丁明巖, 郭 蓉， 朱 芳， 陳曉紅

右心聲學造影及經(jīng)顱多普勒超聲對偏頭痛患者病因的診斷價值分析

丁明巖, 郭 蓉， 朱 芳， 陳曉紅

偏頭痛是以中-重度頭痛為特點的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病時可伴畏光、心悸、惡心及嘔吐，其患病率呈上升趨勢，可嚴重影響患者的生活和工作[1]，超過1/2的患者的頭痛會影響工作或?qū)W習，近1/3的患者可因頭痛而缺工或缺課。世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的2001年世界衛(wèi)生報告將常見疾病按健康壽命損失年(Years’vedwith Disability，YLD)進行排列，偏頭痛位列前20位，并將嚴重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴重精神病。

長期以來，我國廣大醫(yī)務(wù)人員針對偏頭痛開展了不少的基礎(chǔ)和臨床研究，為減輕疾病痛苦、減少疾病負擔做出了很大的努力[2]。目前越來越多的研究證據(jù)表明，偏頭痛和卵圓孔未閉(PFO)之間存在著密切聯(lián)系。本研究主要通過cTTE及cTCD試驗共同判斷偏頭痛患者中右向左分流的發(fā)生率，以及心臟發(fā)泡試驗對偏頭痛的病因?qū)W方面的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年2月-2016年1月在我院神經(jīng)內(nèi)科門診確診并治療的偏頭痛患者112例。男50例，女62例，年齡17～54歲，平均(38.2±11.7)歲。入選標準：符合偏頭痛診斷標準，行病史采集、體格檢查、頭部CT檢查、心電圖檢查、超聲心動圖檢查，排除高血壓、糖尿病、心律失常、先天性心臟病、心臟瓣膜病、心臟血栓以及圖像質(zhì)量不理想的患者；對照組85人：按照年齡性別匹配的方法選擇本院工作人員和其他志愿者，無頭痛病史，無反常栓塞病史、無嚴重的心律失常及先天性心臟病病史。

1.2 儀器 西門子SC2000型心臟彩色多普勒超聲成像系統(tǒng)，探頭頻率1～5 MHz；經(jīng)顱多普勒超聲儀器型號為德力凱9PB，探頭頻率為2.0 MHz。

1.3 圖像采集

1.3.1 心臟常規(guī)超聲檢查及cTTE試驗 靜脈穿刺(左上肢肘正中靜脈)建立輸液通道，行常規(guī)超聲心動圖檢查。在穿刺處連接發(fā)泡裝置，分別進行平靜及Valsalva動作時快速注入造影劑即激活鹽水后(混有氣泡和少量血液的生理鹽水)，右心系統(tǒng)充滿微氣泡信號后3個心動周期內(nèi)左心房內(nèi)出現(xiàn)微氣泡數(shù)量。經(jīng)胸壁超聲心動圖右心聲學造影陽性標準[3]：右心系統(tǒng)充滿微氣泡信號后3個心動周期內(nèi)觀察到左心系統(tǒng)出現(xiàn)微氣泡信號定義為陽性，以心臟超聲一幀圖像上觀察到左心房微氣泡信號數(shù)量界定分流量：<10個微氣泡信號為少量分流；10～20個微氣泡信號為中等量分流；>20個微氣泡信號為大量分流(見圖1)。

1.3.2 經(jīng)顱超聲多普勒發(fā)泡試驗(cTCD) 保留上述靜脈穿刺(左上肢肘正中靜脈)輸液通道，患者處于仰臥位，頭部輕輕抬起，調(diào)節(jié)探頭處于最佳位置：將探頭放在顳窗，用于檢查顱內(nèi)血管、采用多通道TCD技術(shù)，可同時探測多個深度和多條血管。調(diào)節(jié)合適的取樣容積和探測深度。首先要準備在進行一次標準的Valsalva動作時快速注射造影劑(混有氣泡和少量血液的生理鹽水)。根據(jù)分級量表對栓子數(shù)和“雨簾”進行量化分級。TCD裝置就可在腦部探測到微泡信號。并可根據(jù)微泡的數(shù)量判斷分流程度[4]：少量(1～9個微泡)、中等量(10～20個微泡)和大量(>20個微泡)(見圖2)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析， 對cTCD和cTTE兩種技術(shù)檢測PFO-RLS的陽性率比較采用計數(shù)樣本卡方檢驗。以(P<0.05)為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 偏頭痛組cTTE與正常對照組cTTE右向左分流(RLS)陽性率比較 偏頭痛組與正常對照組陽性率存在差異，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表1)。

2.2 偏頭痛組cTCD與正常對照組cTCD右向左分流(RLS)陽性率比較 偏頭痛組與正常對照組陽性率存在差異，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表2)。

2.3 偏頭痛組cTTE與cTCD右向左分流(RLS)陽性率比較 cTTE與cTCD組陽性率存在差異，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表1 cTTE正常人群與偏頭痛患者RLS陽性率(%)比較

偏頭痛組與對照組相比P=0.000

表2 cTCD正常人群與偏頭痛患者RLS陽性率比較

偏頭痛組與對照組相比P=0.000

表3 偏頭痛患者cTTE及cTCD RLS陽性率比較

cTTE與cTCD組相比P=0.023

圖1 cTTE檢查，Valsalva動作下左心內(nèi)見微氣泡，RLS大量

圖2 cTCD檢查，Valsalva動作下提示存在分流

3 討 論

人體存在右向左分流的可能機制為卵圓孔未閉及肺動靜脈通道的存在。其中卵圓孔是胎兒血液循環(huán)的一個必需通道，一般在1 y內(nèi)達到解剖結(jié)構(gòu)上的閉合，年齡大于3歲的幼兒仍不閉合稱為卵圓孔未閉(PFO)。卵圓孔未閉是目前成人中最為常見的先天性心臟異常，在成人中患病率約為25%[5]。肺動靜脈通道是罕見的肺部血管畸形，由各種不同大小和不等數(shù)目的肺動脈和靜脈直接連接。常見者動脈1支、靜脈2支。二者之間不存在毛細血管床。主要病理生理是靜脈血從肺動脈分流入肺動脈，本病多見于青年，分流量小者可無癥狀，僅在肺部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。分流量大者可出現(xiàn)活動后呼吸急促、紫紺，但多在兒童期出現(xiàn)，偶見於新生兒,本病的發(fā)病率極低。

