張飛雪　牟鴻江　黃太華　馬麗

[摘要]目的 分析產(chǎn)后出血的原因，進行早期識別，減少產(chǎn)后出血，降低孕產(chǎn)婦死亡率。方法 對2005年1月～2014年12月年貴州省產(chǎn)后出血導致死亡的358例孕產(chǎn)婦的病歷資料進行回顧性分析。結(jié)果 產(chǎn)后出血致孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生率位居孕產(chǎn)婦死亡病因的首位，其中以子宮收縮乏力為首要原因；產(chǎn)后出血致孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生的時間主要在產(chǎn)后4 h內(nèi)，其次在產(chǎn)后4～12 h。結(jié)論 通過準確估計失血量，高度警惕產(chǎn)后4 h，主動對待第三產(chǎn)程，產(chǎn)后2 h定時按摩子宮，積極主動處理宮縮乏力、注重高危因素的防范及藥物的防治，可在極大程度上降低產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦的死亡率。

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)后出血；早期識別；預防

[中圖分類號] R714.461 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0098-03

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml，剖宮產(chǎn)時超過1000 ml，是分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]。全球每年約50萬例孕產(chǎn)婦死亡，其中產(chǎn)后出血占25%[2]。盡管如此，絕大多數(shù)產(chǎn)后出血的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的。本研究對358例因產(chǎn)后出血而死亡的孕婦的病歷資料進行分析，分析其死亡原因及死亡時間，以便為早識別、早預防提供依據(jù)，從而減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦死亡率。

1資料與方法

1.1一般資料

資源來源于貴州省2005年1月～2014年12月孕產(chǎn)婦死亡報告卡，孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查問卷，孕產(chǎn)婦死亡專家評審的個案分析報告。

1.2方法

三網(wǎng)監(jiān)測收集的報表及個案，所有的死亡病例均有市、縣（區(qū)）婦幼保健機構(gòu)對死亡孕產(chǎn)婦進行的現(xiàn)場調(diào)查，再由縣、市、省三級專家組成的孕產(chǎn)婦死亡評審委員進行分級評審，確定死亡診斷，最后對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。

2結(jié)果

2.1死亡孕產(chǎn)婦評審結(jié)果

貴州省2005年1月～2014年12月死亡的孕產(chǎn)婦經(jīng)省級評審為可避免死亡的共1041例，其中因產(chǎn)后出血死亡者358例，占可避免死亡孕婦的34.39%，居孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。

2.2產(chǎn)后出血原因的構(gòu)成

在產(chǎn)后出血的原因中，前三位分別為產(chǎn)后宮縮乏力、胎盤滯留和子宮破裂。宮縮乏力居產(chǎn)后出血原因的首位，占43.58%（表1）。

2.3孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血死亡與分娩時間的關(guān)系

358例產(chǎn)后出血死亡的病例中，產(chǎn)后出血致孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生的時間主要在產(chǎn)后的4 h內(nèi)，其次在產(chǎn)后4～12 h（表2）。

3討論

產(chǎn)后出血導致的失血性休克屬于低血容量休克，休克的程度與出血量、出血的速度和機體的耐受性有關(guān)，由于孕期血容量的增加、自身的代償機制，很多產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血并引起輕度失血性休克時，也不出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)，只有當大量出血，機體失代償，導致嚴重的失血性休克時才出現(xiàn)癥狀，從而給診斷和處理帶來一定的困難。因此，早期識別產(chǎn)后出血非常重要，以便為治療爭取時間。

