欒靜　王延震　蒲勇鵬　陳瑋　韓旭　班麗紅

[摘要]目的 探討動態(tài)監(jiān)測血乳酸（LAC）在多臟器功能障礙綜合征（MODS）患者治療中的指導意義。方法 選擇2015年1月～2016年10月在蘭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的63例MODS患者，根據監(jiān)測LAC與否分成實驗組和對照組。實驗組32例，根據LAC水平、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、平均動脈壓（MAP）及尿量這5個變量調整補液、血管活性藥物及升級治療；對照組31例，根據監(jiān)測CVP、ScvO2、MAP及尿量這4個變量調整補液、血管活性藥物及升級治療。記錄兩組患者入院時、入院24 h、48 h、72 h的Glasgow昏迷評分（GCS）、氧合指數（PaO2/FiO2）、壓力調整心率（PAHR）、膽紅素、Cr、PLT，并在各個時間段將這些指標進行MODS嚴重程度評分，比較兩組患者入院時及治療72 h后WBC、PCT及APACHEⅡ，比較兩組患者不同時間點的MODS嚴重程度評分、使用機械通氣時間、住重癥醫(yī)學科的時間及死亡率。結果 治療72 h，實驗組WBC、PCT明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；實驗組APACHEⅡ、MODS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；實驗組使用機械通氣時間、住ICU時間明顯短于對照組（P<0.01）。結論 動態(tài)監(jiān)測LAC和乳酸清除率（LCR）對MODS患者的治療具有重要的指導意義，該指標穩(wěn)定、可靠、可縮短使用機械通氣的時間及住重癥醫(yī)學科的時間。

[關鍵詞]血乳酸；乳酸清除率；多臟器功能障礙綜合征；早期目標指導性治療

[中圖分類號] R597 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0019-04

血乳酸（lactic acid，LAC）是體內葡萄糖無氧酵解的代謝產物之一，是反映組織灌注及氧合狀況的最敏感指標，高乳酸血癥與重癥患者死亡率具有明顯的相關性[1]。在相關研究中，入院時篩選測量和入院后連續(xù)監(jiān)測患者的LAC，可作為預測死亡率的指標[2-5]。在《拯救膿毒癥”（SSC）指南》中，將LAC恢復正常水平作為復蘇目標[6]。乳酸清除率（lactate clearance rate，LCR）是一個缺氧嚴重程度及持續(xù)時間的指標，用來判斷疾病的療效和預后，已被人們用來作為重癥患者血流動力學的復蘇指標[7]。有研究證實，將LCR作為復蘇目標確實能改善重癥患者生存率[8]。Nguyen等[9]報道，在膿毒癥患者住院期間，用6 h LCR<10%來評估病死率有很好的特異度和敏感度。李曦等[10]的研究進一步證實，當LCR≥13%時能較好地預測患者生存，其靈敏度和特異度分別為96%和80%。多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者具有發(fā)病率、病死率高，而且在治療過程中耗資高等特點，是近期重癥患者中后期死亡的主要原因，要降低MODS患者的發(fā)病率、死亡率及減輕患者負擔，將從哪些指標來指導此種患者的搶救和治療？本研究通過探討動態(tài)監(jiān)測LAC及LCR來指導MODS患者治療的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2016年10月蘭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的63例MODS患者為研究對象，所有患者入院時均在右側頸內靜脈或鎖骨下靜脈放置中心靜脈導管，以便監(jiān)測血流動力學。根據監(jiān)測LAC與否將所收集病例隨機分成實驗組和對照組，其中對照組31例，男18例，女13例；平均年齡（64.03±9.30）歲；根據中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）8～12 mmHg、中心靜脈血氧飽和度（central venous blood oxygen saturation，ScvO2）≥70%、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg及尿量≥0.5 ml/（kg·h）這四個變量調整補液、血管活性藥物及升級治療。實驗組32例，男19例，女13例；平均年齡（62.25±7.55）歲；除根據CVP8～12 mmHg、ScvO2≥70%、MAP≥65 mmHg及尿量≥0.5 ml/（kg·h）來調整患者補液及血管循環(huán)活性藥物的應用外，還需根據LAC的變化進行調整。在治療過程中，任何一項指標不能滿足上述標準，需要調整補液或使用血管活性藥物或升級治療，若上述變量無變化，繼續(xù)當前治療72 h，若經治療6 h后，LAC下降，但仍>4 mml/L，則需要計算LCR。若LCR>30%時，繼續(xù)治療，若LCR<30%，需要重新調整補液、血管循環(huán)藥物及升級治療，并繼續(xù)每2小時測LAC，直至LCR>30%或LAC至正常水平，之后按原治療方案繼續(xù)治療72 h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本實驗程序和研究方案經本院醫(yī)學倫理委員會批準，研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 MODS診斷標準

