孫春霞胡曉貞陳麗娟王俊麗任 芳指導 顏乾麟

（1.同濟大學中醫(yī)研究所，上海 200092；2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院分院，上海 200092；3.同濟大學附屬上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072；4.同濟大學電子與信息工程學院，上海200092；5.同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海 200120）

·研究報告·

924例冠心病介入術后患者中醫(yī)證候分布調查*

孫春霞1，2胡曉貞2陳麗娟3王俊麗4任 芳5指導 顏乾麟3

（1.同濟大學中醫(yī)研究所，上海 200092；2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院分院，上海 200092；3.同濟大學附屬上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072；4.同濟大學電子與信息工程學院，上海200092；5.同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海 200120）

目的 觀察冠心病介入術后患者中醫(yī)證候分布情況。方法 對924例冠心病介入術后患者臨床數(shù)據(jù)及中醫(yī)證候學數(shù)據(jù)進行前瞻性及回顧性調查。結果 經皮冠狀動脈內介入治療術（PCI）術后患者中醫(yī)證候調查分析可見，實證中以心血瘀滯證最多，虛證中以陽虛證最多。標實證中與PCI手術患者病變血管數(shù)目相關性最強的是心血瘀滯，本虛證中與PCI手術患者病變血管數(shù)目相關性最強的是陽虛。結論 陽虛血瘀為冠心病介入術后的基本病機。

冠心病介入術后 中醫(yī)證候 陽虛血瘀 基本病機 顏德馨

經皮冠狀動脈內介入治療術（PCI）是目前治療冠心病的主要手段之一，即刻成功率高達90%～95%以上。然而，PCI術患者約有25%～50%在術后3～6個月內發(fā)生再狹窄（RS）［1］。中醫(yī)學無“冠心病介入術后再狹窄”這一病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點應屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等范疇［2］。近年來，科研人員對中醫(yī)藥防治PCI術后再狹窄進行了大量研究，國內報道有從瘀血論治［3-4］，有從正虛論治［5-6］，有從痰濁論治［7］，有從痰瘀論治［8］等。海派中醫(yī)“顏氏內科”近年致力于中醫(yī)藥防治心腦血管病的研究，對PCI術后再狹窄從流行病學、臨證經驗、動物實驗到臨床試驗，均取得一定成果［9-11］。國醫(yī)大師顏德馨教授近年提出“陽虛血瘀乃PCI術后再狹窄的基本病機”的假說［12-13］，為該病的中醫(yī)藥防治開辟了一條新的思路。在當今大數(shù)據(jù)時代的背景下，本課題組于2008年8月至2016年3月對924例PCI術后患者中醫(yī)證候學方面的數(shù)據(jù)進行調查、分析，旨在掌握該病證患者的中醫(yī)證候分布情況，明確中醫(yī)學基本證型，驗證顏德馨教授提出的這一假說，進一步為中醫(yī)藥干預冠心病介入術后再狹窄奠定理論基礎及數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照國際心臟病學會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標準化聯(lián)合專題組報告 《缺血性心臟病的命名及診斷標準》［14］，以及WHO制定的符合PCI術適應癥標準［15］。中醫(yī)辨證標準參照中國中西醫(yī)結合學會心血管病學會1990年制定的《冠心病中醫(yī)辨證標準》［16］。

1.2 納入及排除標準 納入標準：1）中醫(yī)診斷經2名主治醫(yī)師分別進行辨證，并意見一致；2）自愿配合調查；3）年齡60～80歲。排除標準：1）神志不清、癡呆、各種精神病患者及不愿意合作者；2）合并嚴重感染者；3）資料數(shù)據(jù)嚴重缺失者。

1.3 一般資料 924例調查對象均來源于 （2008年8月至2016年3月）同濟大學附屬醫(yī)院：第十人民醫(yī)院（405例）、同濟醫(yī)院（302例）及東方醫(yī)院（217例）心內科的PCI術后患者，包括前瞻性病例（412例）及回顧性病例（512例），其中前瞻性病例為術后2～3 d的患者，回顧性病例為術后15～20 d的患者。前瞻性病例均為住院患者，回顧性病例均為門診隨訪患者。