3.1早期產(chǎn)后出血的識別方法

3.1.1失血量的準確估計 產(chǎn)科醫(yī)生能判斷陰道流血，但估計出血量不夠準確，常低于真實的出血量。而實驗室的檢查，在急性失血時，因血液的濃縮，血常規(guī)的結(jié)果往往和真實情況有誤差，尤其在急性出血的1 h內(nèi)。這時應該主要依靠臨床的判斷，而不要單純依靠實驗室的檢查，否則可能會錯過最佳的搶救治療時機，造成不可挽回的后果，因此準確估計出血量是每一位產(chǎn)科醫(yī)生必須掌握的技能。臨床上判斷出血量的方法有：目測法、稱重法、容積法、面積法、休克指數(shù)法、血紅蛋白（Hb）變化法、紅細胞（RBC）變化法、血細胞比容（HCT）變化法、血污染羊水中血量的估計（用于剖宮產(chǎn)）等。目測法：憑接生者的經(jīng)驗以肉眼估計出血量，加上彎盤內(nèi)收集的血量等于總失血量。WHO產(chǎn)后出血防治指南及國內(nèi)外研究報道目測法量化出血量僅占實際出血量的30%～50%[3]。稱重法：失血量（ml）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。面積法：根據(jù)接生時污染敷料的面積大小計算失血量。休克指數(shù)（SI）法：SI=脈率/收縮壓，SI=0.5為正常；SI=1.0時為輕度休克；SI為>1.0～1.5時，失血量為全身血容量的20%～30%及SI為>1.5～2.0時，失血量為全身血容量的30%～50%為中度休克；若SI為2.0以上，失血量為全身血容量的50%以上，為重度休克。Hb變化法：Hb每下降10 g/L，失血量為400～500 ml[4]。RBC變化法：RBC下降100萬血紅蛋白下降>3 g，失血量為1500 ml。HCT變化法：HCT下降3%，失血量為400～500 ml。但在急性失血時，血液的濃縮和大量補液后血液的稀釋，均會影響Hb、RBC及HCT的結(jié)果。血污染羊水中血量的估計（用于剖宮產(chǎn)）：羊水中血量=（總羊水和血混合液體量×HCT羊水中）/HCT產(chǎn)前血×100%[5]。其中SI是唯一與出血量持續(xù)相關(guān)的指標[6-7]。

3.1.2高度警惕產(chǎn)后4 h 從本研究結(jié)果可以看出，產(chǎn)后4 h是產(chǎn)后出血致孕產(chǎn)婦死亡的高發(fā)時期，占46.09%；因此如何對待產(chǎn)后4 h至關(guān)重要。在產(chǎn)后4 h內(nèi)，不能因為引道分娩及剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量不多，就不予以重視，不嚴密觀察陰道出血量，貽誤最佳的搶救機會，造成不良后果。而是應高度警惕產(chǎn)后4 h內(nèi)的陰道流血量，應分別在胎盤娩出后15、30、60、90及120 min時監(jiān)測生命體征，包括血壓、脈搏、陰道流血量、子宮高度、膀胱充盈等情況。因產(chǎn)婦產(chǎn)后臥床休息，產(chǎn)后的陰道流血往往是間斷性或持續(xù)性緩慢的流出，陰道流血常積在宮腔和陰道內(nèi)而不被發(fā)現(xiàn)，當用力按壓宮底時，才會發(fā)現(xiàn)有大量的血液及血塊自陰道排出，因此產(chǎn)后4 h內(nèi)要注意按壓宮底，以便及早發(fā)現(xiàn)出血和休克。輕度休克時，產(chǎn)婦神清，口渴，面色開始蒼白，皮膚溫度正常，脈搏<100次/min，收縮壓正?；蛏栽龈?，尿量正常，估計產(chǎn)后出血量<800 ml；中度休克時，產(chǎn)婦神清，但表情淡漠，口渴，面色蒼白，皮膚冷，脈搏為100～200次/min，收縮壓70～90 mmHg，脈壓小，尿少，估計產(chǎn)后出血800～1600 ml；重度休克時，產(chǎn)婦意識模糊，甚至昏迷，非?？诳剩嫔n白，四肢冰冷，脈搏細弱或摸不清，收縮壓70 mmHg以下或測不到，尿少或無尿，估計產(chǎn)后出血1600 ml以上。根據(jù)這些臨床表現(xiàn)，可早期診斷產(chǎn)后出血。嚴重產(chǎn)后出血時，產(chǎn)婦脈搏的變化常常早于血壓的變化[8]。

3.1.3識別宮縮乏力的原因 宮縮乏力是引起產(chǎn)后出血的首要原因。臨床上很容易診斷出宮縮乏力性產(chǎn)后出血，但由于非宮縮乏力原因引起的出血卻也可導致宮縮乏力出血，因此，宮縮乏力出血要能診斷出其原因。凡是能引起子宮過度伸展（羊水過多、多胎、巨大兒）、子宮收縮乏力（急產(chǎn)、產(chǎn)程延長、多產(chǎn)、貧血、子宮手術(shù)史、子癇前期）、羊膜內(nèi)感染（發(fā)熱、胎膜早破）、子宮功能異常或解剖畸形（子宮肌瘤、前置胎盤、胎盤早剝、子宮畸形）、使用抑制子宮收縮的藥物（如硝酸鹽、非類固醇消炎藥、硫酸鎂、麻醉劑和硝苯地平[9]）等均可以是宮縮乏力的原因。