①循環(huán)系統(tǒng)：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）<90 mmHg大于1 h，或需要藥物支持才能維持循環(huán)穩(wěn)定；②呼吸系統(tǒng)：起病急，PaO2/FiO2≤200 mmHg（無論是否應用PEEP），胸片顯示雙肺浸潤，肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）≤18 mmHg；③腎臟：Cr>177.3 μmol/L，伴少尿或多尿或需要血液凈化治療；④肝臟：膽紅素>34.2 μmol/L，或轉氨酶升高>2倍或已出現肝昏迷；⑤胃腸：上消化道出血，24 h出血量>400 ml，或胃腸蠕動消失不能進食或出血消化道壞死或穿孔；⑥血液：PLT<50×109/L，或已出現彌漫性血管內凝血；⑦代謝：不能為機體提供所需的能量，糖耐量減低，需要有胰島素，或出現骨骼萎縮、無力表現；⑧神經系統(tǒng)：Glasgow昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）評分<7分[11]。

1.3排除標準

①不符合MODS診斷標準的患者；②年齡<18歲或孕婦；③在治療過程中不能堅持或者放棄治療者。

1.4觀察指標

觀察兩組患者入院時，入院24、48、72 h及轉出重癥醫(yī)學科時的GCS、PaO2/FiO2、壓力調整心率（pressure adjusted heart rate，PAHR）、膽紅素、Cr、PLT，將這些指標根據MODS嚴重程度在不同時間點進行評分，同時記錄患者使用機械通氣時間、住重癥醫(yī)學科的時間及死亡率。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件對數據進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，不同時間的數據比較用重復測量方差分析，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者入院時、治療72 h后感染指標及APACHEⅡ的比較

兩組患者治療前WBC、PCT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者WBC、PCT均下降，實驗組的WBC、PCT基本恢復至正常水平，對照組WBC、PCT仍在正常水平之上，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組患者經治療72 h后，實驗組APACHEⅡ明顯下降，對照組的APACHEⅡ下降不明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者不同時間點MODS評分的比較

兩組患者入院時MODS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者在治療過程中，使用不同的指標來指導MODS治療，兩組患者同一時間點MODS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；兩組患者入院時與治療后MODS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；兩組患者時間與MODS評分之間存在交互效應（P<0.01）（表2）。

2.3兩組患者預后指標的比較

兩組患者機械通氣時間、住ICU時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；兩組患者28 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

當重癥患者受到嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷等打擊之后，同時或序貫發(fā)生的兩個或兩個以上器官功能障礙的臨床綜合征稱為MODS，是重癥患者的主要死亡原因。MODS治療復雜，病死率高，耗資巨大。據統(tǒng)計，兩個器官衰竭死亡率為50%～60%，三個器官衰竭死亡率為85%，四個器官衰竭的死亡率幾乎為100%[12]，所以對MODS預防多臟器功能衰竭比治療更重要。具體的預防方法如下，首先理解MODS的定義。MODS定義為急性原發(fā)致病因素，繼發(fā)受損器官可在遠隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于MODS，致病因素與發(fā)生MODS必須間隔的時間>24 h，常呈序貫性器官受累，機體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性的，一旦發(fā)病機制被阻斷，及時救治器官功能可望恢復。其次要了解引起MODS的原因及誘因，如感染、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、大手術、組織壞死、再灌注損傷 、營養(yǎng)不良、過量輸液、大量輸血、缺血、缺氧、腸道細菌移位。最后要掌握MODS的主要治療措施：控制感染、改善心功能和血液循環(huán)、加強呼吸支持、防治腎功能、胃腸功能、肝功能衰竭，并防治DIC的發(fā)生，同時給予營養(yǎng)支持治療。在治療過程中，需要用以判斷患者的療效及預后監(jiān)測的指標及指導患者補液、血管循環(huán)藥物的應用及調整升級治療指標如下：近年來應用的早期目標指導性治療（early goal directed therapy，EGDT），即CVP 8～12 mmHg、ScvO2 ≥70%、MAP≥65 mmHg及尿量≥0.5 ml/（kg·h）[13]指導患者補液及血管循環(huán)藥物等治療。據報道，根據EGDT指導治療可降低死亡率[14]。在臨床上，使用EGDT指導重癥患者的治療遠遠不能滿足需要。對于監(jiān)測早期復蘇指標是否達標，近年來重癥醫(yī)學科的醫(yī)生在上述指標基礎上，動態(tài)監(jiān)測LAC及LCR來指導患者治療，判斷病情嚴重程度、觀察療效及預后具有重要的臨床意義，而且該指標的監(jiān)測安全、有效、方便及價廉，因此該指標越來越受臨床醫(yī)生的重視[15]。

