林樂+魏永寶+李濤+陳梓甫+高祥勛

[摘要]目的 探討腎血管周上皮樣細胞腫瘤的臨床病理特點。方法 隨訪2013年6月～2015年9月我院收治的經(jīng)病理確診的10例腎血管周上皮樣細胞腫瘤患者，回顧性分析其臨床病理特點并總結(jié)治療方案。結(jié)果 10例腎血管周上皮樣細胞腫瘤患者中，男女比為1∶9；平均年齡為（50.9±19.5）歲，中位年齡為40.5歲。10例患者均經(jīng)手術(shù)治療；平均隨訪時間（18.6±8.2）個月，中位隨訪時間19.5個月；無瘤生存7例，2例帶瘤生存，1例死亡；腫瘤最大徑為（5.3±2.8）cm，中位直徑5.1 cm；合并出血或壞死5例。9例為單純的腎血管周上皮樣細胞腫瘤，1例合并腎盂尿路上皮癌。所有病例的HMB45和（或）Melan-A表達均呈陽性，Ki67平均（7.0±6.1）%，中位陽性率為5.0%。結(jié)論 腎血管周上皮樣細胞腫瘤臨床不易診斷，主要依靠病理確診，治療方式傾向于手術(shù)切除為主，預(yù)后大多較好。對于不能切除或保守治療的患者，應(yīng)密切復(fù)查隨訪。

[關(guān)鍵詞]血管周上皮樣細胞腫瘤；腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤；腎腫瘤；腫瘤治療；臨床病理特點

[中圖分類號] R699.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0004-06

血管周上皮樣細胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）于1996年由Zamboni等[1]首次報道及命名，是一種較為罕見的間葉源性腫瘤，在組織學(xué)和免疫組織化學(xué)上均有其獨特表現(xiàn)，2002年WHO將其定義為組織學(xué)和免疫學(xué)上由特殊的血管周上皮細胞構(gòu)成的間葉性腫瘤[2]。PEComa的診斷主要依據(jù)病理特點，WHO認為PEComa應(yīng)當(dāng)具備以下病理特征：腫瘤細胞在排列上，大多數(shù)圍繞在薄壁血管周圍，沿血管腔呈放射狀排列；腫瘤細胞在形態(tài)上，大多呈上皮樣細胞特性，例如胞質(zhì)透明、淡嗜酸性、核類圓形，偶見小核仁；免疫組織化學(xué)特點以HMB45陽性為特征性表現(xiàn)，同時可有Melan-A等陽性表達。PEComa可分為良性、惡性、惡性潛能等三類?？偨Y(jié)國內(nèi)外報道發(fā)現(xiàn)，PEComa以良性居多，惡性PEComa十分少見。目前對PEComa的流行病學(xué)特征尚缺乏大規(guī)模、大樣本的流行病學(xué)研究資料，一般認為其具有以下特征：如腫瘤直徑>5 cm，呈浸潤性生長，核分化及異型性明顯，核分裂象>1/50 HPF，伴有壞死或脈管侵犯。PEComa可發(fā)生于人體多個組織器官，如子宮、肺、肝、腎臟、膀胱、前列腺、胃腸道、胰腺、心臟及乳腺等[3-5]。既往報道PEComa在泌尿系統(tǒng)（如腎臟等部位）的例數(shù)均較少，一般多為個案報道及3～5例的病例分析。本研究對我院診治并經(jīng)病理確診的10例腎PEComa進行總結(jié)，對其作回顧性分析，旨在提高臨床醫(yī)師對其臨床病理特征的認識。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年6月～2015年9月我院收治的10例腎PEComas的臨床病理特點，均經(jīng)我院病理科最終確診，符合2004年WHO對PEComa的診斷分類。所有病例均進行不定期隨訪，最后一次隨訪為2015年12月。所有病例均為首發(fā)病例，并至隨訪結(jié)束時僅在我院進行一次手術(shù)治療，無復(fù)發(fā)再次手術(shù)者。

1.2方法

記錄臨床病例資料信息，包括性別、年齡、癥狀及持續(xù)時間、腎B超或CT特點、腫瘤位置、腫瘤最大徑（按照CT報告記錄）、手術(shù)治療方式及手術(shù)切除情況（根治或姑息）、術(shù)后隨訪時間、腫瘤預(yù)后（依據(jù)術(shù)中情況，術(shù)后復(fù)查B超或CT情況確定是否無瘤生存或帶瘤生存）。完整記錄病理資料，包括病理結(jié)論、標(biāo)本大體觀、腫瘤細胞異性型、細胞生長情況、核分裂象、是否合并出血或壞死。另外，記錄每例的免疫組織化學(xué)結(jié)果，包括HMB45、Melan-A、S100、CK（pan）、Desmin、h-caldesmon、CD34、CD10、Ki67及Actin（SM）等。

