cephalosporin.A total of 64 strains of carbapenems-resistant Enterobacteriaceae bacteria（6.18%）were detected，among which there were 31 strains of carbapenems-resistant E.coli（4.23%），30 strains of carbapenems-resistant K.pneumonia（19.11%），1 strain of carbapenems-resistant E.cloacae（0.74%）and 2 strains of carbapenems-resistant S.marcescens（20.00%）.The samples were mainly from sputum and urine specimens，which were mainly from neonatal department and ICU.Of 64 drug resistant strains，there were 59 KPC-producing strains（92.19%）and 3 ESBLs-producing strains（4.69%）.CONCLUSIONS：E.coli occupies high proportion among Enterobacteriaceae bacteria，and the number of carbapenems-resistant E.coli and carbapenems-resistant K.pneumoniae is in high level.Drug resistance of Enterobacteriaceae bacteria to carbopenems may be associated with KPC and ESBLs producing.Carbapenem antibiotics should be selected rationally in accordance with medication indications and the results of drug sensitivity test.

Carbapenems；Enterobacteriaceae bacteria；Drug resistance；Klebsiella pneumoniae carbapenemases；ESBLs

R446.5

A

1001-0408（2017）05-0614-04

2016-04-26

2016-07-04）

＊副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)、藥事管理。電話(huà)：0551-62237131。E-mail：gongwuzhang@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.05.10