龍正錫　宋嫣

[摘要]目的 探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查在婦科急癥異位妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2012年7月～2016年5月于我院行腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)確診為異位妊娠的160例患者的診斷資料，患者均行經(jīng)腹部（經(jīng)腹部超聲）及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（經(jīng)陰道超聲）檢查，比較兩種檢查方法對(duì)異位妊娠的檢出率。結(jié)果 經(jīng)陰道超聲對(duì)胎囊型、衰減包塊型、混合包塊型、實(shí)性包塊型、漂浮型、特殊型輸卵管異位妊娠的檢出率均高于經(jīng)腹部超聲（P<0.05）；兩種檢查方法對(duì)卵巢妊娠、子宮角妊娠、殘角子宮妊娠的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)陰道超聲檢查的包塊直徑集中于2～3 cm，與最終結(jié)果一致，經(jīng)腹部超聲檢查則集中于4～5 cm，兩種檢查方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)陰道超聲檢查在婦科急癥異位妊娠的診斷中具有重要價(jià)值，檢出率高，與最終結(jié)果更接近，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查；急癥異位妊娠；應(yīng)用價(jià)值；檢出率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（a）-0132-03

異位妊娠是由于輸卵管堵塞、泌尿系統(tǒng)炎癥等因素作用下受精卵不能在宮內(nèi)著床，而在子宮體腔以外著床、發(fā)育的疾病。依據(jù)著床部位差異可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、子宮角妊娠、子宮頸妊娠等。異位妊娠是臨床常見(jiàn)的婦科急腹癥，與正常妊娠均存在停經(jīng)，確診難度較大，一旦貽誤病情可發(fā)生大出血，已成為威脅婦女生命健康的主要原因之一[1-2]，因此早診斷、早治療對(duì)本病的治療顯得意義重大，彩色多普勒超聲檢查是本病的常用檢查手段，但目前有關(guān)經(jīng)腹及經(jīng)陰道檢查應(yīng)用價(jià)值的研究尚少，本研究將對(duì)此進(jìn)行較深入的分析。

1資料與方法

1.1一般資料

將2012年7月～2016年5月于我院行腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)確診為異位妊娠的160例急癥患者納入研究，對(duì)其診斷資料進(jìn)行回顧性分析。年齡16～35歲，平均（25.76±4.79）歲；停經(jīng)時(shí)間42～58 d，平均（50.64±8.05）d；身高153～165 cm，平均（158.28±5.83）cm；體重51～64 kg，平均（57.43±5.61）kg。腹腔鏡確診結(jié)果：輸卵管異位妊娠154例，其中未破裂138例，壺腹部123例，峽部5例，傘部6例，間質(zhì)部4例；已破裂16例，其中壺腹部12例，傘端2例，峽部2例，間質(zhì)部0例。子宮角妊娠1例，卵巢妊娠3例，殘角子宮妊娠2例，均未破裂。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)》[3]：所有患者均月經(jīng)延期，存在腹痛，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，血HCG水平顯著升高，子宮附件檢查未發(fā)現(xiàn)胚囊，附件區(qū)可見(jiàn)混合性包塊，腹盆腔可探及積液，但量多為中量以下。納入標(biāo)準(zhǔn)：①最終確診符合異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，要求與我院就診并知情同意者；②自身無(wú)其他嚴(yán)重疾病者；③均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②存在子宮肌瘤等其他子宮附件疾病者；③嚴(yán)重的精神病，且不能配合治療者。

1.2方法

為減少數(shù)據(jù)的誤差，所有患者超聲檢查均由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師完成。采用我院超聲室IU22型超聲診斷儀（Philips公司生產(chǎn)研發(fā)），分別進(jìn)行經(jīng)腹部彩色多普勒（經(jīng)腹部超聲）及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查（經(jīng)陰道超聲）。腔內(nèi)探頭頻率5～9 MHz，腹部探頭為2～5 MHz，掃描角度為120°。經(jīng)腹檢查前囑患者保持膀胱充盈，取仰臥位，先觀(guān)察子宮內(nèi)膜厚度、子宮大小、宮內(nèi)是否有孕囊，然后觀(guān)察附件區(qū)是否有包塊，并對(duì)包塊的邊界、大小，包塊內(nèi)是否有胚芽、孕囊及心管搏動(dòng)進(jìn)行觀(guān)察，觀(guān)察盆、腹腔積液情況[4]。經(jīng)腹部超聲檢查結(jié)束后囑患者將膀胱排空，取膀胱截石位，將經(jīng)陰道探頭置入陰道內(nèi)，動(dòng)作輕緩，調(diào)整插入深度再推拉旋轉(zhuǎn)探頭做多角度掃描，探查內(nèi)容與經(jīng)腹一致。最終對(duì)異位妊娠部位、確診類(lèi)型、大小等信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均用雙側(cè)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)前進(jìn)行正態(tài)分布檢測(cè)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。依據(jù)樣本量決定χ2檢驗(yàn)，樣本量在40以上，1≤理論數(shù)（T）<5，采用連續(xù)性校正的χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各類(lèi)型異位妊娠不同檢查方法檢出率的比較

兩種檢查方法輸卵管妊娠的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩種檢查方法對(duì)卵巢妊娠、子宮角妊娠、殘角子宮妊娠的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在輸卵管妊娠方面，經(jīng)陰道超聲在確診胎囊型、衰減包塊型、混合包塊型、實(shí)性包塊型、漂浮型、特殊型輸卵管異位妊娠的檢出率均高于經(jīng)腹部超聲（P<0.05）（表1）。

