歐陽楚君　胡菂菂　韋鋒

【摘要】 目的：分析慢性腎臟?。–KD）4～5期合并肺動(dòng)脈高壓（PH）患者的臨床特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：分析比較2015年1月1日-12月31日于江門市中心醫(yī)院腎內(nèi)科就診的CKD 4～5期患者，根據(jù)其是否存在肺動(dòng)脈高壓，分為肺動(dòng)脈高壓（PH）組與非PH組，分析對(duì)比兩組患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料。結(jié)果：（1）共納入218例患者，PH組140例（64.22%），非PH組78例（35.78%），兩組患者年齡、性別比例、BMI、各原發(fā)病比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；（2）PH組的血紅蛋白（Hb）比非PH組的低，PH組的甲狀旁腺激素（iPTH）較非PH組高，PH組的各心室心房?jī)?nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑均較非PH組長(zhǎng)，射血分?jǐn)?shù)較非PH組低，PH組的瓣膜鈣化、心包積液的發(fā)生率較非PH組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（3）在血液透析亞組，PH組的平均透析次數(shù)較非PH組的低，而PH組的Hb較非PH組的低，血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）較非PH組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（4）在腹透亞組，PH組的平均年齡較非PH組的大（P<0.05）；（5）貧血、iPTH增高是CKD發(fā)生PH的危險(xiǎn)因素；在血液透析患者中，貧血、Scr升高是其發(fā)生PH的危險(xiǎn)因素。高齡則是腹膜透析患者發(fā)生PH的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：CKD合并PH的患者的心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，左心室收縮功能較差，糾正貧血、控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥及透析充分是治療CKD合并PH的重要措施。

【關(guān)鍵詞】 慢性腎臟??； 肺動(dòng)脈高壓

Clinical Features and Risk Factors of Patients with Chronic Kidney Disease 4-5 Phase Complicated with Pulmonary Hypertension/OUYANG Chu-jun，HU Di-di，WEI Feng.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：057-060

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical features and risk factors of chronic kidney disease（CKD） 4-5 phase complicated with pulmonary hypertension（PH）.Method：The consecutive patients who were diagnosed as CKD 4-5 phase enrolled from January 1， 2015 to December 31， 2015 in the nephrology department at the central hospital of Jiangmen. According to level of pulmonary arterial pressure， the patients can be divided into PH-group and non-PH-group.The clinical and laboratory examinations of them were compared.Result：（1）218 patients were enrolled with grouping 140 cases（64.22%） to PH-group and 78 cases（35.78%） to non-PH-group.Age，sex ratio，BMI and primary diseases of two groups had no statistical significance（P>0.05）.（2）The level of hemoglobin（Hb） was lower and the serum parathyroid hormone（Scr） was higher in the PH-group（P<0.05）.The dimensions of left atrium，right atrium，left ventricle，right ventricle were longer in the PH-group（P<0.05）.The ejection fraction was lower in the PH-group（P<0.05）.The probability of calcification of valves and hydropericardium was higer in the PH-group（P<0.05）.（3）In the sub-group in hemodialysis（HD） patients，average time of dialysis was fewer in the PH-group，Hb was lower and Scr and BUN levels were higher in the PH-group （P<0.05）.（4）In the sub-group in the peritoneal dialysis，average age of PH-group was higher（P<0.05）.

（5）Anemia and hyperparathyroidism were the risk factors of CKD complicated with PH.Anemia and higher Scr were the risk factors of HD complicated with PH.Old age was the risk factor of PD complicated with PH.Conclusion：The construction of heart in CKD patients changes and systole function are weaken with PH develop.Controlling the anemia and hyperparathyroidism and ensuring the sufficiency of dialysis are the important measures to treat CKD complicated with PH.