3.2預防產(chǎn)后出血的方法

3.2.1主動對待第三產(chǎn)程 世界衛(wèi)生組織在2012年推薦的產(chǎn)后出血預防和處理指引中，最重要的預防措施是積極處理第三產(chǎn)程，包括預防性應用縮宮素、控制性牽拉臍帶以及適時鉗夾臍帶[10]。同時國內(nèi)外均支持積極處理第三產(chǎn)程，更強調(diào)了1 min肌內(nèi)注射縮宮素的重要性[11]。積極處理第三產(chǎn)程可以避免胎盤滯留的發(fā)生，預防性使用縮宮素，可以預防宮縮乏力的發(fā)生。在本次研究中，宮縮乏力和胎盤滯留占總產(chǎn)后出血原因的79.05%，提示處理好宮縮乏力和胎盤滯留，可大幅度降低產(chǎn)后出血。

3.2.2產(chǎn)后2 h定時按摩子宮 有學者認為，胎盤娩出后，定時按摩子宮，能及時發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力，了解宮體的軟硬度、宮底高度及宮腔內(nèi)部是否有積血現(xiàn)象[12]。按摩的方法有經(jīng)腹部按摩法（腹壁按摩宮底）和經(jīng)腹部經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法（腹部-陰道雙手壓迫子宮法）。按摩子宮要有效，即子宮輪廓要清楚、收縮有皺褶、陰道出血減少。

3.2.3積極主動處理宮縮乏力 宮縮乏力一旦發(fā)生，其處理原則是：先簡單、后復雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)。其步驟如下：①按摩子宮同時配合使用宮縮劑；②宮腔紗條填塞；③子宮壓縮縫合術(shù)（常用B-Lynch縫合術(shù)）；④結(jié)扎盆腔血管（先結(jié)扎子宮動脈上行支，無效則結(jié)扎髂內(nèi)動脈）；⑤髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞；⑥切除子宮。宮縮乏力未發(fā)生時，要積極預防，在子宮收縮中鈣離子起重要作用，因為它是子宮平滑肌收縮必需物質(zhì)。因此在孕期要注意適當補鈣，以預防低血清鈣的發(fā)生，若孕期未常規(guī)補鈣，應于臨產(chǎn)前進行鈣劑補充，以預防宮縮乏力的發(fā)生[13]。

3.2.4高危因素的防范 妊娠期貧血、瘢痕子宮、巨大兒、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并內(nèi)科疾?。ㄈ缪翰　⒏窝住⑻悄虿。⒍啻稳斯ち鳟a(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)程延長等均是產(chǎn)后出血的高危因素，同時，有研究顯示，肥胖可導致子宮收縮性乏力和對縮宮素的敏感性降低，產(chǎn)婦分娩前BMI為25.9 kg/m2是最佳臨界點[14]。針對上述的高危因素，首先應該重視孕期的保健，定期產(chǎn)檢，加強孕期的營養(yǎng)，注意控制孕婦體重，避免出現(xiàn)妊娠期貧血、巨大兒等情況。其次，對有合并癥、高危因素的孕婦，應囑其提前入院待產(chǎn)，若本機構(gòu)無處理能力，要及早轉(zhuǎn)診。最后，在分娩過程中，盡量消除產(chǎn)婦精神過度緊張，密切觀察產(chǎn)程，避免出現(xiàn)產(chǎn)程延長。

3.2.5產(chǎn)后出血的藥物防治 產(chǎn)后出血是不能有效關(guān)閉子宮肌纖維及子宮壁的血竇而導致，因此止血主要是使血竇關(guān)閉。目前可提供預防和控制產(chǎn)后出血的藥物大致可分為離子類、激素類、中藥制劑、麥角生物堿和凝血因子類[15-17]。當需要聯(lián)合用藥的時候，最好選擇機制不同的藥物。

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（收稿日期：2016-10-13 本文編輯：任 念）