1.4 調查方法 1）一般情況調查。包括姓名、性別、年齡、體質量、地址、工作單位、職業(yè)、婚姻狀況、飲食愛好、發(fā)病誘因、西醫(yī)診斷類型、實驗室檢查等。既往史：心血管系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、外科系統(tǒng)及其它情況。個人史：吸煙、嗜酒、工作性質等。冠脈造影情況分級（Abrams分級）為0級：4支血管均無重要性病變。Ⅰ級：1支血管有重要性病變。Ⅱ級：2支血管有重要性病變。Ⅲ級：3支血管有重要性病變。Ⅳ級：4支血管有重要性病變。2）中醫(yī)證候調查。包括胸痛、胸悶、乏力、氣短、心悸、身寒、肢冷、腰膝酸軟、健忘耳鳴、頭暈目眩、夜尿頻數(shù)、五心煩熱、口干等，以及舌象、脈象等，具體見《冠心病中醫(yī)辨證標準》［16］。3）調查方法。調研前，對所有參與研究者進行統(tǒng)一的有關知識培訓。每份資料的收集均由2名研究者共同填寫、核對并完成。確定中醫(yī)證候類型時以2人診斷達成一致后填入表格。對前瞻性調查病例，采用現(xiàn)場調查、后期隨訪的方式；對于回顧性調查病例，進行定期隨訪，了解患者情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS14.0軟件進行統(tǒng)計分析（表3中的有序多分類logistic回歸分析采用SAS軟件進行分析）。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)表示。對影響PCI術患者血管病變數(shù)目的可能危險因素進行單因素logistic回歸分析，再將有統(tǒng)計學意義的危險因素作為協(xié)變量選入有序多分類Logistic回歸模型分析影響PCI術患者血管病變數(shù)目的危險因素。中醫(yī)證候與PCI術患者病變血管數(shù)目的相互關系采用秩相關分析方法。因討論的變量均為有序多分類變量，故選用Kendall′s tau_b相關系數(shù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 PCI術后患者一般情況 收集到完整資料的PCI術后患者病例數(shù)為924例，平均年齡（67.40±10.70）歲。女性284例，占30.73%；男性640例，占69.26%。各證型在不同年齡階段的分布差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；各證型在不同性別的分布差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 PCI術患者一般情況表

2.2 PCI術患者入院診斷 穩(wěn)定型心絞痛者38例（占4.11%），不穩(wěn)定型心絞痛者300例（占32.47%），急性心梗者361例（占39.07%），陳舊性心梗者98例（占10.61%），穩(wěn)定型心絞痛合并陳舊性心梗者13例（占1.41%），不穩(wěn)定型心絞痛合并陳舊性心梗者47例（占5.09%）；其他診斷者67例（占7.25%）。

2.3 PCI術患者血管病變情況 4支血管均無病變者13例（占1.41%），1支血管有病變者222例（占24.03%），2支血管有病變者362例 （占39.18%），3支血管有病變者288例（占31.17%），4支血管有病變者39例（占4.22%）。

2.4 PCI術后患者中醫(yī)證候情況 標實證者633例，占68.51%。其中，心血瘀滯者437例，占47.29%；痰濁壅滯者333例，占36.04%；氣機郁滯者401例，占43.4%；陰寒凝滯者22例，占2.38%（詳見表2）。本虛證者568例，占61.48%。氣虛者347例，占37.55%。其中，心氣虛者69例，占7.47%；脾氣虛者29例，占3.13%；腎氣虛者55例，占5.95%。陽虛者383例，占41.45%。其中，心陽虛者230例，占24.89%；腎陽虛者27例，占2.92%。陰虛者73例，占7.90%。其中，心陰虛者1例，占0.10%；肝腎陰虛者12例，占1.30%。陽脫者7例，占0.76%（詳見表2）。

