徐璐　胥杜娟　胡發(fā)明　梅金鳳　范荷花　趙玉華

[摘要]目的 探討補腎活血中藥協(xié)定方在腎虛證不孕患者治療中的臨床效果。方法 選取我科2013年2～10月的101例腎虛證型不孕患者（符合供精人工授精適應證）作為研究對象，隨機分為對照組（54例）和中藥組（47例）。對照組在自然狀態(tài)下監(jiān)測卵泡發(fā)育，中藥組服用補腎活血中藥協(xié)定方，比較兩組的治療效果。結果 中藥組的內膜厚度厚于對照組，E2、P水平高于對照組，卵泡數多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。中藥組的周期妊娠率為29.8%，高于對照組的22.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 采用補腎活血中藥協(xié)定方治療腎虛型不孕癥可明顯改善卵巢功能，療效顯著，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]中醫(yī)藥；補腎活血協(xié)定方；腎虛證；臨床療效

[中圖分類號] R711.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0144-04

隨著輔助生殖技術治療方案的逐漸完善及多樣化，“個體化治療”的理念逐漸被廣大醫(yī)生及患者所接受，有效的中藥促排卵治療方案是不少生殖中心不斷努力嘗試的方向。

我院2009年11月獲得批準開展供精人工授精（artificial insemination donor，AID）項目，2010年12月共進行了216個AID周期，周期妊娠率達到30.9%；2011年共進行了946個AID周期；2012年進行了1183個AID周期。截至2015年12月共進行了5164個AID周期，累計周期妊娠率達到25.7%。2013年我院試管項目獲批準運行，此后人工授精患者行人授2～3個周期以上失敗后，多數轉行試管，因此2013年是我院AID項目快速發(fā)展階段，患者周期數完整，數據較有代表性（選取此段時期患者治療周期資料完整）。研究顯示，我院生殖科采用補腎治血中藥協(xié)定方在腎虛型供精人工授精患者中行控制性促排卵治療，可以提高患者的卵巢功能，從而進一步提高卵泡質量、內膜厚度，有效提高妊娠率，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院生殖科2013年2～10月的101例AID患者作為研究對象，隨機分成對照組（54例）和中藥組（47例），所有患者均符合以下標準。①不孕癥的診斷標準：35周歲以下婦女結婚1年未分居，性生活正常而未能受孕者；35周歲及以上婦女婚后同居，性生活正常，半年未能受孕者[1-2]。②經行AID相關體檢項目，符合AID診斷。剔除西藥尿促性激素等藥物促排周期患者，剔除其他證型如肝郁、血瘀等患者。經篩查后，所有患者均符合《中醫(yī)婦科學》[3]腎虛證診斷標準和《婦產科學》[4]診斷標準。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。對照組均為女性，年齡為20～40歲，平均（30.72±5.08）歲；不孕年限（5.73±4.19）年；抑制素B水平為（81.83±9.95）pg/ml；周期授精方式：宮頸管內人工受精（ICI）26例，宮腔內人工受精（IUI）25例。治療組均為女性；年齡為20～40歲，平均（31.05±4.96）歲；不孕年限為（6.05±4.50）年；抑制素B水平為（79.66±11.4）pg/ml；周期授精方式：ICI 22例，IUI 25例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組均監(jiān)測血清抑制素B等指標，評估卵巢功能。中藥組服用補腎活血中藥協(xié)定方，組成：鹿角膠15 g，香附10 g，女貞子15 g，墨旱蓮10 g，白芍10 g，當歸10 g，熟地15 g，川芎10 g，紅花10 g，茺蔚子10 g等。月經第2～4天始服用中藥。中藥采用中藥顆粒劑型（廣東一方），200 ml白開水沖泡，混勻，1劑/d，分2次服用。對照組在自然狀態(tài)下監(jiān)測卵泡發(fā)育。自然周期是相對促排卵周期而言，即不使用任何藥物，患者的內分泌狀態(tài)不受外界干擾，是患者自身狀態(tài)的體現(xiàn)。

1.3觀察指標

觀察兩組的激素血清抑制素B、血清雌二醇（E2）、孕酮（P）水平及超聲監(jiān)測結果，比較兩組的臨床癥狀和不良反應發(fā)生率。檢測方法：①于體檢期間完成卵巢基礎內分泌的檢查；②一般于月經第10天開始監(jiān)測（根據患者月經周期長短不同，起始時間可前后錯動1～2 d），監(jiān)測卵泡至14～16 mm以上開始每日監(jiān)測，并擇時抽血檢測患者的E2、P水平等；③兩組均于測得血清卵巢促黃體生成素（LH）>20 mIU/ml時行絨毛膜促性腺激素（HCG）10 000 IU肌內注射。

1.4療效評定

①卵巢功能改善指標包括基礎卵巢激素、卵子個數、排卵日激素水平等；②中醫(yī)證候指標參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]；③妊娠率。

1.5統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組HCG日相關指標的比較

中藥組的內膜厚度厚于對照組，E2、P水平高于對照組，卵泡數多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組綜合療效的比較

中藥組的周期妊娠率為29.8%（14/47），對照組的周期妊娠率為22.2%（12/54），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3兩組的不良反應發(fā)生情況