偏頭痛是一種慢性疾病，影響了約6%的男性和15%～18%的女性[6～8]。近來關(guān)于偏頭痛與RLS的研究成為熱點。PFO是否具有臨床意義和治療價值的前提是PFO是否存在RLS以及分流量大小。PFO引起偏頭痛的機制尚不完全清楚，主要有以下幾種學說:(1)“反常栓塞”：是指原本沉積在肺內(nèi)的微血栓可以通過卵圓孔進入體循環(huán)或腦血管中，從而引起頭痛發(fā)作[9];(2)由于卵圓孔未閉，右向左分流，使血液循環(huán)中血管活性物質(zhì)(如5-羥色胺)不經(jīng)肺代謝而進入體循環(huán)，造成物質(zhì)濃度增高，引起頭痛[10]；(3)Nozari等[11]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，PFO的右向左分流還能引起皮質(zhì)擴布性抑制，進而引起偏頭痛先兆的產(chǎn)生。用于檢出PFO-RLS 的技術(shù)方法有多種，如心臟彩色多普勒血流成像、經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)造影(cTEE)、cTTE、cTCD以及心腔內(nèi)超聲心動圖造影[12～16]。在以上所有方法中，TEE被公認為是從解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)方面診斷PFO的最佳方法，而cTCD發(fā)泡試驗是診斷RLS最敏感的方法。然而，cTCD檢查難以判斷到達顱腦微泡的來源。因為進行聲學造影時，進入動脈系統(tǒng)的微泡除了來自PFO以外，還可能來自于肺循環(huán)[17,18]，所以cTCD在診斷PFO-RLS特異度方面存在不足。正是由于cTCD試驗僅僅能提供人體存在右向左分流，但不能確定分流部位是心臟水平還是肺動靜脈之間存在交通，而心臟發(fā)泡試驗?zāi)軌蛱峁蚀_的分流部位，對指導治療提供更加精確的幫助。雖然目前仍以TEE造影作為診斷PFO以及PFO-RLS的金標準。但是cTEE與cTTE相比，前者屬于微創(chuàng)檢查，在患者的接受程度、臨床普及程度以及敏感性(Valsalval動作配合不足、禁食、局部麻醉藥物的使用以及食管超聲探頭頻率等等因素使得左心房氣泡顯影效果不充分等)方面遠遠不如cTTE。近年來隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)胸超聲在二維成像分辨率和聲學造影效果方面較以往明顯提高，使cTTE對PFO-RLS 的檢出率較以往明顯增加[19,20]。

cTTE檢查對PFO-RLS的檢出效率不亞于cTEE。在本研究中，納入了112例偏頭痛患者，cTTE試驗中發(fā)現(xiàn)RLS的陽性率在偏頭痛組為58%，與西方國家報道的41%～72%相似；cTCD試驗中發(fā)現(xiàn)RLS的陽性率在偏頭痛組為48%。兩者的檢出率均明顯高于正常對照組，但兩項檢查方法的陽性率相差較為明顯。分析其中原因考慮為心臟發(fā)泡試驗?zāi)軌蚋又庇^、真實地觀察到心臟房間隔水平的右向左分流的情況。而cTCD試驗患者均采用仰臥位，當受檢患者存在右向左分流時，微泡從右房直接進入左房而不經(jīng)過肺循環(huán)濾過,再從左房到左室進入主動脈，再從主動脈3個分支進入體循環(huán)及腦部動脈血管中，如果患者存在頸部或外周血管疾病及血管吻合支數(shù)量較多、RLS分流數(shù)量較少的情況下，cTCD的敏感性就會受到影響，導致RLS的陽性率降低。另外本試驗中患者均采用仰臥位，也有可能對cTCD的結(jié)果造成影響，其原因可能為右向左分流的氣泡由于體位的原因?qū)е逻M入顱腦內(nèi)血管中的氣泡數(shù)量減少甚至消失，使得cTCD儀器檢測不到顱內(nèi)血管中氣泡的存在。但迄今為止，國內(nèi)外對PFO-RS的診斷方法并無統(tǒng)一的認識和規(guī)定，尋找和明確何種檢查技術(shù)方法更簡便易行、診斷率更高，通過更多的數(shù)據(jù)資料積累和薈萃分析，取得共識、統(tǒng)一技術(shù)方法標準無疑具有重要的臨床意義和實用價值。下一步我們考慮改變患者的體位，如采用座位或左側(cè)臥位來觀察cTCD試驗的結(jié)果，并與cTTE試驗結(jié)果作進一步對比。

綜上所述，cTTE對偏頭痛患者存在RLS的檢出率較為敏感，敏感性高于cTCD，且方法簡便易行，對偏頭痛患者的病因?qū)W診斷提供幫助，以便指導此類患者的下一步治療。

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1003-2754(2017)02-0165-03

R747

2016-10-13；

2016-11-29

(遼寧省人民醫(yī)院心臟中心心功能科，遼寧 沈陽 110016)

通迅作者：朱 芳，E-mail：dingmingyan@126.com

短篇與個案報告