2結(jié)果

2.1一般資料特點分析

10例腎PEComa中，其中1例為因肉眼血尿行腎盂癌根治后病理發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)腎PEComa。男女比例差異較大，男∶女為1∶9。年齡為29～81歲，中位年齡40.5歲。6例（60%）患者因主訴腰痛、腰脹等不適就診，其中3例（30%）因腫瘤破裂出血急診就診，3例（30%）為體檢發(fā)現(xiàn)，1例為病理偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤位于左腎及右腎的比例相當(dāng)，無明顯左右趨勢，左腎及右腎各為6例（60%）和4例（40%）。腫瘤最大徑為0.4～9.0 cm，中位直徑為5.1 cm。影像學(xué)表現(xiàn)不典型，與其他良惡性腫瘤往往難以鑒別，主要通過CT進行診斷。CT平掃以混雜密度為主，不均勻強化，特異性差（表1、表2、圖1、圖2）。手術(shù)方式以PN為主，占8例（80%）；RN 2例（20%），其中1例因腎盂癌行腎全切；RL和開放手術(shù)分別為4例（40%）和4例（40%），其中3例（30%）因術(shù)前考慮腫瘤破裂出血行急診開放手術(shù)切除，1例（10%）因腫瘤位置隱蔽，直接行開放手術(shù)。從術(shù)中及術(shù)后病理結(jié)果看，考慮手術(shù)完全切除占據(jù)大多數(shù)，即考慮達根治水平，占8例（80%），另外2例（20%）根據(jù)腫瘤外向性破裂及術(shù)后復(fù)查CT或B超考慮腫瘤殘留，定位姑息切除。術(shù)后隨訪時間為9～30個月，平均（18.6±8.2）個月，中位隨訪時間19.5個月。腫瘤預(yù)后中無瘤生存占7例（70%），2例（20%）帶瘤生存，1例（10%）由于合并腎盂癌，術(shù)后9個月考慮因腎盂癌肝肺轉(zhuǎn)移死亡（表1、表2）。本研究病例在隨訪期內(nèi)，均未見轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病例。

2.2病理特點分析

9例（90%）為單純腎PEComa，1例（10%）合并同側(cè)的腎盂尿路上皮癌。在免疫組織化學(xué)方面，所有病例（100%）均表現(xiàn)出HMB45和（或）Melan-A陽性；除1例h-caldesmon未做外，均為陽性（90%）；S100陽性率不高，除2例未做外，4例（40%）陽性，4例（40%）陰性；Ki67除1例未做外，陽性率為1%～20%，平均（7.0±6.1）%，中位陽性率為5.0%。免疫組織化學(xué)分析結(jié)果詳見表3，典型病例病理結(jié)果詳見圖3。切除標(biāo)本大體觀顯示，大多數(shù)無包膜，2例見不完整包膜。腫瘤切面為灰白色（7例，70%），少數(shù)含不典型脂肪組織，呈灰褐色，極少數(shù)合并囊性變。質(zhì)地以軟為主（7例，70%），少數(shù)質(zhì)中。6例（60%）腫瘤細胞呈輕度異性型，局部生長活躍，核分裂象存在，但少見；1例（10%）細胞中度異性型，細胞生長活躍。除1例未知是否合并出血或壞死外，其余9例中有5例（50%）術(shù)前或術(shù)后病理明確存在出血或壞死。術(shù)后病理大體及鏡下的具體情況詳見表4。

3討論

典型的腎血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）病理表現(xiàn)為標(biāo)本組織由不同比例的脂肪組織、梭形平滑肌細胞和畸形血管成分組成。腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（epithelioid angiomyolipoma，EAML）是AML的一種少見亞型[6-7]，來源于血管周上皮樣細胞的間葉性腫瘤，目前WHO已將其歸類到PEComa[2]。腎PEComa的主要成分是上皮樣細胞，含不典型脂肪等組織，細胞異型性明顯并生長活躍，細胞形態(tài)呈圓形或多角形，核大并有核仁，可見核分裂象[2-3，8]。免疫組化染色對PEComa的診斷具有重要作用，表達肌源性和黑色素細胞標(biāo)志物，如HMB45、Melan-A/Mart-1、Mitf及Actin等呈陽性表達，少部分表達Desmin，而上皮細胞標(biāo)記EMA、CK陰性，從而確診[8-10]。本研究報道的10例均符合這些病理特點，無論細胞形態(tài)、核異性型和免疫組化結(jié)果均提示診斷為腎PEComa。

AML是最常見的PEComa，發(fā)病率為0.13%，女性明顯多于男性[7，11]，本報道中男女性別比高達1∶9，在臨床病例相對不足，報道例數(shù)少的情況下，該性別比具有一定參考價值。本病以青壯年發(fā)病為主[7，12]，中位發(fā)病年齡40.5歲；臨床表現(xiàn)無特異性，將近70%出現(xiàn)腎區(qū)疼痛、酸脹、腹部包塊等[12]；腫瘤破裂出血較為常見[12-13]，甚至失血性休克。本研究有3例（30%）出現(xiàn)臨床出血，病理出血或壞死達50%；也可無任何癥狀，體檢時通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)；腫瘤一般較大，本報道的10例中，有7例（70%）最大徑>4 cm，平均5.3 cm，但遠小于國外文獻報道中的平均最大徑（8.7～11 cm）[7，12]，可能與人種等有關(guān)。