中藥組僅1例出現(xiàn)輕度腹瀉，無明顯臨床意義；對照組無明顯不良反應。

3討論

卵巢儲備功能即卵巢皮質區(qū)形成優(yōu)質卵母細胞的能力提示了卵巢內存留卵泡的數量和質量，反映了女性的生育潛能。卵巢功能的評估是所有生殖中心工作的重要方面，直接關系到患者的預后預期。影響卵巢功能的因素包括年齡因素、遺傳因素、免疫因素、感染因素、卵巢手術因素等。另外有研究顯示，過多或不規(guī)范的促排卵治療對患者的卵巢儲備功能有極大的影響[6]，因此在臨床工作中，如何正確評價患者的卵巢儲備功能，采取合適的調卵促卵方案達到最終的治療目的，是臨床工作的重要部分。Veronica等[7]首次提出了INH-ACT-FS系統(tǒng)的概念。研究顯示，正常的月經周期受性腺甾體系統(tǒng)和INH-ACT-FS系統(tǒng)作用[8]，在促性腺激素的作用下，卵巢內的卵泡被募集、發(fā)育并成熟排出。Veronica等[7]指出，INH-ACT-FS系統(tǒng)的異常可能導致卵泡膜細胞和顆粒細胞功能失常，進而直接造成卵母細胞成熟障礙。Fujiwara等[9]檢測了INH/ACT系統(tǒng)中的mRNA水平，證實了在卵泡發(fā)育整個過程中INH-ACT-FS系統(tǒng)的調控作用，提示卵泡的發(fā)育、成熟與INHB等合成的能力相關性極強[10]。

抑制素B能夠評估卵巢功能的價值。在卵泡早期，即月經周期的第2～4天檢測患者的血清抑制素B水平，評價該患者的卵巢儲備功能，能夠預后其生殖預期。國內研究報道顯示，在試管患者行超促排卵治療的第3天時即早卵泡期，抽血檢測患者血清中的血清抑制素B水平，如血清中濃度>40 pg/ml，則近80%以上的患者可成功獲卵；當濃度<40 pg/ml時，約70%的患者可獲卵，但獲卵個數及卵子質量均低于前者，證實抑制素B水平可以評估卵巢儲備功能[11]。Seifer等[12]認為，過去重視的垂體分泌的FSH值較抑制素B而言僅為間接指標，抑制素B可直接體現(xiàn)卵巢儲備功能，當需要證實某位患者存在卵巢功能減退時，可抽取該患者卵泡早期的血液進行檢測，這時可發(fā)現(xiàn)，卵巢功能減退患者的抑制素B下降較FSH升高更早出現(xiàn)?；A內分泌激素值在正常范圍內的患者也可能存在隱藏卵巢儲備下降[13]，特別是在高齡患者中，即使患者的基礎內分泌激素值在正常范圍，但最終結局并不理想。

中醫(yī)生殖理論“腎-天癸-沖任-子宮”與西醫(yī)學的下丘腦-垂體-卵巢軸生理功能調節(jié)有頗多相似之處[14]?！饵S帝內經素問·上古天真論》中對人的生殖功能作了概括，“女子七歲，腎氣盛、齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子，……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。地道不通，故形壞而無子也”?！妒備洝分赋鲆驔_任、腎氣虛致不孕，“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也”，因此中醫(yī)理論基礎基本圍繞“腎藏精，為先天之本，主生殖”這一中心理論展開，腎虛型也是中醫(yī)不孕癥第一大證型。

我科將早卵泡期血清抑制素B水平作為評價卵巢儲備能力的指標，采用中藥早期干預卵泡發(fā)育，特別是在腎虛型不孕患者中采用補腎活血中藥協(xié)定方，效果確定。肝腎虛型不孕癥治當補腎、益精、養(yǎng)血、調和沖任，補腎活血方中，鹿角膠溫補肝腎，益精血，為君藥；香附、白芍調肝理氣，養(yǎng)血柔肝；女貞子、墨旱蓮為二至丸方，兩藥不同劑量配伍，療效頗異。本方取補腎、益陰為主，以上四藥補肝腎，助君藥而為臣；熟地、當歸、川芎和白芍為四物湯，與桃仁、紅花相伍名桃紅四物湯，為養(yǎng)血活血基礎方，與上藥相配伍，具有補精養(yǎng)血、調沖任和通血脈作用，補而不膩?，F(xiàn)代藥理研究顯示，補腎養(yǎng)血類中藥具有類激素作用，可以有效促進卵泡的發(fā)育，增加激素受體，提高雌激素水平等[15-16]。

本研究選取AID患者這一特殊群體的目的是：作為評價不孕癥治療效果最有力的證據無疑是妊娠率，但妊娠率是由夫妻雙方因素決定的，選取AID可以剔除男方因素的影響，更好地體現(xiàn)藥物的治療效果。將血清抑制素B水平作為評價卵巢儲備能力的指標早已為大家所接受，當然血清抑制素B水平測定也存在一些局限性。本研究結果顯示，同一患者在藥物治療后隨著卵巢功能的改善，血清抑制素B水平呈上升趨勢（因數據較少未能提供），因此在治療早期作為卵巢功能的評估是可行的。我院生殖科采用補腎治血中藥協(xié)定方在腎虛型AID患者中行控制性促排卵治療，可以改善患者的卵巢功能，進一步提高卵泡質量及內膜厚度，提高妊娠率，從而為患者提供更多、更好的治療方案，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-10-24 本文編輯：祁海文）