【Key words】 Chronic kidney disease； Pulmonary hypertension

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.014

心血管疾病是慢性腎臟?。–KD）患者首要的死亡原因[1]，如何預(yù)防、及早治療CKD患者的心血管疾病有著重要意義。肺動(dòng)脈高壓（PH）在CKD患者中的發(fā)生率為9%～66%[2-3]，是其發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)和功能改變的重要原因之一[4]。心臟、肺臟及結(jié)締組織疾病均可導(dǎo)致PH，而CKD的PH發(fā)生機(jī)制如何尚未闡明。因此，本研究旨在探究CKD合并肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率，分析CKD合并肺動(dòng)脈高壓患者的臨床特征，尋找其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以求獲得控制及治療PH的方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月1日-12月31日在江門市中心醫(yī)院腎內(nèi)科住院的慢性腎臟病4～5期患者，對(duì)其進(jìn)行心臟彩色多普勒超聲檢查，根據(jù)其肺動(dòng)脈壓力分為肺動(dòng)脈高壓（PH）組及非PH組。其中，（1）慢性腎臟病的定義：根據(jù)K-DOQI慢性腎臟病分期，CKD 4～5期：eGFR<15 mL/（min·1.73 m2）；

（2）肺動(dòng)脈高壓的定義：以海平面為標(biāo)準(zhǔn)，在肺毛細(xì)血管楔壓正常（<15 mm Hg）的前提下，靜息狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓超過25 mm Hg。

1.2 研究方法 采取標(biāo)本檢測(cè)及調(diào)查表填寫的方式，收集患者相關(guān)資料，（1）一般資料：年齡、性別、婚姻、透析齡、原發(fā)病等；（2）檢驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)、血生化（包括白蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、鈣、磷）、甲狀旁腺激素、同型半胱氨酸；（3）心電圖、胸片及心臟彩色多普勒超聲檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，當(dāng)理論T值≥5采用四格表檢驗(yàn)，當(dāng)1≤T<5時(shí)，用校正 字2檢驗(yàn)，T<1時(shí)采用四格表資料的Fisher確切概率法。使用二元Logistic回歸分析進(jìn)行相關(guān)因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床一般情況 共218例患者，PH組140例（64.22%），非PH組78例（35.78%）。兩組年齡、性別比例、BMI、各原發(fā)病比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組透析患者比例、血液透析及腹膜透析患者比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)透析方式不同將兩組患者再分為血液透析亞組（PH組 vs 非PH組，70例 vs 29例）及腹膜透析亞組（PH組 vs 非PH組，35例 vs 21例）。見表1。

2.2 慢性腎臟病4～5期患者實(shí)驗(yàn)室檢查 PH組的Hb比非PH組低（P=0.008），血小板比非PH組的低（P=0.019），PH組的iPTH較非PH組高（P=0.013），PH組的血甘油三酯較非PH組的低（P=0.020），見表2。

2.3 慢性腎臟病4～5期患者心胸比例、超聲心動(dòng)圖 PH組的左心房?jī)?nèi)徑、左心室內(nèi)徑、右心房?jī)?nèi)徑、右心室內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑均較非PH組長(zhǎng)，射血分?jǐn)?shù)較非PH組低（P<0.05）；PH組的瓣膜鈣化、心包積液的發(fā)生率較非PH組高（P<0.05）。其中，PH組的主動(dòng)脈瓣鈣化、二尖瓣鈣化發(fā)生率均較非PH組高（P<0.05）。見表3。

2.4 血液透析亞組與腹膜透析亞組患者情況比較 在血液透析亞組，PH組的平均透析次數(shù)較非PH組的低，而PH組的Hb較非PH組低，血清BUN、SCr較非PH組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在腹膜透析亞組，PH組的平均年齡大于非PH組（P<0.05）。見表4。

2.5 肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)因素分析 二元Logistic回歸分析顯示，貧血（P=0.004）、高甲狀旁腺激素（P=0.023）是慢性腎臟病4～5期患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)因素；透析次數(shù)少（P=0.001）、貧血（P=0.007）、Scr升高（P=0.025）是維持性血液透析患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)因素；高齡（P=0.039）是腹膜透析患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)因素。