表2 影響PCI手術患者血管病變的因素有序多分類logistic回歸分析

2.5 影響PCI術患者血管病變的危險因素 見表2。對影響PCI手術患者血管病變的可能危險因素進行有序多分類Logistic回歸模型分析提示：男性相對于女性是PCI手術患者血管病變的保護因素；而年齡增長、肥胖及糖尿病是PCI手術患者血管病變的危險因素。其中，男性PCI手術患者血管病變的風險是女性的0.72倍（P=0.023）；年齡每增加1歲，PCI手術患者血管病變的風險提高1.03倍 （P＜0.001）；肥胖PCI手術患者血管病變的風險是非肥胖者的2.21倍（P= 0.017）；合并糖尿病PCI手術患者血管病變的風險是非糖尿病患者的1.87倍（P＜0.001）。

2.6 與PCI手術患者病變血管數(shù)目相關的中醫(yī)證候

見表3。標實證和本虛證與PCI手術患者病變血管數(shù)目有正相關關系，相關系數(shù)分別為0.128、0.072。標實證中與PCI手術患者病變血管數(shù)目相關性最強的是心血瘀滯，相關系數(shù)為0.132（P＜0.001）；氣機郁滯與PCI手術患者病變血管數(shù)目有正相關關系，相關系數(shù)為0.076（P=0.013）；陰寒凝滯與PCI手術患者病變血管數(shù)目有正相關關系，相關系數(shù)為0.060（P=0.049）。本虛證中與PCI手術患者病變血管數(shù)目相關性最強的是陽虛，相關系數(shù)為0.088（P=0.004）；肝腎陰虛與PCI手術患者病變血管數(shù)目有正相關關系，相關系數(shù)為0.084（P=0.006）。兼證中，陽虛合并陰寒凝滯及心血瘀滯與PCI手術患者病變血管數(shù)目的相關性最強，相關系數(shù)為0.139（P＜0.001）；陽虛合并心血瘀滯與PCI手術患者病變血管數(shù)目有正相關關系，相關系數(shù)為0.136（P＜0.001）；心陽虛合并心血瘀滯與PCI手術患者病變血管數(shù)目有正相關關系，相關系數(shù)為0.119（P＜0.001）；心氣虛合并心陽虛及心血瘀滯與PCI手術患者病變血管數(shù)目有正相關關系，相關系數(shù)為0.105（P= 0.001）；氣虛合并陽虛及心血瘀滯與PCI手術患者病變血管數(shù)目有正相關關系，相關系數(shù)為0.117（P＜ 0.001）；氣虛合并陽虛與PCI手術患者病變血管數(shù)目有正相關關系，相關系數(shù)為0.083（P=0.007）；陽虛合并陰寒凝滯與PCI手術患者病變血管數(shù)目有正相關關系，相關系數(shù)為0.095（P=0.002）；陽虛合并陰寒凝滯、心血瘀滯及氣虛與PCI手術患者病變血管數(shù)目有正相關關系，相關系數(shù)為0.122（P＜0.001）；陽虛合并陰寒凝滯及氣虛與PCI手術患者病變血管數(shù)目有正相關關系，相關系數(shù)為0.087（P=0.005）。