本研究通過動態(tài)監(jiān)測LAC及LCR的變化，來指導醫(yī)生對MODS患者調整升級治療。因每個患者是否需要調整升級治療及如何調整升級治療的方法不一樣，這主要由主管醫(yī)生根據患者CVP、ScvO2、MAP、尿量及LAC等作出臨床治療決策，并進行個體化治療，包括調整補液、使用循環(huán)血管藥物及升級治療。其中CVP、ScvO2、MAP、尿量任何一項指標的改變，均需調整治療，如上述指標穩(wěn)定，同時LAC水平逐漸下降至<4 mmol/L，可繼續(xù)目前治療并逐漸減少治療措施；若仍>4 mmol/L，需要計算LCR，LCR>30%，繼續(xù)目前治療，如LCR<30%，需要調整升級治療，并每兩小時計算LCR，直至LCR>30%。本研究結果示，經治療后，兩組患者的感染指標、疾病嚴重程度評價指標均有所改善，但實驗組的感染指標（WBC、PCT）較對照組明顯好轉，重癥患者疾病嚴重程度指標（APACHEⅡ評分、MODS評分）較對照組明顯下降，提示實驗組患者的病情較對照組明顯改善。此外，表3提示實驗組的死亡率與對照組無明顯差異，考慮兩組患者死亡率較低，不能簡單進行比較，需要進一步研究。但該組的使用機械通氣時間、住重癥醫(yī)學科時間明顯短于對照組，提示實驗組的預后指標明顯好于對照組。

綜上所述，在治療重癥疾病并發(fā)MODS患者過程中，根據EGDT來指導重癥疾病并發(fā)MODS患者治療固然重要，但結合動態(tài)監(jiān)測LAC及計算LCR來指導重癥疾病并發(fā)MODS患者治療亦具有重要的臨床意義，該指標穩(wěn)定、可靠，可縮短使用機械通氣時間、住ICU時間。

[參考文獻]

[1]Kruse O，Grunnet N，Barfod C.Blood lactate as a predictor for in-hospital mortality in patients admitted acutely to hospital：a systematic review[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2011，19：74.

[2]Kang YR，Um SW，Koh WJ，et al.Initial lactate level and mortality in septic shock patients with hepatic dysfunction[J].Anaesth Intensive Care，2011，39（5）：862-867.

[3]Nichol AD，Egi M，Pettila V，et al.Relative hyperlactatemia and hospital mortality in critically ill patients：a retrospective multicentre study[J].Crit Care，2010，14（1）：R25.

[4]Martin J，Blobner M，Busch R，et al.Point-of-care testing on admission to the intensive care unit：lactate and glucose independently predict mortality[J].Clin Chem Lab Med，2013， 51（2）：405-412.

[5]Kalyanaraman M，DeCampli WM，Campbell AI，et al.Serial blood lactate levels as a predictor of mortality in children after cardiopulmonary bypass surgery[J].Pediatr Crit Care Med，2008，9（3）：285-288.

[6]Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J].Intensive Care Med，2013， 39（2）：165-228.

[7]茹晃耀，勞志剛，戴良成，等.早期血乳酸清除率對AECOPD并呼吸衰竭患者預后評估的意義[J].中國醫(yī)藥科學，2013，3（9）：70-71.

[8]Jansen TC，van Bommel J，Schoonderbeek FJ，et al.Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients：a multicenter，open-label，randomized controlled trial[J].Am J Respir Crit Care Med，2010，182（6）：752-761.

[9]Nguyen HB，Rivers EP，Knoblich BP，et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med，2004，32（8）：1637-1642.

[10]李曦，嚴永俊，劉世盛，等.乳酸清除率評估重癥創(chuàng)傷患者預后的臨床研究[J].華西醫(yī)學，2011，26（8）：1139-1141.

[11]劉大為.實用重癥醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：3.

[12]于凱江，管向東，嚴靜.中國重癥醫(yī)學?？瀑Y質培訓教材[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：6.

[13]Dellinger P，Carlet J，Masyr H，et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med，2004，32（3）：858-873.

[14]Rivers EP，Nguyen HB，Amponsah，et al.Sepsis：a landscape from the emergency department to the intensive care unit[J].Crit Care Med，2003，31（3）：968-969.

[15]Gomez H，Kellum JA.Lactate in sepsis[J].JAMA，2015，313（2）：194-195.

（收稿日期：2016-11-08 本文編輯：方菊花）