3 討論

2008年ESC指南首次關(guān)注透析患者的肺動(dòng)脈高壓[5]。對(duì)比正常人群中肺動(dòng)脈高壓（PH）的發(fā)生率15%～50%[5-6]，終末期腎臟病或透析本身就像是觸發(fā)PH發(fā)展的扳機(jī)一樣，類似于結(jié)締組織疾病、HIV或門靜脈高壓。如移植前存在PH，則腎移植后存活率更低[7]。慢性腎臟?。–KD）患者發(fā)生PH的機(jī)制尚未完全明確，有以下幾個(gè)可能的病理生理機(jī)制：（1）內(nèi)皮功能受損；（2）一氧化氮的生物學(xué)功能下降；（3）血清內(nèi)皮素的升高；（4）與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有關(guān)或無關(guān)的心排出量增大、容量負(fù)荷過多。

本研究結(jié)果提示貧血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是CKD發(fā)生PH的危險(xiǎn)因素，這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[8-9]研究結(jié)果均一致。貧血可導(dǎo)致血黏滯度、外周阻力及運(yùn)氧能力的下降，從而引起低氧血癥，導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增加及靜脈回心血量增加，心輸出量也相應(yīng)增加[10]。iPTH則可通過鈣通道提高胞質(zhì)Ca2+水平，破壞線粒體功能及使Ca2+-ATP酶活性減低，使ATP生成減少及Ca2+排出減少，導(dǎo)致PH持續(xù)升高。血管鈣化是發(fā)生PH的危險(xiǎn)因素[11]，繼發(fā)性甲旁亢則通過鈣磷代謝促進(jìn)血管鈣化從而降低血管順應(yīng)性[12]。筆者通過血液透析亞組的研究，發(fā)現(xiàn)透析次數(shù)的減少及Scr的升高亦是透析患者發(fā)生PH的危險(xiǎn)因素。而高齡則是腹膜透析患者發(fā)生PH的危險(xiǎn)因素。內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂是PH的一個(gè)主要觸發(fā)因素[13]，CKD患者內(nèi)皮細(xì)胞受毒素蓄積、酸堿失衡的影響更為普遍[14]，較少的透析次數(shù)及較高的Scr水平反映患者體內(nèi)毒素的清除不足，從而導(dǎo)致PH的發(fā)展。學(xué)者提出微型氣泡機(jī)制可導(dǎo)致血液透析患者PH的發(fā)展，其指出體外管路中充滿的微型氣泡會(huì)栓塞肺小動(dòng)脈，從而引發(fā)炎癥反應(yīng)及激活補(bǔ)體[15-16]。透析膜的生物相容性與補(bǔ)體、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及血小板的激活相關(guān)，可引起患者出現(xiàn)氣道收縮及氧分壓下降[17-18]。

本研究結(jié)果提示CKD合并PH的患者各心房心室的內(nèi)徑均較無PH的患者長(zhǎng)。有研究證實(shí)PH的患者右心室負(fù)荷增加導(dǎo)致右心室擴(kuò)張，右心室充盈壓增高致室間隔向左側(cè)移位從而使左心室腔受壓，引起左心室前負(fù)荷下降、充盈不足[19]。PH不但導(dǎo)致患者左心舒張功能不全，也可導(dǎo)致收縮功能不全。本研究亦同樣證實(shí)CKD合并PH的患者射血分?jǐn)?shù)較無PH的低。

CKD合并PH的發(fā)展可導(dǎo)致其心臟結(jié)構(gòu)的變化，逐漸引起左心室舒張及收縮功能異常，因此控制PH對(duì)于預(yù)防CKD患者的心血管疾病有著重要的意義。目前前列腺素藥物、內(nèi)皮素拮抗劑及磷酸二酯酶抑制劑等均可用于PH的治療。但對(duì)于CKD患者而言，改善貧血、控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥及透析充分是治療CKD合并PH的重要措施。目前CKD合并PH的病理生理過程尚未完全明確，仍需進(jìn)一步的研究來闡明。

參考文獻(xiàn)

[1]彭炎強(qiáng)，梁馨苓，陳永松，等.慢性腎臟病對(duì)患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響及意義[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011，38（7）：11-14.