表3 與PCI手術患者病變血管數(shù)目相關的中醫(yī)證候

3 討 論

根據(jù)對924例PCI術后患者中醫(yī)證型分布的統(tǒng)計結果，可以得出以下結論：1）PCI術后病機復雜，虛實并見。我們可以看到陽虛、氣虛、陰虛各證型與寒凝、痰濁、血瘀同時存在，兼挾并存的比例高于單純各病理因素存在的比例，表明本病的發(fā)病特點是病機復雜，虛實并見。這與臨床實際情況非常一致。2）實證中以心血瘀滯證最多437例，占47.29%；虛證中以陽虛證最多383例，占41.45%。然而，痰為陰邪，久病傷陽，必然導致陽虛；氣行血行，氣滯則血瘀，氣虛運血乏力亦可致血瘀，故氣滯、氣虛、痰濁、陰寒凝滯、氣滯血瘀等必然進一步發(fā)展為陽虛血瘀。結果提示PCI術后病機以陽虛血瘀最為普遍，這與顏德馨教授提出的假說不謀而合，從中醫(yī)證候學數(shù)據(jù)分析角度證明了顏德馨教授對冠心病介入術后患者中醫(yī)證候學認識的正確性。3）從患者合并癥及生活情況分析，基礎疾病以高血壓病為多，飲食以油膩為主，生活嗜好以抽煙居多，誘因以勞累為主。然而，工作性質上體力勞動和腦力勞動發(fā)病差異不顯著。4）影響PCI手術患者血管病變的危險因素：本研究提示，男性PCI手術患者血管病變的風險小于女性；年齡的增長、肥胖以及合并糖尿病等可致PCI手術患者血管病變的風險增高。5）與PCI手術患者病變血管數(shù)目相關的中醫(yī)證候：本研究提示，標實證中與PCI手術患者病變血管數(shù)目相關性最強的是心血瘀滯，本虛證中與PCI手術患者病變血管數(shù)目相關性最強的是陽虛。兼證中，陽虛合并陰寒凝滯及心血瘀滯與PCI手術患者病變血管數(shù)目的相關性最強，相關系數(shù)為0.139；陽虛合并心血瘀滯與PCI手術患者病變血管數(shù)目有正相關關系，相關系數(shù)為0.136。結果提示陽虛血瘀與PCI手術患者血管病變數(shù)目有強相關性。

本課題組通過對924例冠心病介入術患者的中醫(yī)證候學數(shù)據(jù)進行調查分析，可以看出陽虛血瘀證為本病的主要證型，陽虛血瘀證與患者血管病變數(shù)目有正相關關系，且相關系數(shù)較大，驗證了顏德馨教授關于“陽虛血瘀乃冠心病介入術后再狹窄的基本病機”這一假說的正確性，為進一步運用中藥復方臨床干預該病提供中醫(yī)證候學數(shù)據(jù)支持。

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Research of the distribution of TCM syndromes in 924 Cases after Percutaneous Coronary Intervention

SUN Chunxia，HU Xiaozhen，CHEN Lijuan，et al.Institute of TCM，Tongji University，Shanghai 200092，China.

Objective：To observe the distribution of TCM syndromes in patients after percutaneous coronary intervention.Methods：Totally 924 cases of PCI patients were investigated in prospective and retrospective methods of clinical data and TCM syndromes.Results：The investigation of TCM syndromes after PCI showed that stasis of heart blood was the most in sthenia-syndrome and yang-deficiency was the most in inasthenia-syndrome，stasis of heart blood had most relevance to the number of pathological blood vessels in sthenia-syndrome and yang-deficiency had most relevance to the number of pathological blood vessels in inasthenia-syndrome.Conclusion：Yang-deficiency and blood stasis was the basic pathogenesis of percutaneous coronary intervention.

After PCI；TCM syndromes；Yang-deficiency and blood stasis；Basic pathogenesis；Yan Dexin

R541.4

A

1004-745X（2017）02-0189-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.001

2016-08-29）

國家重點基礎研究計劃（973計劃）項目中醫(yī)專項：氣血學說繼承與創(chuàng)新的研究（2006CB504810）；中央高?；究蒲袠I(yè)務費專項資金（同濟大學）：基于大數(shù)據(jù)的顏氏內科中醫(yī)藥圖譜研究；國家中醫(yī)藥管理局課題：顏德馨全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室；國家中醫(yī)藥管理局課題：顏乾麟全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室；國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點學科：中醫(yī)心病學；海派中醫(yī)流派傳承研究基地：顏氏內科基地(ZYSNXD-CC-HPGC-JD-007)；上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金：顏氏氣血學說理論探討與總結及臨證經驗（2012L013A）