本病的影像學(xué)表現(xiàn)不典型，與其他良惡性腫瘤鑒別較為困難[13-14]。CT平掃以混雜密度為主，不均勻強化，與腎細胞癌及嗜酸細胞腺瘤很難鑒別。本研究中，B超多顯示呈高回聲，CT下呈混雜密度較為多見，與國外報道相吻合[13-15]。較為典型的影像學(xué)表現(xiàn)為合并內(nèi)出血或壞死的巨大腫塊，最大徑常比普通的AML要大[14-15]。CT或MRI在一些病例中能夠偶見脂肪成分，大多數(shù)病例CT值高達45 HU或T2呈低信號[14-15]。個別病例呈不均一強化的實性或多房囊性改變[15]。

腎PEComa在治療上包括動態(tài)監(jiān)測、動脈栓塞、手術(shù)切除以及mTOR抑制劑治療[14]。動態(tài)監(jiān)測依據(jù)于腫瘤無癥狀并生長緩慢，約每年增長5%或0.19 cm[16]。對于無法與其他良惡性腫瘤鑒別的患者，較小腫塊可以行穿刺活檢后動態(tài)監(jiān)測[14]。文獻建議對于<4 cm的無癥狀腎PEComa，可行每年1次的超聲或CT定期檢測[14]。筆者的經(jīng)驗是對于年紀偏大、一般情況不好或積極治療意愿不強的患者，可實行動態(tài)監(jiān)測或穿刺活檢明確診斷后再監(jiān)測，動脈栓塞也是較好的選擇。對于預(yù)期壽命長、腫瘤>4 cm、心肺等功能狀態(tài)良好、治療意愿強烈者，尤其對于無法與其他惡性腫瘤（如腎癌等）鑒別者，仍以外科手術(shù)切除為主[17]。近年來有研究報道，磁共振成像導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下氬氦刀冷凍介入治療能很好地保留正常腎組織，完整破壞錯構(gòu)瘤組織，或許是一種簡捷有效的微創(chuàng)治療新方法[18]。目前，鑒于腹腔鏡下腎部分切除術(shù)安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率低，擇期患者仍首先考慮經(jīng)腹膜后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，而對于腫瘤破裂出血病例、位置隱蔽或巨大腫瘤患者，建議行開放腎部分切除術(shù)或全切術(shù)。在本研究中，80%采取腎部分切除，其中40%為擇期腹腔鏡下腎部分切除，而30%由于腫瘤出血急診行開放手術(shù)切除。國內(nèi)專家甚至認為無論PEComa為何種性質(zhì)，由于其潛在的惡性潛能，有遠處轉(zhuǎn)移可能，均推薦以手術(shù)切除為主，必要時輔以其他治療[19-20]。在藥物治療方面，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，mTOR通路在PEComa的發(fā)生及發(fā)展中起重要作用[7，21]，PEComa并發(fā)結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis complex，TSC）的概率高于散發(fā)性AML，TSC的基因突變可導(dǎo)致mTOR信號通路的活化。目前的研究認為，mTOR基因活化在TSC相關(guān)或非相關(guān)的的PEComa發(fā)生、發(fā)展中均有重要作用，提示mTOR抑制劑可能對該類患者的治療有效[10，22-23]，如西羅莫司等[14]。有文獻報道，mTOR抑制劑對轉(zhuǎn)移性的PEComa治療效果也明顯[24]。另外，國內(nèi)報道認為，舒尼替尼的靶向治療對轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的EAML有效，但由于其臨床資料病例數(shù)不多，尚需要大樣本量的隨機對照研究來進一步驗證，其是否能用于治療PEComa尚無定論。文獻報道顯示，將近50%的患者在治療后的長期隨訪中出現(xiàn)疾病的進展，包括復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡[12]。近17%的患者發(fā)生復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時間為21～32個月；超過40%發(fā)生轉(zhuǎn)移，發(fā)生轉(zhuǎn)移時間為16～30個月；腫瘤特異性死亡率達28%～33%[12]。在本研究中，7例（70%）無瘤生存，2例（20%）帶瘤生存，1例由于腎盂癌肺肝轉(zhuǎn)移死亡，腫瘤特異性死亡率為0，較上述文獻報道的疾病進展發(fā)生率均較低，可能與隨訪時間較短（平均18.6個月）以及樣本量較?。?0例）造成數(shù)據(jù)偏差較大等有關(guān)，后續(xù)需要進一步深入研究。

綜上所述，腎PEComa臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均不典型，主要依靠病理診斷。治療方式傾向于手術(shù)切除為主，預(yù)后大多較好。對于不能切除或保守治療的患者，建議密切復(fù)查隨訪。

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（收稿日期：2016-10-18 本文編輯：祁海文）