2.2兩種檢查方法包塊直徑結(jié)果的比較

經(jīng)陰道超聲檢查的包塊直徑集中分布于2～3 cm，與最終結(jié)果一致，且其他范圍的檢出率的規(guī)律基本相仿，經(jīng)腹部超聲集中于4～5 cm，與經(jīng)陰道超聲檢查及最終結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

宮內(nèi)節(jié)育器、人工流產(chǎn)手術(shù)及輸卵管復(fù)通手術(shù)的普及和婦科炎癥發(fā)病率居高不下導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生率逐漸升高，但具體的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確[5]。目前有研究顯示，可能與子宮內(nèi)膜及肌層受損相關(guān)，或由輸卵管通暢受阻導(dǎo)致受精卵著床位置不佳而發(fā)病[6]。異位妊娠是臨床常見(jiàn)的急腹癥，當(dāng)異位妊娠流產(chǎn)或破裂后，可引起急性出血，是導(dǎo)致育齡期婦女死亡的重要因素。異位妊娠早期可通過(guò)手術(shù)或藥物保守治療，在最大程度上保留患側(cè)輸卵管功能及構(gòu)造[7]，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，妊娠囊一旦引起輸卵管的膨大、穿透、破裂出血或在救治過(guò)程中不能及時(shí)止血，可發(fā)生大出血危及生命，即急癥異位妊娠[8]。由此可見(jiàn)，異位妊娠的早期診斷十分重要，除了結(jié)合患者的臨床癥狀、婦科檢查及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)等，主要依靠彩色多普勒超聲檢查診斷異位妊娠[9-10]。經(jīng)腹超聲檢查時(shí)探頭可移動(dòng)范圍較大，可更直觀(guān)地觀(guān)察宮內(nèi)妊娠物與膀胱之間的位置關(guān)系，且對(duì)妊娠囊體積較大或突出子宮外者，可以進(jìn)行更全面的了解[11]。經(jīng)腹部超聲對(duì)異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率較低，多集中于60.00%左右，與本研究結(jié)果一致[12]。有研究顯示，經(jīng)陰道彩超可提高診斷率，降低因?yàn)楫愇蝗焉锷L(zhǎng)致子宮破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)：經(jīng)陰道彩超的優(yōu)勢(shì)在于探查時(shí)不會(huì)受到腹腔內(nèi)臟器、氣體等復(fù)雜情況的干擾，子宮的解剖位置雖與腸道、腹部脂肪等的距離較近，但并不受如腸道氣體、腹部脂肪和瘢痕的影響[13]。同時(shí)，經(jīng)陰道彩超探頭相較經(jīng)腹部而言，頻率更高，因此分辨不同組織的能力和圖像辨識(shí)度也更高，尤其是對(duì)受精卵的著床位置與輸卵管解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系、肌層厚度及低速血流的顯示更清楚。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)輸卵管妊娠的檢出率更高，兩種檢查方法對(duì)卵巢妊娠、子宮角妊娠、殘角子宮妊娠的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量少存在一定關(guān)系；在輸卵管妊娠方面，經(jīng)陰道超聲在確診胎囊型、衰減包塊型、混合包塊型、實(shí)性包塊型、漂浮型、特殊型輸卵管異位妊娠的檢出率均高于經(jīng)腹部超聲檢查，與姚平[14]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)陰道超聲包塊直徑數(shù)值分布規(guī)律與最終結(jié)果一致，且與經(jīng)腹部超聲檢查差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了經(jīng)陰道超聲檢查檢出率高的優(yōu)勢(shì)，且更接近病灶實(shí)際情況，但在實(shí)際操作中，輸卵管妊娠臨床診斷往往難度較大，如存在典型“輸卵管環(huán)征”時(shí)，診斷并不困難，但非典型性的圖像較為多見(jiàn)[15]，因此，在臨床工作中，要結(jié)合患者的病史、經(jīng)腹B超等聯(lián)合診斷，以避免遺漏。同時(shí)，超聲檢查雖可以對(duì)異位妊娠進(jìn)行明確的分類(lèi)，但并不能精準(zhǔn)預(yù)測(cè)大出血的危險(xiǎn)，因此在進(jìn)行超聲診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別診斷。本研究中經(jīng)陰道超聲仍存在誤診，有以下幾點(diǎn)原因：①超聲檢查診斷具有一定的主觀(guān)性，醫(yī)師操作、技術(shù)水平等都可能影響診斷結(jié)果；②異位妊娠發(fā)病率并不高，不屬于臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生仍存在誤診率；③異位妊娠沒(méi)有特異性的臨床表現(xiàn)，急診患者往往缺乏相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，單純通過(guò)超聲診斷也會(huì)增高誤診率[16]。

綜上所述，異位妊娠的預(yù)后差，甚至可危及患者生命健康，早期診斷及早期治療非常重要。經(jīng)陰道超聲檢查可提高異位妊娠的臨床檢出率，同時(shí)為指導(dǎo)下一步治療發(fā)揮重要作用，可作為婦科急癥患者的常規(guī)超聲檢查方式。

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（收稿日期：2016-10-28 本文編輯：許俊琴）