[2] Mukhtar K N，Mohkumuddin S，Mahmood S N.Frequency of pulmonary hypertension in hemodialysis patients[J].Pak J Med Sci，2014，30（6）：1319-1322.

[3]王自良，劉建勇，徐巖.多層螺旋CT在診斷血液透析患者肺動(dòng)脈高壓中的價(jià)值[J].中華腎臟病雜志，2015，31（3）：179-185.

[4]王玉玲，賀艷軍，羅杏英，等.維持性血液透析136例患者超聲心動(dòng)參數(shù)與肺動(dòng)脈壓的相關(guān)性分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（1）：27-30.

[5] Galie N，Hoeper M M，Humbert M，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension： the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology（ESC） and the European Respiratory Society（ERS），endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation（ISHLT）[J].Eur Heart J，2009，30（20）：2493-2537.

[6] Stefan Pabst，Christoph Hammerstingl，F(xiàn)elix Hundt，et al.

Pulmonary Hypertension in Patients with Chronic Kidney Disease on Dialysis and without Dialysis：Results of the PEPPER-Study[J].PLoS One，2012，7（4）：1-7.

[7]劉洋，程慶礫.腎臟病與肺動(dòng)脈高壓[J].國(guó)際移植與血液凈化雜志，2014，12（6）：8-11.

[8]王藝萍，趙娜，劉煜.尿毒癥難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者肺動(dòng)脈壓變化及其相關(guān)因素分析[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，40（3）：17-21.

[9]杜紅衛(wèi)，樊佳，趙碩.慢性腎臟病患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)因素及心臟結(jié)構(gòu)變化的研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2015，17（2）：259-261.

[10]王革，馬國(guó)榮，肖東星.慢性腎臟病非透析患者肺動(dòng)脈壓的變化及其相關(guān)因素分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2015，37（9）：788-790.

[11] Sun Chul Kim，Hyo Jung Chang，Myung-Gyu Kim.Relationship between pulmonary hypertension，peripheral vascular calcification，and major cardio vascular events in dialysis patients[J].Kidney Research and Clinical Practice，2015，34（1）：28-34.

[12]余毅，郭芳.CKD患者血管鈣化與鈣磷代謝紊亂[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，16（10）：847-850.

[13]何俊毅，施熠煒，胡曉蕓.鈣離子及蛋白激酶C在低氧肺動(dòng)脈高壓平滑肌細(xì)胞中的作用[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2015，8（4）：81-84.

[14]宋金輝，劉佳，邢昌贏.血液透析患者肺動(dòng)脈高壓與血管內(nèi)皮功能紊亂的相關(guān)性[J].中國(guó)血液凈化，2014，13（10）：695-698.

[15]何雪，鐘清.肺動(dòng)脈高壓在慢性腎臟病中的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（14）：2133-2135.

[16] Stegmayr B，Br?nnstr?m T，F(xiàn)orsberg U，et al.Microbubbles of air may occur in the organs of hemodialysis patients[J].ASAIO J，2012，58（2）：177-179.

[17] Kiykim A A，Horoz M，Ozcan T，et al.Pulmonary hypertension in hemodialysis patients without arteriovenous fistula：the effect of dialyzer composition[J].Ren Fail，2010，32（10）：1148-1152.

[18] Alhamad E H，Al-Ghonaim M，Alfaleh H F，et al.Pulmonary hypertension in end-stage renal disease and post renal transplantation patients[J].J Thorac Dis，2014，6（6）：606-616.

[19]趙黎君，黃頌敏，梁婷，等.維持性血液透析對(duì)慢性腎功衰竭患者右心功能的影響[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，45（5）：814-818.

（收稿日期：2016-11-21） （本文編輯：程旭然）